周正龍 汪靜

（1西南醫(yī)科大學(xué)碩士研究生2014級，瀘州646000；2西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽病科，瀘州646000）

脂肪肝的中西醫(yī)研究進(jìn)展※

周正龍1汪靜2*

（1西南醫(yī)科大學(xué)碩士研究生2014級，瀘州646000；2西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肝膽病科，瀘州646000）

脂肪肝是指因某種或多種病因?qū)е赂闻K動態(tài)平衡失衡和脂質(zhì)代謝紊亂，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征[1]；主要包括了酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。中醫(yī)學(xué)將脂肪肝稱為“肝癖”，現(xiàn)將脂肪肝的中西醫(yī)研究進(jìn)展綜述如下。

脂肪肝；中西醫(yī)結(jié)合療法；綜述；肝癖

1 對病名的認(rèn)識

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，根據(jù)其發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)，其命名也各不相同，如《古今醫(yī)鑒》：“脅痛者，……若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食立度，冷熱失調(diào)……皆能為痛?！薄吨T病源候論·積聚候》中云“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚。肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足，久不愈，令人發(fā)瘧，連歲月不已”。目前有的醫(yī)家認(rèn)為脂肪肝可歸為“脅痛”“積證”“積聚”等范疇[2-3]。另有認(rèn)為脂肪肝屬于氣血津液病變范疇，與“肥氣”“痰濁”“肝積”證相似[4]。如《靈樞·百病始生篇》中說：“肝之積，曰肥氣。”并且《難經(jīng)·五十六難》中提到：“肝之積名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。”

脂肪肝的中醫(yī)命名各不相同，通過查閱文獻(xiàn)，目前在用的病名主要集中在“脅痛”“癥瘕”“積聚”“痰濁”“肥氣”中，“積聚”“癥瘕”“肥氣”在現(xiàn)代文獻(xiàn)中出現(xiàn)的次數(shù)又相對最多，是目前最常見的中醫(yī)病名[5]，但在《中醫(yī)診斷學(xué)雜志》中，將脂肪肝的中醫(yī)病名命名為“肝癖（痞）”[6]。由此可見，“肝癖（痞）”雖作為國家標(biāo)準(zhǔn)病名，但并未得到廣泛認(rèn)可，故脂肪肝的中醫(yī)病名還有待進(jìn)一步探討。

2 病因病機(jī)

2.1 中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為其病因主要是多責(zé)之于起居無常、情志失調(diào)，或嗜食肥甘厚味，過度肥胖，少勞安逸，或飲酒過度，或久病體虛，引起肝失疏泄，脾失健運，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，濕熱痰瘀結(jié)于肝所致，多為本虛標(biāo)實，本虛以脾腎為主，標(biāo)實主要與氣滯、痰濕、血瘀為主。

2.1.1 起居無常勞逸失度《素問·上古天真論篇第一》云：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄勞作，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。今時之人不然也，以酒為漿，以妄為常?！薄端貑枴ば魑鍤庹摗吩疲骸熬靡晜?，久立傷骨，久行傷筋，久臥傷氣，久坐傷肉?！稖?zé)峤?jīng)緯》：“過逸則脾滯，脾氣滯而少健運，則飲停濕聚矣”。起居無定時，勞逸無度可致肝脾不調(diào)，氣機(jī)失常，進(jìn)而導(dǎo)致水谷精微的轉(zhuǎn)輸不暢，脾功能失調(diào)則聚濕生痰，長期則發(fā)為脂肪肝[7]，或者貪圖安逸，甚少勞作，導(dǎo)致氣血不暢，氣機(jī)不利，脾失健運，水谷精微不輸，進(jìn)而痰濕內(nèi)停而發(fā)病[8]。

2.1.2 情志失調(diào)肝失疏泄肝主疏泄，調(diào)暢情志，脾的升清降濁依賴于肝的正常疏泄功能，脾氣健旺，運化正常，也有利于肝的疏泄，一旦情志失調(diào)，則肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，肝郁則乘脾，脾失健運，不能正常運化水谷，則痰濁內(nèi)生，痰濁留于肝臟之上成為脂肪肝。長期憂郁或惱怒可致肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，肝脈阻塞發(fā)為本病[9]。也有認(rèn)為肝郁脾虛是本病的基本發(fā)病機(jī)制，在整個病理階段中都以肝脾失調(diào)為基本病機(jī)[10]。由此也可得知，肝脾二臟在生理、病理上相互影響，是脂肪肝發(fā)病的重要因素。

2.1.3 飲食不節(jié)，痰濕內(nèi)生正如《景岳全書·心腹痛》中述“有因肥甘過度者，有因酒濕傷脾者，皆能生痰”?！督饏T要略心典》中言“食積太陰，敦阜之氣抑遏肝氣，故病在脅下”。《靈樞集注》中所述“中焦之氣，蒸津液化，其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”。過食肥甘厚味，飲酒過度，長久則內(nèi)生痰濁，痰濕瘀阻，氣、血、痰、瘀聚而為積則發(fā)為本病。全國名老中醫(yī)孫同郊教授認(rèn)為患者多因嗜食肥甘厚味，久坐久臥，又兼之作息不良而發(fā)病，認(rèn)為濕熱是其基本病機(jī)[11]。飲食不節(jié)，內(nèi)生濕熱，濕熱蘊結(jié)，肝失疏泄，脾為生痰之器，脾失健運，水谷精微不能運化，濕濁凝聚成痰，痰濕阻滯，血液運行不暢，脈絡(luò)阻滯形成瘀血，瘀血又可進(jìn)一步影響氣血運行和水津輸布，如此惡性循壞，最終痰瘀互結(jié)，相搏于肝，日久發(fā)為此病。

2.1.4 久病體虛腎虛不足腎為先天之本，腎藏精，主氣化，腎主降，脾主升，久病體虛易至腎虛不足，腎陽虧虛則氣化功能不足，不能幫助脾運化水谷，脾腎升降失調(diào)，清濁不分，津液、膏脂聚集，留于肝臟則發(fā)為脂肪肝。肝腎同源，腎陰受損，則不能涵養(yǎng)肝陰，肝腎陰虛則火旺，虛火可灼津煉液成痰，或是陰損及陽，脾陽虧虛則脾失健運，痰濁停留于肝臟而發(fā)病[12]。另腎為先天之本，含元陰元陽，腎為痰之根，脾為生痰之源，此病與脾腎關(guān)系密切，標(biāo)實為肝郁、痰濕等，本虛則為脾腎虧虛[13]。

2.2 西醫(yī)病理機(jī)制

2.2.1 酒精性脂肪肝酒精是酒精性脂肪肝的主要致病因素，乙醇在肝臟內(nèi)經(jīng)乙醇脫氫酶分解為乙醛，乙醛通過損傷肝細(xì)胞的線粒體和微管而影響脂質(zhì)的代謝后進(jìn)而發(fā)病。乙醛通過削弱過氧化物酶體增殖物激活受體α的功能和增加固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-1的表達(dá)而形成脂肪肝[14]。同時，乙醇引起的內(nèi)毒素血癥可能與酒精性脂肪肝發(fā)病有關(guān)；另TNF-α和IL-8對肝臟造成損傷可能是酒精性脂肪肝發(fā)病的機(jī)制之一[15]。

2.2.2 非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝發(fā)病的主要原因包括進(jìn)食高熱量飲食、過量脂肪、大量碳水化合物、大量糖分的攝入和肥胖有關(guān)，即不良的生活習(xí)慣是主要的發(fā)病原因。早在1998年Day就提出的“二次打擊”學(xué)說是非酒精性脂肪肝的經(jīng)典發(fā)生機(jī)制?！耙淮未驌簟睂W(xué)說的中心環(huán)節(jié)是胰島素抵抗，胰島素抵抗能降低甚至破壞胰島素對脂肪的調(diào)節(jié)，使游離脂肪酸增多，肝臟對游離脂肪酸攝取增多，在此基礎(chǔ)上造成甘油三酯在肝臟中大量聚集[16]。另外，鄭丁[17]發(fā)現(xiàn)水甘油通道蛋白7與水甘油通道蛋白9在“一次打擊”學(xué)說中起著關(guān)鍵作用。“二次打擊”學(xué)說則是在第一次打擊的基礎(chǔ)上，由活性氧誘導(dǎo)發(fā)生的肝臟炎癥反應(yīng)[18]，其中NF-κB的表達(dá)明顯增高，肝細(xì)胞凋亡程度與炎癥呈正相關(guān)[19]。

非酒精性脂肪肝的發(fā)病不僅與“一次打擊”和“二次打擊”學(xué)說相關(guān)，同時還與人體基因的多態(tài)性相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)載脂蛋白B基因的等位基因M可能參與了發(fā)病[20]；另PNPLA3 rs738409的多態(tài)性與非酒精性脂肪肝的發(fā)病可能有關(guān)，這為今后進(jìn)一步研究提供了新的方向[21]。

3 治療

3.1 中醫(yī)治療自古以來各中醫(yī)家提倡“治未病”思想，在預(yù)防方面，提倡少飲酒，少肥甘厚味，鍛煉身體，即是“食飲有節(jié)，起居有常，不妄勞作”，通過飲食的調(diào)理起到初步的治療，體現(xiàn)了中醫(yī)“藥食同源”的理論。

在治已病方面，中醫(yī)的療效仍然顯著，不限于某一種藥物或某一方劑，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行辨證論治。目前主要證型包括了痰瘀互結(jié)、脾虛濕盛、肝郁氣滯、腎虛不足等；如孫同郊教授[11]認(rèn)為此病基本病機(jī)為痰瘀阻滯、肝失疏泄，應(yīng)用祛痰活血方治療脂肪肝，其結(jié)果取得了良好的療效；也有研究用防風(fēng)通圣散以疏肝瀉熱，健脾養(yǎng)血治療脂肪肝[22]。中醫(yī)治療不僅有方藥，而且還有針灸，針刺豐隆、足三里、太沖、三陰交、肝俞、脾俞等穴位治療效果也顯著[23]。

3.2 西醫(yī)治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療分為非藥物治療和藥物治療，非藥物治療主要是調(diào)整飲食和改善生活方式，推薦飲食控制和有氧運動相結(jié)合，特別是治療酒精性脂肪肝，戒酒是首要。藥物治療方面，國內(nèi)外相關(guān)指南[24-25]推薦使用胰島素增敏劑（如吡格列酮）（2B）、抗氧化劑（如維生素E）（2B）和他汀類降血脂藥物（1B），通過各藥物推薦等級說明了目前重點推薦吡格列酮和維生素E，但吡格列酮僅限于合并有2型糖尿病的患者；維生素E使用范圍則更加廣泛，并且具有較好的耐受性和安全性，但目前關(guān)于維生素E單獨治療的研究較少，仍需大樣本量的研究進(jìn)一步證實。

4 療效評價

目前西醫(yī)評價療效主要以肝功轉(zhuǎn)氨酶、血脂、體重指數(shù)、腹部彩超或腹部CT等為參考指標(biāo)，中醫(yī)主要以臨床相關(guān)癥狀改善為主，如脅痛、乏力、腹脹、胃脘不適、便溏等，二者治療后各檢查指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，特別經(jīng)中醫(yī)藥治療后，相關(guān)癥狀緩解突出，如劉菊容[11]等在用祛痰活血顆粒治療脂肪肝中，其臨床癥狀得到了明顯改善。

近幾年，在療效評價中逐步引入了肝臟瞬時彈性成像（Fibroscan）這一新指標(biāo)，其結(jié)果包括了CAP值和E值，其中CAP值提示肝臟脂肪含量，E值提示肝臟纖維化程度，故Fibroscan目前不僅可作為診斷脂肪肝的一個新指標(biāo)，還可作為診斷肝纖維化或硬化的指標(biāo)。脂肪肝中常用的診斷依據(jù)是腹部彩超、CT或MRI，其“金標(biāo)準(zhǔn)”為肝臟病理檢查，但無論是腹部彩超、CT、MRI或肝臟病檢，均存在一定的均局限性：腹部彩超檢查有很大的主觀性，且只能作為定性判斷，不能作出定量評估，其特異度約62%，當(dāng)脂肪變小于30%時，彩超或CT診斷率會明顯下降[26]。

另患者行腹部CT檢查時會受到射線影響，MRI則因為價格相對較高而不被普遍接受，二者均不能作為脂肪肝反復(fù)檢測的手段；病理檢查雖為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但檢查為有創(chuàng)性，仍有很多患者不愿接受，不容易反復(fù)檢查，同時病檢取材也存在誤差性及主觀性，這都影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性。

Fibroscan作為目前診斷的一個新指標(biāo)，其優(yōu)點在于其測量的結(jié)果客觀，多次測量取中位數(shù)，肝臟脂肪含量有定量結(jié)果，其結(jié)果也能反應(yīng)脂肪變程度，有相關(guān)試驗得出Fibroscan能測量10%以上的脂肪變[27]，并且Fibroscan檢測的準(zhǔn)確性明顯高于腹部彩超[28]。

其次，F(xiàn)ibroscan檢查具有無創(chuàng)、快速、可反復(fù)、操作簡單、較腹部CT、MRI經(jīng)濟(jì)便宜等優(yōu)點，并且在判定療效時，通過測量治療前后CAP值就能非常直觀的得出結(jié)論，得出的E值還能輔助肝纖維化的診斷治療，F(xiàn)ibroscan所具有的這些優(yōu)點不僅使患者能更容易接受檢查，更擴(kuò)大了臨床使用范圍。

5 總結(jié)

隨著目前人們生活水平的不斷提高，脂肪肝的發(fā)病率不斷上升，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢凸顯，具有良好的療效與安全性，展示出了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療脂肪肝的廣闊前景，這些都值得我們大力推廣。Fibroscan作為脂肪肝診斷和療效評價的新穎指標(biāo)，具有不可比擬的優(yōu)點，在脂肪肝的診斷治療中前景樂觀，具有很高的臨床使用價值。同時Fibroscan在慢性肝病中的應(yīng)用正處在研究當(dāng)中，也需要大樣本量的試驗來進(jìn)一步驗證并逐步完善，最終使患者受益。

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Research Progress of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine on Fatty Liver Disease

ZHOU Zhenglong1,WANG Jing2
(1.Grade 2014 Graduate,Southwest Medical University,Sichuan Province,Luzhou 646000,China; 2.Department of Hepatobiliary Diseases,Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University,Sichuan Province, Luzhou 646000,China)

Fatty liver disease is due to one or more causes of liver dynamic imbalance and lipid metabolism disorders,which with diffuse hepatocyte bullous steatosis into the main features of the clinical pathological syndrome,that includs alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic fatty liver disease.In traditional Chinese medicine,the fatty liver disease is called"Ganpi".We reviewed the research progress on it in traditional Chinese medicine and Western medicine as follows.

fatty liver disease;therapy of integrated medicine;review;liver stasis

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.04.062

1672-2779（2017）-04-0140-04

：張文娟本文校對：米向平

2016-12-06）

四川省教育廳重點項目【No：14ZA0144】；四川省教育廳一般項目【No：15ZB0156】；四川省中醫(yī)藥管理局項目【No：2015CP013】；四川省中醫(yī)藥管理局項目【No：2016Q031】

*通訊作者：lywj68@126.com