路寧生

腹腔鏡膽總管探查治療膽總管結(jié)石的方法

路寧生

目的研究探討腹腔鏡膽總管探查治療膽總管結(jié)石的方法及經(jīng)驗(yàn)。方法選取本院2014年11月—2016年11月收治的膽總管結(jié)石患者82例，劃分為觀察組41例，均行腹腔鏡下輔助開展膽總管探查取石術(shù)治療。余下的41例作為對照組，行常規(guī)開放手術(shù)取石治療。對兩種治療方案下患者手術(shù)時間、住院時間等指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果均成功取石治療，手術(shù)耗時41～88 min，平均耗時（51．39±5．67）min，其中32例患者通過膽囊切除膽總管切開取石T管引流術(shù)治療，余下9例患者則實(shí)施膽囊切除膽總管切開取石膽總管一期縫合處理，住院時間（10．35±2．16）d，術(shù)后首次下床活動時間為（1．35±0．47）d，各項(xiàng)指標(biāo)與對照組相比，觀察組均優(yōu)于對照組，P＜0．05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組病癥復(fù)發(fā)率為9．76%，而對照組為24．39%，P＜0．05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論膽總管結(jié)石采取腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療效果確切，手術(shù)風(fēng)險低，創(chuàng)傷少、恢復(fù)快。

腹腔鏡；膽總管結(jié)石；治療

目前，臨床手術(shù)治療膽總管結(jié)石多選擇膽囊切除與膽總管切開取石并行T管引流處理，這類手術(shù)方式作為傳統(tǒng)侵入性操作，雖有效避免患者術(shù)后膽道滲漏風(fēng)險，但可造成巨大的手術(shù)創(chuàng)傷，也引起患者圍手術(shù)期高并發(fā)癥，不利于后期恢復(fù)[1-2]。近幾年國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域腔鏡技術(shù)發(fā)展，無論是腹腔鏡技術(shù)或是膽道內(nèi)鏡技術(shù)均得到明顯提升，因此其腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)也逐步成為當(dāng)前膽總管結(jié)石常用術(shù)式之一[3-4]。為進(jìn)一步探析腹腔鏡下輔助開展膽總管探查取石術(shù)治療效果，總結(jié)實(shí)踐臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，本文回顧性分析我院行腹腔鏡下手術(shù)治療膽總管結(jié)石患者41例，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取本院2014年11月—2016年11月收治的膽總管結(jié)石患者82例，男性50例，女性32例；年齡27～71歲，平均年齡（51.34±5.08）歲；全部患者均在術(shù)前結(jié)合癥狀、體征變化，B超、MRCP等檢查，符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，膽總管直徑達(dá)到1.0 cm以上。合并癥情況：10例伴有高血壓，35例伴有糖尿病，10例伴有慢性支氣管炎，27例黃疸；膽總管結(jié)石病灶位置：40例處于膽總管上段，42例位于膽總管中下段；單發(fā)結(jié)石44例，多發(fā)性結(jié)石38例。按照患者手術(shù)方式差異性分組，觀察組41例，均行腹腔鏡下輔助開展膽總管探查取石術(shù)治療。余下41例作為對照組，行常規(guī)開放手術(shù)取石治療。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：本次研究入選病例均明確診斷符合《膽總管結(jié)石治療指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；無嚴(yán)重的心、肺功能障礙者；無既往腹部手術(shù)史患者；病例資料齊全，具備良好腹腔鏡手術(shù)指征。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：已排除合并嚴(yán)重性膽管炎；伴有肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石；心肝腎功能不全者；伴有凝血功能疾病者；對腹腔鏡膽總管探查取石手術(shù)存在禁忌證者；膽總管病變組織發(fā)生嚴(yán)重粘連，引起生理結(jié)構(gòu)異常不可辨認(rèn)者。

1.2 手術(shù)方法

觀察組所有患者行全身麻醉，常規(guī)氣管插管，選擇腹腔鏡3孔法建立氣腹，探查膽囊、膽總管生理解剖位置，將膽總管前壁漿膜進(jìn)行充分游離，暴露肝、膽總管，選擇在膽囊管端口0.5 cm位置做2.5 cm縱向切口，置入Trocar吸引器，經(jīng)由劍突位置利用14號導(dǎo)尿管進(jìn)行微小結(jié)石清除；余下直徑較大結(jié)石可采取5 mm轉(zhuǎn)換器輔助Trocar取石。在通過膽道鏡檢測明確結(jié)石是否完全清除，隨后將膽總管切口放置T型引流管，注意應(yīng)用可吸收3-0號線對膽管壁切口進(jìn)行間斷性縫合，腔鏡下切除膽囊，隨之經(jīng)右腋前線肋緣下戳孔將T管引出體外，再行T管注水檢測膽總管切口縫合是否嚴(yán)密，有無滲漏現(xiàn)象。最后退出Trocar，著重固定T管后縫合創(chuàng)口。必要時可放置肝下腹腔引流管，由右腋中線肋緣下另行戳孔引出體外，若患者膽總管直徑達(dá)到1.2 cm之上或?qū)儆诙喟l(fā)性結(jié)石，需在膽總管下端無狹窄且經(jīng)膽道鏡探查確定結(jié)石取盡者，予膽總管一期縫合。對照組患者行硬膜外持續(xù)麻醉，平臥位，選擇右上腹部的肋骨下的斜切口，行開腹操作，完成取石治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者手術(shù)耗時、術(shù)中出血量；觀察患者術(shù)后首次下床時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥狀況；追蹤隨訪3個月，觀察患者病癥復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（±s）表示，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均成功完成手術(shù)治療，觀察組手術(shù)耗時41～88 min，平均耗時（51.39±5.67）min，術(shù)中出血量31～65 ml，平均術(shù)中出血量（40.13±9.85）ml；對照組手術(shù)耗時91～188 min，平均耗時（135±12.33）min，術(shù)中出血量100～165 ml，平均術(shù)中出血量（132.47±13.57）ml，兩項(xiàng)指標(biāo)，觀察組均優(yōu)于對照組，t=12.574 4，t=18.524 3，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組住院時間為7～14 d，平均住院時間（10.35±2.16）d，術(shù)后首次下床活動時間為（1.35±0.47）d。對照組住院時間為8～19 d，平均住院時間（15.38±2.77）d，術(shù)后首次下床活動時間為（3.01±0.58）d，對比可知兩項(xiàng)指標(biāo)，觀察組同樣優(yōu)于對照組，t=9.715 8，t=16.874 2，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組中1例患者術(shù)后復(fù)發(fā)膽管炎；3例患者復(fù)發(fā)膽道結(jié)石，復(fù)發(fā)率為9.76%。對照組5例患者術(shù)后復(fù)發(fā)膽管炎；5例患者復(fù)發(fā)膽道結(jié)石，復(fù)發(fā)率為24.39%，χ2=16.741 6，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肝膽管結(jié)石作為目前臨床中較為常見且高風(fēng)險膽道系統(tǒng)疾病，其病理機(jī)制復(fù)雜；不過多項(xiàng)研究認(rèn)為該疾病基礎(chǔ)致病因可受到膽汁成分發(fā)生理化性質(zhì)病變，引起淤積阻塞，進(jìn)而造成膽固醇產(chǎn)生飽和固化現(xiàn)象，雖時間積聚而結(jié)晶轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)石。目前臨床中對膽石癥的分類多依據(jù)結(jié)石病灶位置進(jìn)行歸納為肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石，其中膽總管結(jié)石則是常見的肝外膽結(jié)石疾病，并按照結(jié)石病變源頭劃分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。

目前腹腔鏡膽總管探查取石作為臨床中較為常用的膽總管結(jié)石治療術(shù)式之一，其不僅可達(dá)到常規(guī)開腹式手術(shù)應(yīng)有的治療效果，同時也有效減少手術(shù)創(chuàng)傷程度，減輕患者痛苦，達(dá)到微創(chuàng)治療目的[3]。尤其在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備革新發(fā)展的環(huán)境下，其腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)終將成為膽總管結(jié)石首選治療方案，為此本文探討總結(jié)幾點(diǎn)術(shù)中常用的取石方法：（1）導(dǎo)尿管沖洗法，即通過將膽總管病灶范圍之內(nèi)結(jié)石利用導(dǎo)尿管進(jìn)行加壓方式?jīng)_洗清除，多適用于結(jié)石直徑較?。?.0 cm以下）；（2）取石網(wǎng)籃取石法，即利用外徑達(dá)到4.9 mm的膽道鏡從劍突下帶5.0 mm轉(zhuǎn)換器的Trocar進(jìn)入膽總管用取石網(wǎng)籃取石[7-9]，適用于結(jié)石直徑相對較大（1.0～1.5 cm）；（3）開腹器械直接取石法，行經(jīng)開腹式方式依靠常規(guī)取石鉗直接將膽總管內(nèi)結(jié)石進(jìn)行鉗取，適用于結(jié)石異常巨大（1.5 cm以上）或取石難度較大者。另外還有輸尿管鏡鈥激光碎石以及腹腔鏡取石鉗穿刺膽總管取石方式；不過本次研究多選擇導(dǎo)尿管沖洗法、取石網(wǎng)籃取石法與開腹器械直接取石法，均可達(dá)到高效良好取石效果。

并發(fā)癥的防治：（1）T管脫出處理，通常T管脫出可根據(jù)T管位置形成短壁型T管脫出與完全型T管脫出兩種現(xiàn)象，有學(xué)者分析認(rèn)為發(fā)生T管脫出主因在放置T管時，位置表淺引起，另外在完成手術(shù)進(jìn)行常規(guī)氣腹恢復(fù)過程中易形成T管外遷移現(xiàn)象造成松脫[10-12]，對此在實(shí)際操作處理中需加強(qiáng)T管固定的處置，將T管壁放置深度超過1.5 cm，確保術(shù)后腹腔放氣操作避免位移現(xiàn)象發(fā)生[13-15]。（2）膽漏處理，在本次研究中發(fā)現(xiàn)，2例患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏癥狀，對此本院采取4～5 d生長抑素用藥，待患者引流管內(nèi)未見膽汁溢出后48 h內(nèi)進(jìn)行引流管拔除處理。

綜上所述，膽總管結(jié)石采取腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療效果確切，手術(shù)風(fēng)險低，耗時短、創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，利于后期恢復(fù)。

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The Method of laparoscopic Common Bile Duct in the Exploration and Treatment of Choledocholithiasis

LU Ningsheng
Department of General Surgery, Ningjin People's Hospital, Dezhou Shandong 253400, China

ObjectiveInvestigate the method and the experience of laparoscopic common bile duct in the exploration and treatment of choledocholithiasis.MethodsGrouped 82 cases of patients with choledocholithiasis in our hospital from November 2014 to November 2016 into the observation group and the control group. 41 cases of patients were treated with laparoscopic common bile duct in the observation group. 41 cases of patients were treated with conventional open surgery in the control group. Compared the indexes of operation time and hospitalization time of the patients in two groups.ResultsAll the patients were successful treated by stone extraction. The operation time was 41 to 88 min, the average time was (51.39±5.67)min. 32 cases of patients were treated with stone extraction with T-tube drainage by cholecystectomy and the incision of common bile duct. 9 cases of patients were treated with primary suture of common bile duct by cholecystectomy and the incision of common bile duct. The hospitalization time was (10.35±2.16)d, the fi rst ambulation time after the operation was (1.35±0.47)d. Compared with the control group, the observation group was better than the control group, P＜0.05, the difference was statistically signi fi cant. The recurrence rate of the observation group was 9.76%, while that of the control group was 24.39%, and the difference was statistically significant, P＜0.05.ConclusionThe treatment effect of laparoscopic common bile duct in the treatment of choledocholithiasis is positive, which have the feature of low surgery risk, less trauma and fast recovery.

laparoscopic; choledocholithiasis; treatment

R364．2+5

A

1674-9308（2017）08-0091-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．049

山東省德州市寧津縣人民醫(yī)院普外科，山東 德州 253400