徐鵬程 黃虎 管恒星 李明 劉圣

下肢動(dòng)脈閉塞血管成形術(shù)介入治療臨床療效觀察

徐鵬程 黃虎 管恒星 李明 劉圣

目的觀察介入血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效。方法采用介入血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者6例（6條患肢）。結(jié)果其中的4例患者的癥狀得到明顯緩解，2例介入術(shù)后的患者行再截肢手術(shù)，降低了截肢平面，介入術(shù)后6周6例患者5支病變血管保持通暢，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的再通率分別為60%和50%，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論介入治療血管成形術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效滿意。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；介入療法；臨床療效

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是臨床上多見的，近年來發(fā)病率逐漸增高，可成階段狀分布的下肢缺血的慢性病和多發(fā)病。發(fā)病率逐年增高是因?yàn)殡S著生活水平的提高，我國(guó)步入老齡化社會(huì)和診療水平的提高。常規(guī)的臨床藥物并不能解決下肢缺血的癥狀，并且隨著血管病變的蔓延，患者住院后并不能進(jìn)行外科搭橋手術(shù)。不過，介入治療可以很好地解決這一難題。2016年1—12月，采用介入療法治療了下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥6例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2016年1—12月收治下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者6例，其中男患者5例，女患者1例，年齡72～82歲，平均年齡為（58.2±2.5）歲，臨床癥狀為間歇性跛行，患肢靜息痛，皮溫下降，足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈消失。經(jīng)過CTA確診后，其中2例為髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈狹窄，2例為膝上動(dòng)脈的狹窄或閉塞，2例股淺動(dòng)脈狹窄或閉塞合并腘動(dòng)脈病變。4例合并高血壓病，2例糖尿病，其中2例冠心病，4例血脂黏稠。術(shù)前踝/肱指數(shù)（ABI）為（0.41±0.13）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療方案為通過術(shù)前進(jìn)行下肢血管彩超或CTA初步明確下肢血管狹窄或閉塞位置及程度，然后根據(jù)所顯示的結(jié)果進(jìn)行合適的選擇，進(jìn)一步確定適當(dāng)?shù)慕槿胪緩?。介入術(shù)前先對(duì)血管進(jìn)行擴(kuò)展處理，給予以肝素，以保證抗凝和擴(kuò)張血管。采用順行同側(cè)股動(dòng)脈穿刺的有2例股淺動(dòng)脈閉塞者。采用逆行健側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路的有2例髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈起始部閉塞。2例膝上動(dòng)脈病變的患者采用直徑2～6 mm的球囊導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管配合0.035 cm親水涂層超滑導(dǎo)絲開通。2例股淺動(dòng)脈閉塞者在局部麻醉下使用改善的穿刺技術(shù)Seldinger，成功后引入導(dǎo)管鞘，把肝素通過導(dǎo)管鞘注入，使肝素全身化，把導(dǎo)管放在患側(cè)股淺動(dòng)脈采用步徑法行患側(cè)動(dòng)脈順行造影，確定狹窄或閉塞的長(zhǎng)度和部位及程度，并且要有足夠的壓力，以避免由于造影劑劑量不足或注射壓力不夠產(chǎn)生遠(yuǎn)端顯影不良的現(xiàn)象。為了明確病變部位可以行造影術(shù)，明確病變部位以后送入5 F導(dǎo)管并且配合超滑導(dǎo)絲到達(dá)病變部位。在路徑圖的引導(dǎo)下，將導(dǎo)管頭端抵在閉塞段近端，應(yīng)用超滑導(dǎo)絲進(jìn)行試探性開通。如若導(dǎo)絲在內(nèi)膜下，應(yīng)當(dāng)在路徑圖的引導(dǎo)下，在其進(jìn)入流出道的時(shí)候轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管讓導(dǎo)絲進(jìn)入真腔。導(dǎo)絲和導(dǎo)管要配合進(jìn)入閉塞段，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段時(shí)跟進(jìn)導(dǎo)管。1例髂動(dòng)脈和1例股動(dòng)脈閉塞者采用逆行健康側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路。所有病變均先行PTA，之后殘存狹窄≥30%的血管以及PTA后有動(dòng)脈夾層的病變閉塞段≥4 cm的均行支架介入術(shù)，把支撐力強(qiáng)的和定位準(zhǔn)確的球囊擴(kuò)張式支架按放在髂動(dòng)脈開口處的病變部位，來完成介入治療。對(duì)2例膝上動(dòng)脈病變的患者采用單彎導(dǎo)管配合0.035 cm導(dǎo)絲操作困難時(shí)同側(cè)順行穿刺者采用微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲進(jìn)行血管成形術(shù)，往往可以提高開通的成功率并且減少手術(shù)時(shí)間。開通成功后選用不同的直徑（2～6 mm）的球囊用壓力泵進(jìn)行病變擴(kuò)張后造影如發(fā)現(xiàn)血管狹窄程度62%以上或有夾層形成影響血流者可使用血管支架植入。支架選擇用直徑大于正常管徑的20%支架長(zhǎng)度超過病變長(zhǎng)度的40%～60%，如果支架植入后仍有狹窄＞20%或支架擴(kuò)張不滿意，則可進(jìn)行支架內(nèi)球囊擴(kuò)張。

1.2.2 抗凝藥物 在術(shù)前術(shù)中術(shù)后都要使用抗凝藥物。手術(shù)前3 d口服氯吡格雷300 mg，之后75 mg，1天1次，阿司匹林100 mg，1天1次。手術(shù)進(jìn)行中一旦導(dǎo)絲通過閉塞段后立刻靜脈推注肝素80 U/kg，之后每小時(shí)使用18 U/kg。出院帶藥氯吡格雷至少服用半年，1天1次，75 mg，阿司匹林長(zhǎng)期服用，1天1次，100 mg。1.3 隨訪

手術(shù)過后3個(gè)月復(fù)查血管彩超或CTA用來觀察支架和血管腔內(nèi)血流的通暢情況，用于判斷治療后的通暢率。手術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)局部血管再次狹窄的患肢有兩條，再次行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療，效果非常顯著。其次觀察到1例患肢足靴部潰瘍經(jīng)反復(fù)清潔換藥得以愈合，1例手術(shù)效果不佳后再行截肢手術(shù)，其他4例都得到較好的臨床治愈。

2 結(jié)果

2.1 全部患者術(shù)后情況

6例病變中的5例處理后都成功治愈，80%的成功率。2例股淺動(dòng)脈手術(shù)都成功治療，有100%的成功率，其中2例髂動(dòng)脈病變中1處治療成功，有50%的成功率，2例膝上動(dòng)脈手術(shù)全都治療成功，血管開通后，搏動(dòng)消失的足背動(dòng)脈復(fù)博，患肢皮溫在30 min內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，100%的成功率。未成功者只有1例是單側(cè)髂動(dòng)脈病變半長(zhǎng)度＞8 cm股淺動(dòng)脈閉塞，行內(nèi)膜下成形術(shù)失敗，只進(jìn)行髂動(dòng)脈的治療。

2.2 5例成功患者的術(shù)后并發(fā)癥及治療狀況

成功手術(shù)的5例病例中的5條病變血管出現(xiàn)不同程度的疼痛緩解和皮溫增高在術(shù)后3 d。當(dāng)中4例患者的情況改善顯著，開通未成功的1例手術(shù)馬上轉(zhuǎn)至骨科行截肢術(shù)。在術(shù)后6周5條病變血管保持通暢，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的再通率為60%和50%。術(shù)后一周ABI為（0.85±0.17）。

3 討論

隨著生活水平的提高，我國(guó)步入老齡化社會(huì)，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率逐年提高，國(guó)內(nèi)有報(bào)道35歲以上的發(fā)病率大約為2.1%～6%，75歲以上的發(fā)病率為20%，下肢動(dòng)脈硬化閉塞也是導(dǎo)致下肢慢性缺血壞死的主要原因[1]。閉塞多發(fā)生于腹主動(dòng)脈的下端、髂動(dòng)脈，股腘動(dòng)脈。間歇性的跛行是下肢動(dòng)脈缺血的主要標(biāo)志之一。事實(shí)上，下肢動(dòng)脈硬化閉塞可能會(huì)出現(xiàn)靜息痛，組織缺血壞死甚至出現(xiàn)潰瘍或壞疽。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展和外科治療的水平提高特別是血管腔內(nèi)球囊擴(kuò)張、支架植入的治療技術(shù)的進(jìn)步，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷和治療都取得了非常大的改善[2]。

下肢動(dòng)脈缺血是全身性動(dòng)脈硬化閉塞疾病的其中一個(gè)局部表現(xiàn)，病變范圍很大，約10%的沒有經(jīng)過血運(yùn)重建的患者有截肢的危險(xiǎn)，嚴(yán)重的還會(huì)影響患者的生命健康和生活質(zhì)量[3]。外科的傳統(tǒng)旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)治療下肢動(dòng)脈閉塞的病變創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，膝下動(dòng)脈的遠(yuǎn)期通暢率低。大部分老年人有糖尿病及心腦血管疾病，臨床癥狀為間歇性跛行、靜息痛甚至壞疽。臨床確診時(shí)下肢動(dòng)脈硬化閉塞時(shí)已經(jīng)耽誤了很多時(shí)間，失去了最佳的治愈時(shí)間，承受力不能夠承受風(fēng)險(xiǎn)很高的外科手術(shù)治療[4]。

下肢動(dòng)脈介入治療的入路多采用動(dòng)脈穿刺，穿刺路徑常為股動(dòng)脈也可以選擇橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈。在選擇順行還是逆行穿刺時(shí)，我們最好符合以下要求便于操作、可同時(shí)處理多處病變。順行穿刺的優(yōu)點(diǎn)在于縮短了操作過程，增加了導(dǎo)管導(dǎo)絲的扭控力，從而提高了手術(shù)的成功率[5]。

PTA通過放入球囊，加壓實(shí)現(xiàn)對(duì)粥樣斑塊的壓迫，使斑塊殼受到壓力破裂，目的是擴(kuò)張動(dòng)脈血管腔。在壓力的作用下拉伸動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞彈力于膠原纖維，從而擴(kuò)張大動(dòng)脈管腔，通過脈沖血流作用使管腔不再狹窄[6]。這些年來，為了避免下肢動(dòng)脈閉塞癥病變?cè)斐山?jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后出現(xiàn)彈性回縮。按照患者狀況增加血管內(nèi)球囊擴(kuò)張及支架植入的機(jī)會(huì)，能夠有效的避免管腔再度狹窄[7-9]。PTA手術(shù)能夠有效降低腦梗死，腦出血，截肢與冠心病等終點(diǎn)事件的發(fā)病率。血管腔內(nèi)的介入治療具有創(chuàng)傷小、傷口小、恢復(fù)快、住院周期短、可重復(fù)實(shí)施的優(yōu)勢(shì)，假如介入手術(shù)不成功還可以選擇再進(jìn)行傳統(tǒng)外科手術(shù)[10-11]。

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Clinical Observation of Interventional Therapy for Lower Extremity Arterial Occlusion Angioplasty

XU Pengcheng HUANG Hu GUAN Hengxing LI Ming LIU Sheng
Department of Interventional Radiology, The First People's Hospital of Suqian City, Suqian Jiangsu 223800, China

ObjectiveTo observe intervention angioplasty curative effect for the treatment of lower limb arteriosclerosis occlusion syndrome.Methods6 patients with lower limb arteriosclerosis occlusion angioplasty treatment (article 6 limb).Results4 patients the symptoms were relieved, 2 cases after PCI in patients with re amputation, reduce the amputation level, in 6 weeks after surgery in 6 patients with 5 lesions of vascular patency after 1 months and 3 months recanalization rate were 60% and 50%, no other serious complications.ConclusionInterventional therapy angioplasty ef fi cacy in the treatment of lower limb arteriosclerosis occlusion syndrome.

lower limb arteriosclerosis occlusion disorder; interventional therapy; clinical curative effect

R543

A

1674-9308（2017）08-0115-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．064

宿遷市第一人民醫(yī)院介入放射科，江蘇 宿遷 223800通信作者：劉圣