王媛媛 馮志海

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(jí)，鄭州450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，鄭州450000）

馮志海教授治療濕熱型肥胖驗(yàn)案2則※

王媛媛1馮志海2*

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(jí)，鄭州450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，鄭州450000）

馮志海教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、內(nèi)分泌科主任，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，對(duì)濕熱型肥胖的治療多獲良效，本文選取馮教授治療濕熱型肥胖的驗(yàn)案2則，對(duì)其治療該病的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)其常用方劑三仁湯和黃連溫膽湯進(jìn)行剖析，以期對(duì)該病的治療提供參考。

馮志海；濕熱型；肥胖；醫(yī)案

肥胖是人體脂肪積聚過(guò)多，造成身體超重的疾病。臨床上一般以超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%者為肥胖。近年來(lái)，隨著人民生活水平提高，膳食成分改變，肉、蛋、糖類(lèi)作為副食消費(fèi)品日益增多，社會(huì)平均年齡的增長(zhǎng)，肥胖患者有日益增多的趨勢(shì)。鑒于肥胖者大多有糖、脂、水等的代謝和內(nèi)分泌方面的異常，常常并發(fā)或加重高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥，以及一些感染性疾病等等，對(duì)人體健康危害甚大。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所用的藥物及手術(shù)療法，又有顯著的毒副作用及禁忌。因此，探討本病的中醫(yī)治療，有著十分重要的意義[1]。馮志海教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師、內(nèi)分泌科主任，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，對(duì)濕熱型肥胖的治療多獲良效，現(xiàn)選取馮教授治療濕熱型肥胖的驗(yàn)案2則，對(duì)其治療該病的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)該病的治療提供參考。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí)

古今中醫(yī)學(xué)者通過(guò)對(duì)肥胖的長(zhǎng)期探索和研究，形成了完善的理論體系，《內(nèi)經(jīng)》提出了肥胖三型的概念，后人在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上進(jìn)行了發(fā)展，高度提煉了適合于中國(guó)人的肥胖體型特點(diǎn)，闡述了膏人、脂人、肉人三型肥胖的外在特征表現(xiàn)，對(duì)《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)價(jià)值進(jìn)行了深入的挖掘；對(duì)肥胖的中醫(yī)證候和辨證要點(diǎn)進(jìn)行了非常細(xì)致的分析和探索。有力推進(jìn)了中醫(yī)肥胖學(xué)現(xiàn)代研究的深度和廣度。

中醫(yī)認(rèn)為，肥胖之肉，在五行屬性上屬土，由脾化生；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中有言:“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生肺，脾生肉”。肉屬土，由脾所生；土太過(guò)亦會(huì)導(dǎo)致肉太過(guò)，肉太過(guò)則為肥胖。《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)疾病部分》對(duì)肥胖這一名稱(chēng)的解釋是：因?yàn)槭仁撤矢?，喜靜少動(dòng)，脾失健運(yùn)，痰濕脂膏積聚。以形體發(fā)胖超乎常人，并伴困倦乏力等為主要表現(xiàn)的形體疾病。

歷代醫(yī)家對(duì)肥胖病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)：1）秦漢時(shí)期多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為肥胖與飲食不節(jié)有關(guān)；并根據(jù)肥胖人的體質(zhì)和臨床表現(xiàn)，認(rèn)為痰濕和瘀血均可以導(dǎo)致肥胖的發(fā)生。同時(shí)指出了與肥胖相關(guān)的臟腑，即肥胖與肝、腎、脾關(guān)系密切，與脾胃關(guān)系最為密切。如《素問(wèn)·奇病論》曰:“肥者，令人內(nèi)熱；甘者，令人中滿(mǎn)?！薄坝胁】诟收摺?，夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發(fā)，其人必?cái)?shù)食甘美而多肥也”，《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》指出:“肥貴人，則膏粱之疾也”，“膏粱之變，足生大丁”，《素問(wèn)·異方法宜論》謂:“西方者，金玉之域……其民華食而脂肥”，即明確指出了肥胖與飲食的密切關(guān)系。脾主身之肌肉，脾胃升降轉(zhuǎn)輸、運(yùn)化水谷精微而營(yíng)養(yǎng)周身，使機(jī)體發(fā)達(dá)豐滿(mǎn)。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》有言:“夫尊榮人，骨弱肌膚盛”。如果飲食不當(dāng)，或者是飲食偏嗜，或者飲食過(guò)度，超過(guò)脾胃運(yùn)化功能，使得痰濕內(nèi)生，日久則痰瘀互結(jié)，逐漸導(dǎo)致肥胖。2）宋金元時(shí)期已經(jīng)開(kāi)始將肥胖的病機(jī)分為虛、實(shí)兩種，認(rèn)為虛者可為氣虛和陽(yáng)虛，實(shí)者多表現(xiàn)為痰濕和脾實(shí)。這一時(shí)期所提出的肥胖的病機(jī)并非完全責(zé)之于“虛”，這是對(duì)以前理論的創(chuàng)新，對(duì)于指導(dǎo)后世的臨床辨證論治具有深遠(yuǎn)意義。如元代金元四大家之一的朱丹溪在《丹溪治法心要》中首次提出了“肥白人多痰濕”的理論，明確提出了肥胖人多為痰濕之體的觀點(diǎn)。同為金元四大家之一的李東垣在其代表作《脾胃論》中提出:“油膩厚味，滋生痰涎”。在《脾胃論·脾胃盛衰論》中指出:“脾中元?dú)馐?，則能食而不傷，過(guò)時(shí)而不饑。脾胃俱旺，能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而瘦；或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實(shí)而邪氣盛也”提出了不論肥胖之人飲食是多還是少，都可以出現(xiàn)脾實(shí)的現(xiàn)象。3）明清時(shí)期的醫(yī)家在前代醫(yī)家的理論基礎(chǔ)上對(duì)肥胖的虛、實(shí)病機(jī)進(jìn)行了綜合和發(fā)揮，認(rèn)識(shí)到了虛實(shí)證候往往兼夾并存，為后世醫(yī)家進(jìn)一步深入研究肥胖提供了翔實(shí)的理論和臨床資料。張景岳在《景岳全書(shū)》中提出:“何以原為氣虛?蓋人之形體，骨為君也，肥人者柔盛于剛，陰盛于陽(yáng)，且肉與血成，總皆陰類(lèi)，故肥人多為氣虛”。清代醫(yī)家章虛谷在《醫(yī)門(mén)棒喝》中謂:“如體豐色白，皮嫩肌松，脈大而散，食吠雖多，每日痰涎，此陰盛陽(yáng)虛之質(zhì)”。此乃氣虛、陽(yáng)虛致肥之說(shuō)。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》又云:“人之肥者必氣虛”。明代虞傳在《醫(yī)學(xué)正傳·瘡瘍》中明確指出:“肥人大概是氣虛挾痰”《石室秘錄》曰“肥人多痰，乃氣虛也；虛則氣不能運(yùn)化故痰生之”肥胖之人多喜食高梁厚味，日久必會(huì)致脾虛，脾胃虛損運(yùn)化失職，水谷肥甘之物無(wú)以化生氣血精微，從而轉(zhuǎn)變?yōu)樘禎岱e聚在體內(nèi)，從而導(dǎo)致體態(tài)肥胖。肥胖之人多屬痰濕體質(zhì)，脾虛是其病機(jī)的根本。總之，肥胖多屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，并非一臟一腑之因。其病因病機(jī)多為飲食不節(jié)、氣虛、陽(yáng)虛、痰濕、血瘀等因素虛實(shí)夾雜而致機(jī)體氣血陰陽(yáng)紊亂，而發(fā)為肥胖。

2 醫(yī)案

近年來(lái)，因國(guó)人生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變，人口老齡化，體力活動(dòng)相對(duì)減少，尤其是不合理飲食習(xí)慣、缺乏體育鍛煉，精神壓力過(guò)大等的影響，使得濕熱型肥胖患者也逐年增加。其主要臨床表現(xiàn)有體倦乏力，身困重，胸脘痞悶，尿短而赤，口苦黏膩，苔黃膩，脈弦滑或儒數(shù)等癥狀。馮志海教授運(yùn)用清熱化濕的原則運(yùn)用三仁湯及黃連溫膽湯治療濕熱型肥胖，療效顯著。

案1患者趙某某，男性，35歲，身高178 cm，體重104 kg。2015年8月7日初診?；颊呋挤逝职Y已將近10年。平時(shí)應(yīng)酬較多，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，不喜運(yùn)動(dòng)。自述近2周神疲倦怠，身體困重，嗜睡，口中黏膩，胃脘痞滿(mǎn)，時(shí)有頭暈，納差，大便日行一次。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史?？滔略\見(jiàn)：舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷為單純性肥胖，中醫(yī)診斷：濕熱困脾型肥胖，治以健脾理氣，滲利濕熱。方以三仁湯加減。麩炒薏苡仁10 g，炒苦杏仁10 g，姜厚樸10 g，清半夏10 g，砂仁12 g，麩炒蒼術(shù)10 g，炒山楂15 g，陳皮10 g，連翹30 g，皂角刺10 g。水煎服，每日1劑，分2次服。并囑患者平素清淡飲食，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。

患者共來(lái)診3次，共服藥3個(gè)月，并隨癥加減。3個(gè)月后患者體重共下降10.5 kg，停藥3個(gè)月后隨訪(fǎng)體重未再增加。

按語(yǔ)：患者平時(shí)過(guò)食肥甘厚味、多逸少勞，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，脾虛不利，則水濕不行，停聚為痰，變?yōu)楦嘀?，蓄積于肌膚，日久則成肥胖。痰濕積聚日久，亦可生熱。濕熱積蘊(yùn)于中焦，可見(jiàn)胃脘痞滿(mǎn)，口中黏膩，舌苔黃膩。證屬濕熱困脾型肥胖，治以健脾理氣，滲利濕熱。方以三仁湯加減。三仁湯出自《溫病條辨》卷1方。原方組成：杏仁、半夏各5錢(qián)，滑石、薏苡仁各6錢(qián)，通草、白蔻仁、竹葉、厚樸各2錢(qián)。原方功能宣暢氣機(jī)，滲利濕熱；治濕溫初起，邪在氣分，或暑溫挾濕，頭痛身重，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡者[2]。本方原是治療濕溫初起，邪在氣分，濕重于熱的常用方劑。方中杏仁苦辛開(kāi)上，宣通肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化；蔻仁芳香宣中，化濕醒脾；苡仁甘淡導(dǎo)下，滲利濕熱而健脾；使?jié)駸釓南露?；三藥為主，故名“三仁”。輔以半夏、厚樸除濕消痞，行氣散滿(mǎn)。諸藥相合，共呈宣上、暢中、滲下之效，使氣機(jī)疏利，三焦宣暢，脾氣健旺，濕熱分消，而病癥得以自解。

案2患者張某某，女，23歲。初診日期：2015年3月5日。單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)餐后血糖11.5 mmol/L?；颊咂綍r(shí)飲食沒(méi)有節(jié)制，喜歡食高熱量快餐食品及可樂(lè)等飲品，基本每天的午餐都在肯德基或麥當(dāng)勞等快餐廳解決。平時(shí)不喜運(yùn)動(dòng)，身高165 cm，體重85 kg?？滔掳Y見(jiàn):形體肥胖，多食易饑，嗜食冷飲，大便黏膩，小便色黃，偶爾有泡沫，體力尚可，舌質(zhì)略紅，舌苔黃厚，脈滑有力。糖化血紅蛋白7.5%。有家族糖尿病史?；颊邔俜逝中吞悄土繙p低患者。治宜健脾除濕、清熱化痰。方用黃連溫膽湯加減：黃連12 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓12 g，清半夏10 g，竹茹15 g，麩炒枳實(shí)12 g，砂仁12 g，炒雞內(nèi)金12 g，陳皮12 g。水煎服，每日1劑，分2次服。對(duì)患者進(jìn)行健康飲食教育，并囑患者平素增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。

按語(yǔ)：因患者平時(shí)素嗜食肥甘厚味，日久就會(huì)聚濕生痰，痰濕困脾，會(huì)致脾失健運(yùn)；痰濕郁久而化熱，同時(shí)濕邪阻遏氣機(jī)，這些均影響脾化輸津液和布化精微的功能，久之使血糖和血脂不能進(jìn)一步的轉(zhuǎn)化而發(fā)肥胖。

黃連溫膽湯出自《六因條辨》(清·陸廷珍撰)方。由黃連，半夏，陳皮，茯苓，甘草，生姜，竹茹，枳實(shí)組成。水煎服。原方主治痰熱內(nèi)擾，失眠，眩暈，心煩，口苦等癥。本方是由溫膽湯加加黃連化裁而來(lái)。溫膽湯方出自《千金要方》，由半夏、枳實(shí)、陳皮、竹茹、甘草、生姜六味藥組成，主治“大病后虛煩不得眠”，并指出其病因是“膽寒故也”[3]。方中黃連為君藥，清熱燥濕；天花粉具有清熱生津的功效；竹茹、瓜蔞均清熱化痰；清半夏祛濕化痰；荷葉、茯苓、澤瀉健脾滲濕；生山楂消食化痰；陳皮、枳實(shí)理氣化痰。全方共奏健脾除濕、清熱化痰之功?，F(xiàn)代研究證實(shí)黃連、天花粉有增加胰島素分泌，改善胰島素抵抗，降低血糖之功。生山楂、荷葉、澤瀉有降脂、減肥的作用。

[1]任鳳蘭，趙育才，劉建東，等.王國(guó)三[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：69-78.

[2]吳大真，余傳隆.中醫(yī)辭?！ど蟽?cè)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1999.：122.

[3]洪廣祥.洪廣祥[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：285-293.

Professor Feng Zhihai in the Treatment of Dampness-heat Obesity for Two Proved Cases

WANG Yuanyuan1,FENG Zhihai2
(1.Grade 2014 Graduate,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China; 2.Department of Endocrinology,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China)

Professor Feng Zhihai is chief physician,master's tutor,director of the department of endocrinology in the first affiliated hospital of Henan university of traditional Chinese medicine,has clinical experience,specializes in the treatment of diseases of the endocrine system,and good effect has been obtained in the treatment of dampness-heat obesity.This paper selected two proved cases of Professor Feng in the treatment of dampness-heat obesity.The clinical experience in the treatment of the the disease was summarized,and the commonly used prescription of Sanren decoction and Huanglian Wendan decoction were analyzed,in order to provide reference for the treatment of the disease.

Feng Zhihai;dampness-heat type;obesity;medical records

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.04.057

1672-2779（2017）-04-0129-03

：張文娟本文校對(duì)：鄭倩倩

2016-11-11）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目

*通訊作者：13607649136@163.com