陳無擇紫菀湯臨床應(yīng)用心得※

樊毓運 孫百榮* 金 鑫 莊 晴 張文宇

（1臨沂市人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，山東臨沂276000；2濱州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，山東煙臺264000）

陳無擇紫菀湯臨床應(yīng)用心得※

樊毓運1孫百榮1*金 鑫1莊 晴1張文宇2

（1臨沂市人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，山東臨沂276000；2濱州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，山東煙臺264000）

紫菀湯作為三因方的代表方之一，為陳無擇所創(chuàng)制。本文認(rèn)為該方為六乙年弱金歲運時氣而設(shè)，為肺虛感熱傷寒的病因病機而立。紫菀湯體現(xiàn)了陳無擇“辨運論治”學(xué)術(shù)特色，填補了運氣理論與臨床應(yīng)用銜接的空白。臨證應(yīng)因機辨理，抓住肺虛感熱的核心病機，于多汗癥、腸激惹綜合征、哮喘和慢性支氣管炎等肺系及大腸系疾病療效確鑿。

陳無擇；三因方；辨運論治；紫菀湯；多汗；哮喘；咳嗽

陳無擇的《三因極一病證方論》和《三因司天方》中均有紫菀湯記載[1]。《五運時氣民病證治》中“遇六乙年，從革之紀(jì)，歲金不及，炎火盛行。民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下。為水所復(fù)，則反頭腦戶痛，延及囟頂，發(fā)熱口瘡，心痛。方藥組成：紫菀茸、白芷、人參、炙甘草、黃芪、地骨皮、杏仁（去皮尖）、桑白皮炙，各等分。每服四錢，水盞半，姜3片，棗1枚，煎7分，去滓，食前服之”。《三因司天方》中記載“六乙年紫菀湯，歲金不及，炎火乃行，民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下。復(fù)則頭腦戶痛，延及腦頂，發(fā)熱?？诏?，甚則心痛。主方紫菀湯：紫菀、白芍、人參、黃芪、杏仁、地骨皮、桑白皮、甘草各1錢，生姜3片，大棗2枚。”參考顧植山[2]的紫菀湯方，本文認(rèn)為方中之白芷當(dāng)為白芍。

本文認(rèn)為紫菀湯為乙歲時氣而設(shè)，體現(xiàn)了陳無擇“辨運論治”學(xué)術(shù)特色，填補了運氣理論與臨床應(yīng)用銜接的空白。陳無擇強調(diào)臨床上應(yīng)“因機辨理”，“順天以察運，因變以求氣”的靈活應(yīng)用。綜上可知，紫菀湯的適應(yīng)證為咳嗽喘滿，自汗衄血及便血等，主治病機為肺虛感熱?；馃醾麣?，寒水犯肺當(dāng)為該方主打病因。臨床上將該方治療肺系疾病療效確鑿，現(xiàn)總結(jié)臨床驗案3則，以饗同道。

1 多汗癥案

王某某，女，51歲，2015年11月9日（乙未年）初診：患者訴全身多汗5年，便秘與腹瀉交替發(fā)作3年?，F(xiàn)病史：患者訴5年前絕經(jīng)后開始出現(xiàn)多汗，乏力，神疲，輕微活動后即如雨下，汗衫濕透。3年前開始出現(xiàn)便秘與腹瀉交替發(fā)作。有時3～5天排便一次，排便困難，大便質(zhì)干，有時晨起后出現(xiàn)腹脹、腹瀉。刻診見：神清，精神疲倦，全身多汗，胸悶乏力，煩躁易怒，鼻塞惡寒，大便秘結(jié)，不暢，大便黏，排便后肛門有灼熱下墜感，夜尿2～4次，納一般，眠差。查：舌淡暗紅，苔白厚膩，脈沉滑。八正散加減：通草12 g，車前子20 g，滑石30 g，瞿麥、萹蓄各10 g，澤瀉20 g，炒白術(shù)30 g，茯苓10 g，大棗30 g。3付，水煎服，日1劑。

11月14日二診：服用上方后，小便白天頻數(shù)，夜間次數(shù)略減，余癥未解。查：面色萎白，舌淡暗紅，苔白黃厚膩，脈沉滑。改方為紫菀湯加減：紫菀30 g，白芍10 g，太子參30 g，五味子10 g，黃芪30 g，杏仁30 g，桑白皮10 g，茯苓30 g，地骨皮10 g，白術(shù)30 g，炙甘草10 g，辛夷15 g（包煎）。5付。

11月20日三診：服用上藥后，多汗明顯緩解，大便習(xí)慣自第4付藥時開始好轉(zhuǎn)，仍有胸悶乏力，睡眠差，夜尿2次。查：面色萎白，神疲，舌淡暗紅、苔白厚膩，脈沉細(xì)滑。守前方，加黃芪至90 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)50 g，麻黃5 g，桂枝6 g。繼服7付。

11月28日四診：精神可，胸悶已除，多汗多在勞累后發(fā)作，睡眠好轉(zhuǎn)，排大便每日2次，性狀正常，無便秘和晨起后腹瀉的情況。查：舌淡暗紅，苔白略膩，脈沉細(xì)。續(xù)八珍湯善后。隨訪患者進食后少許汗出，余證皆無。

按：初診考慮寒、濕、郁火、氣虛，雜而為病，初以八正散利濕驅(qū)邪。二診，癥狀緩解不顯，新起熱象。辨運查機：就診時間為乙未年，金運不及，從革之紀(jì)，肺氣虛弱，感受熱邪，病位于太陰肺脾和陽明燥金。腠理開合失常故多汗之主癥。陽明與太陰表里之關(guān)系。脾為中焦主帥，氣血生化之源泉，氣機樞轉(zhuǎn)不利，所致諸癥。辨運選方，惟紫菀湯切合病機與時機。

2 小兒哮喘案

劉某某，男，13歲，初診：2015年10月27日（乙未年）。主訴：咳嗽憋喘半月余?，F(xiàn)病史：半月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、鼻塞、流清涕，當(dāng)時伴有發(fā)熱，胸悶等不適，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予靜滴抗生素等藥物后，發(fā)熱退，但遺留咳嗽，胸悶，憋喘，周身乏力等癥。其父言該患者從六七歲時易患“感冒”，其祖父常帶其至社區(qū)門診輸液治療，曾到市立醫(yī)院就診，診斷為支氣管哮喘，給予止痙平喘等治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作?？淘\見：整日咳嗽，以每日早上1～5時為甚，咳黃痰，量時多時少，質(zhì)粘，惡風(fēng)寒，無汗出口干，胃納呆，眠可，小便調(diào)，大便多，不成形，一日3次。查：神清，精神疲倦，肥胖，面如滿月，腹部豐滿，聽診雙肺哮鳴音，無濕啰音，舌淡紅、苔濁花剝，脈細(xì)弱，診斷：支氣管哮喘。擬方苓甘五味姜辛湯，7劑。

2015年11月3日二診：患者訴夜間咳嗽緩解，仍鼻塞憋喘，咳痰量多色黃，質(zhì)黏，難咳，早晨稍感胸悶，無口干，多飲，胃納好轉(zhuǎn)，二便轉(zhuǎn)調(diào)。查：精神略好轉(zhuǎn)，雙肺可聞哮鳴音較前緩解，舌淡紅、苔花剝，有舌苔處偏厚，脈左沉細(xì)滑，右浮滑。改方為紫菀湯加減：紫菀30 g，太子參10 g，黃芪60 g，桑白皮10 g，大棗50 g，白芍30 g，炙甘草20 g，辛夷15 g，杏仁30 g，清半夏20 g，五味子10 g，麥冬10 g，麻黃5 g。7劑，水煎服，日1劑。

2015年11月14日三診：咳嗽胸悶明顯緩解，無鼻塞咳痰，胃納可，二便調(diào)。查：精神好轉(zhuǎn)，雙肺聽診可聞及少許哮鳴音，舌淡紅，苔略白膩，脈浮弱。守前方，加黃芪至90 g。繼服10劑。

2015年11月28日四診：患者訴無咳嗽、咳痰，無鼻塞，無胸悶、憋喘，睡眠可，二便調(diào)。查：精神狀態(tài)可，聽診雙肺呼吸音清，舌淡紅、苔白、根部剝苔，前部偏薄白，脈滑，以香砂六君子湯善后。

按：初考慮此癥當(dāng)是外感風(fēng)寒的寒飲咳嗽，參以舌脈，先溫化寒飲，用苓甘五味姜辛湯加人參、附片以助力陽氣化飲散寒。待邪氣衰，即以紫菀湯助肺氣降邪火，復(fù)其宣發(fā)肅降之能，咳喘自愈。病機解析：患兒為少陽之體，平素體質(zhì)嬌弱，肺為嬌臟。肺葉開合，如一身元氣之橐龠。該患者平素感冒，先被抗生素苦寒傷陽，后被激素陽熱傷陰，故癥狀反復(fù)且滿月面及舌苔花剝。在臨床上，筆者所見經(jīng)常使用激素的患者常常出現(xiàn)舌苔花剝的情況。通過辨運析病，乙未年正是弱金炎火盛，少兒應(yīng)之。下半年寒水來復(fù)，肺虛則不能抵御寒水，以紫菀湯奏效。

3 慢性支氣管炎合并多汗癥

滕某某，男，60歲，2015年11月12日（乙未年）初診?；颊咴V既往有慢支炎3年，帕金森病1年，多汗惡熱8月余，咳嗽咯白色黏痰7月余。刻診癥見：多汗，咳嗽頻作，咳白色黏痰，惡熱，煩躁易怒，口干欲溫飲，胃納可，睡眠差，多夢，二便調(diào)。擬方紫菀湯加減：紫菀50 g，黨參30 g，五味子10 g，黃芪90 g，杏仁50 g，地骨皮30 g，白芍30 g，桑白皮10 g，桂枝15 g，大棗10 g，干姜20 g，熟地黃20 g，炙甘草15 g。7劑，水煎服，日1劑。11月19日復(fù)診：服上方后咳嗽、咳痰緩解，出汗好轉(zhuǎn)，現(xiàn)感少汗咳嗽、周身乏力，煩躁緩解，無口干，睡眠好轉(zhuǎn)，仍多夢。查：舌淡暗，苔黃膩，脈左細(xì)弱，右細(xì)弦遲。守前方，加至紫菀60 g，黃芪100 g，陳皮30 g。7劑，水煎服，日1劑。

11月26日三診：患者訴服用紫菀湯后，咳嗽多汗乏力和睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)?？淘\：精神可，時有乏力感，睡眠比較上次有增加2個小時。仍舊多夢，口干，喜飲熱水，二便調(diào)?？人耘及l(fā)，咯少量黏痰，伴少許胸悶，再次受涼而出現(xiàn)鼻流清涕。查：舌淡暗，苔白膩水潤，脈右側(cè)浮滑，左脈沉滑。守前方加麻黃5 g，細(xì)辛5 g，繼服7劑。

12月9日四診：患者訴咳嗽多汗已除，仍有乏力，多夢，改酸棗仁湯以改善睡眠。

按：久汗氣虛，動則汗出，進而營衛(wèi)不和，腠理疏松，反而更加外感寒邪，久咳傷肺。肺氣虛弱則更加乏力多汗，肅降宣發(fā)之能失職，而見咳嗽久久不愈。氣血不充則全身乏力，身倦則致煩躁。所以病機的核心在于肺虛。綜上，擇紫菀湯而獲效。

4 臨證心得

疾病的發(fā)生和變化，錯綜復(fù)雜，卻總不外乎體質(zhì)強弱和致病因素的兩個方面[3]。紫菀湯針對歲運金運不足而立，其病機為肺金本虛而受火克，復(fù)感寒邪。清代繆問強調(diào)“人生于地，氣應(yīng)于天。天地之運氣，互為勝復(fù)，則臟腑之陰陽，互為盛衰。有者求之，無者求之。盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，味斯旨也，于運氣之道，思過半矣。”所以臨床運用紫菀湯，不必拘泥于“六乙年弱金運”，要根據(jù)實際運氣強弱和人體臟腑氣血虛實特點靈活運用。

六乙之年為少商運歲金不及之年。該年的天氣特點為“炎火流行，火勝水復(fù)”?？妴栒J(rèn)為“凡歲金不及之年，補肺即當(dāng)瀉火，以折其炎上之勢。若肺金自餒，火乘其敝，民病肩背痛，瞀重，鼽嚏，便血，注下。不救其根本可乎？”肺為金臟，所不勝之邪為火邪是也。天氣之火邪，性迅烈剛，灼傷金臟為根本病因。因“肩背為云門中腑之會，肺脈所循，鼻為肺竅，肺傷則鼽嚏。肺與大腸相表里，氣不下攝，則為便血、注下。臟病而府亦病，此時唯有清火止瀉一法，急補肺金?！笨梢?，在繆氏看來，肺系與大腸系，互為絡(luò)屬表里，故爾該方的應(yīng)用范圍并非僅肺系，可及大腸。皆因肺主氣故，則肺傷則氣必虛，虛則正氣不當(dāng)位，外感不正之氣，或為火，或為寒。故而補肺金之虛即是清邪火。

筆者通過臨證體會：人身各處都是以氣血為本，肺金得氣血則能發(fā)揮其升發(fā)肅降之能；脾胃得氣血則成運化之功；心腦得氣血之充，則神清氣爽；腎水得氣血之滋，則坎陽振奮，陰邪不泛。故紫菀湯乃立足于太陰，放眼于陽明，具備扶土助金，兼以清火抵水為大戰(zhàn)略的方劑?？疾旆絼┎季钟靡饪梢蕴釤捜缦拢鹤陷蚁職?，桑白皮益氣，參、芪固氣兼以攝陰，地骨皮瀉火又可止沸，杏仁泄逆氣，白芍?jǐn)繗?，姜、棗和炙草同具和氣之能。故而該方的奧妙在于立足于氣血，從西方肺金之位入手，運動中央戊己土，開動太陰升降之機，加強收斂之力，進而達(dá)到瀉火御寒，扶正祛邪的目的。

[1]王象禮.陳無擇醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005（4）:70，233.

[2]顧植山.疫病鉤沉:從運氣學(xué)說論疾病的發(fā)生規(guī)律[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2015（6）:158.

[3]任應(yīng)秋.病機臨證分析[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2015（9）:1.

Experiences of Chen Wuze on the Clinical Application of Aster Decoction

FAN Yuyun1,SUN Bairong1*,JIN Xin1,ZHUANG Qing1,ZHANG Wenyu2
(1.Department of Internal Traditional Chinese Medicine,Linyi People's Hospital,Shandong Province,Linyi 276000,China; 2.Integrative Medicine College,Binzhou Medical University,Shandong Province,Yantai 264000,China)

Aster decoction was created by Chen Wuze,who was a fomous traditional medicinal doctor lived in Song dynasty and created the three-cause prescription and model of yun differentiation and treatment.In this article,we believed that Aster decoction representatives the three-cause prescription.We think Aster decoction fits for lung and the large intestine disease,representatives the model of yun differentiation and treatment,and fills vacancy between the theory and application of yun-qi.Clinical evidence should be handled by the model,so that we can differentiate the real key mechanism of the disease.We should seize the heart mechanism of the lungs of the virtual pathogenesis.Aster decoction can be used for hyperhidrosis,irritable bowel syndrome,asthma and chronic bronchitis.As a result,we speculate some kind disease of system of lung and the large intestine could be treated.And then we enumerated three effective cases,which were treated by Aster decoction,in order to prove our point.

Chen Wuze;the three-cause prescription;yun differentiation and treatment;Aster decoction;hidrosis;asthma;cough

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.14.060

1672-2779（2017）-14-0134-03

：楊杰本文校對：彭思存

2017-04-11）

臨沂市人民醫(yī)院博士基金【No.2016LYBS01】

*通訊作者：sue-1122900@sohu.com