超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢在縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大中的臨床應(yīng)用*

王若天 支修益 張 毅 王 芳 胡 牧 劉 磊 錢(qián) 坤 李元博 譚曉剛

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

·臨床論著·

超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢在縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大中的臨床應(yīng)用*

王若天 支修益**張 毅 王 芳 胡 牧 劉 磊 錢(qián) 坤 李元博 譚曉剛

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

目的 探討超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)在縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析我院2013年10月～2016年10月EBUS-TBNA檢查105例資料，其中縱隔淋巴結(jié)腫大102例，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大3例。 結(jié)果 EBUS-TBNA病理確診惡性91例，良性14例。良性中的6例非特異性淋巴結(jié)炎經(jīng)手術(shù)復(fù)檢5例為惡性，1例確診良性。惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確率95.2%(100/105)，敏感度94.8%(91/96)，特異性100%(9/9)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%(91/91)，陰性預(yù)測(cè)值64.3%(9/14)。 結(jié)論 EBUS-TBNA安全、有效，敏感度和特異度高。

超聲支氣管鏡引導(dǎo)針吸活檢； 縱隔淋巴結(jié)； 肺門(mén)淋巴結(jié)

超聲支氣管鏡針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)是將微型超聲探頭與普通光學(xué)纖維支氣管鏡結(jié)合為一體，在氣管或支氣管管腔內(nèi)實(shí)時(shí)超聲掃描并穿刺。超聲支氣管鏡檢查與細(xì)針穿刺活檢結(jié)合使用，可以明確氣管周?chē)嘉徊∽兓蚰[大淋巴結(jié)的性質(zhì)，與傳統(tǒng)縱隔鏡或胸腔鏡活檢相比更加微創(chuàng)，簡(jiǎn)便易行，患者更易于接受。目前縱隔淋巴結(jié)分期的金標(biāo)準(zhǔn)還是縱隔鏡手術(shù)[1]，EBUS-TBNA解決了普通氣管鏡不能探查支氣管管腔外組織結(jié)構(gòu)的弊端，提高了診斷水平。我科2013年10月～2016年10月應(yīng)用超聲支氣管鏡對(duì)105例縱隔、肺門(mén)腫大淋巴結(jié)(合并或不合并肺內(nèi)占位)進(jìn)行穿刺活檢，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組105例，男69例，女36例。年齡39～73歲，平均61.4歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽53例，咳嗽伴咯血11例，其余41例無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)肺或縱隔占位。均經(jīng)CT檢查，提示縱隔淋巴結(jié)腫大102例，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大3例；最小徑1.0～2.1 cm，平均1.7 cm。均行普通氣管鏡檢查，未見(jiàn)異常。均行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(single-photon emission computed tomography,SPECT)或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography,PET-CT)，97例(92.4%)顯示腫大淋巴結(jié)有高代謝。術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，凝血功能正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT顯示肺門(mén)、縱隔單組或多組淋巴結(jié)腫大(最小徑>1.0 cm)；常規(guī)氣管鏡未見(jiàn)異常；PET-CT或SPECT檢查陽(yáng)性結(jié)果不是必要條件。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 均為奧林巴斯產(chǎn)品，內(nèi)鏡主機(jī)為BF-IT260，超聲主機(jī)為EU-C2000，光學(xué)鏡為BF-260，超聲內(nèi)鏡為BF-UC206F，穿刺針為22F活檢針。

1.2.2 操作方法 在手術(shù)室操作，仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。靜吸復(fù)合全身麻醉，5號(hào)喉罩插管。①先行常規(guī)支氣管鏡檢查，清理呼吸道，整體了解手術(shù)區(qū)域，防止漏診段或亞段支氣管內(nèi)病變。如常規(guī)氣管鏡發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)病變，一般先不取活檢，待EBUS-TBNA完成后再行活檢，防止出血污染視野，影響EBUS操作。②換用超聲內(nèi)鏡(30°)，進(jìn)鏡時(shí)正對(duì)聲門(mén)前聯(lián)合進(jìn)入氣道(普通氣管鏡操作時(shí)正對(duì)聲門(mén))。視野到達(dá)目標(biāo)區(qū)后要撤鏡頭，與目標(biāo)距一定距離，方便超聲探查。光鏡確定位置后充脹水囊，一般注入量為氣管0.3～0.5 ml，支氣管0.1～0.3 ml。同時(shí)、交替觀察超聲聲像及支氣管鏡下結(jié)構(gòu)，調(diào)整支氣管鏡的方向，可旋轉(zhuǎn)鏡身，向前、向后移動(dòng)。確定目標(biāo)病灶后，用多普勒觀察，測(cè)量病灶大小及記錄。③準(zhǔn)備穿刺，首先固定鏡身，送入穿刺針(針尖在套管內(nèi))，明確穿刺點(diǎn)，調(diào)整并固定穿刺套管，出針剛好看到套管尖，再次超聲確認(rèn)穿刺目標(biāo)，即可進(jìn)針。擬進(jìn)針深度依之前測(cè)量的病灶大小而定，一般比所測(cè)病灶多0.5 cm。進(jìn)針后可以在光鏡下見(jiàn)到穿刺針，同時(shí)可以在超聲檢測(cè)下見(jiàn)到穿刺針位于病變內(nèi)。穿刺的同時(shí)助手在病人口邊固定鏡身，并輕推。進(jìn)針后，明確在病灶內(nèi)，內(nèi)芯向下輕推數(shù)次，清理針腔，拔出內(nèi)芯導(dǎo)絲，接負(fù)壓抽吸30～35次。松開(kāi)負(fù)壓(穿刺針在病灶)，將穿刺針退到套管，拔出穿刺針。

對(duì)于肺癌的縱隔取樣，推薦每一站淋巴結(jié)做2次細(xì)胞學(xué)檢查。首先從最高站的淋巴結(jié)取樣，取樣順序?yàn)镹3、N2，最后為N1淋巴結(jié)。

1.2.3 標(biāo)本處理 標(biāo)本分3類(lèi)：滴狀標(biāo)本制作涂片放入無(wú)水酒精固定；組織塊標(biāo)本可推出在濾紙上，放入10%福爾馬林液中固定；沖洗液標(biāo)本放入95%酒精包埋細(xì)胞蠟塊送檢。標(biāo)本送病理科常規(guī)染色檢查或加做免疫組化檢測(cè)。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) EBUS-TBNA穿刺結(jié)果陽(yáng)性是指：①確診惡性病變或炎性肉芽腫；②高度懷疑惡性腫瘤細(xì)胞，但是不可分型。如果穿刺結(jié)果不可確定，則行縱隔鏡或電視胸腔鏡復(fù)取活檢明確。

2 結(jié)果

本組105例共穿刺191組淋巴結(jié)，包括2區(qū)6例，4R區(qū)73例，4L區(qū)10例，5區(qū)7例，7區(qū)92例，10R區(qū)3例。發(fā)現(xiàn)其他腫物2例，分別是食管來(lái)源惡性腫瘤1例，淋巴瘤1例。1例術(shù)中出血約100 ml，經(jīng)水囊壓迫止血，改喉罩為氣管插管，換用普通氣管鏡及時(shí)清理呼吸道，止血成功。其余患者無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。

活檢病理診斷惡性91例，包括肺腺癌34例，肺鱗癌19例，小細(xì)胞肺癌27例，未分型惡性腫瘤9例，淋巴瘤1例，食管來(lái)源惡性腫瘤1例；良性14例，包括結(jié)節(jié)病6例(單純?nèi)庋磕[性炎，抗酸桿菌染色陰性，且CT表現(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大)，結(jié)核2例(標(biāo)本檢出肉芽腫伴干酪壞死)，非特異性炎性淋巴結(jié)增生6例。能確診惡性及結(jié)節(jié)病、結(jié)核者未做其他手術(shù)復(fù)檢，診斷非特異性炎性淋巴結(jié)增生6例均接受縱隔鏡或電視胸腔鏡淋巴結(jié)活檢手術(shù)，2例確診淋巴瘤，3例確診非典型類(lèi)癌，1例為慢性淋巴結(jié)炎。惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確率95.2%(100/105)，敏感度94.8%(91/96)，特異性100%(9/9)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%(91/91)，陰性預(yù)測(cè)值64.3%(9/14)，見(jiàn)表1。

表1 EBUS-TBNA活檢病理診斷縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大的價(jià)值

3 討論

EBUS-TBNA技術(shù)相比常規(guī)經(jīng)支氣管鏡針吸活檢，敏感性明顯提高[2]，已經(jīng)成為肺癌診斷和分期的重要手段。EBUS-TBNA的適應(yīng)證比較廣泛，主要在非小細(xì)胞的肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)分期中使用，臨近氣道的縱隔及肺內(nèi)病變也可以通過(guò)穿刺確診。此外，EBUS的超聲探頭可以評(píng)估腫瘤在氣管支氣管壁浸潤(rùn)的深度，也可以探查有無(wú)肺動(dòng)脈栓塞以及栓塞的大小。禁忌證主要是凝血功能異常及嚴(yán)重心肺功能不全。

EBUS-TBNA檢查的并發(fā)癥很少，本組105例中僅1例術(shù)中出血約100 ml，當(dāng)時(shí)穿刺10R淋巴結(jié)，出血考慮與淋巴結(jié)血運(yùn)豐富，靠近肺動(dòng)脈分支不易掌握出針深度有關(guān)，經(jīng)水囊壓迫止血，改喉罩為氣管插管，換用普通氣管鏡及時(shí)清理呼吸道，止血成功。其他并發(fā)癥可有咯血、氣胸、縱隔氣腫等[3]，本組未發(fā)生。

EBUS-TBNA的麻醉方法主要有兩種：①局部表面麻醉聯(lián)合中樞鎮(zhèn)靜，同常規(guī)纖維支氣管鏡檢查。此方法簡(jiǎn)便易行，可以門(mén)診操作，但是要求技術(shù)熟練，操作時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，且有呼吸動(dòng)度干擾，對(duì)于肺門(mén)淋巴結(jié)穿刺會(huì)造成較大影響。②全身麻醉，經(jīng)氣管內(nèi)插管或喉罩進(jìn)行操作。此方法患者耐受好，但是需要專(zhuān)業(yè)麻醉師配合完成，術(shù)后需進(jìn)麻醉恢復(fù)室，故通常不能門(mén)診操作。對(duì)于難度較高的穿刺可以短時(shí)間停呼吸，以配合穿刺，是這種麻醉的一大優(yōu)點(diǎn)。兩種麻醉方法對(duì)EBUS-TBNA檢查結(jié)果無(wú)明顯影響。本組采用喉罩插管全身麻醉，對(duì)于有條件的醫(yī)院，此方法具有操作安全簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)。

EBUS-TBNA穿刺的順序：由高站淋巴結(jié)到低站淋巴結(jié)(N3→N2→N1)，這是為了防止由于先前取樣造成的穿刺針污染而混淆疾病分期。

EBUS-TBNA穿刺時(shí)要注意：①在堅(jiān)硬的淋巴結(jié)中緩慢穿刺，在柔軟的淋巴結(jié)中快速穿刺30～35次，如果是較硬的淋巴結(jié)，可以適當(dāng)增加穿刺的次數(shù)；②在血供豐富的淋巴結(jié)中可以減少負(fù)壓，避免過(guò)多混入血液，影響診斷；③內(nèi)部非均質(zhì)、高血流的淋巴結(jié)適合穿刺，如果是分散及低血流信號(hào)，可能是壞死，穿刺有造成感染風(fēng)險(xiǎn)。

EBUS-TBNA是一項(xiàng)創(chuàng)傷小、效率高的診斷手段，許多醫(yī)生在探討其能否取代創(chuàng)傷較大的縱隔鏡，取得臨床滿(mǎn)意的效果。張良等[4]報(bào)道縱隔鏡的敏感度為98%，特異度為100%，EBUS-TBNA對(duì)于肺癌合并縱隔淋巴結(jié)腫大診斷的敏感性為82%～97%,特異性接近100%，與縱隔鏡近似，是肺癌診斷和縱隔分期的重要手段。本組EBUS-TBNA惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確率95.2%，敏感度94.8%,特異性100%。敏感度和特異度指標(biāo)與縱隔鏡檢查近似，再次驗(yàn)證了這一結(jié)論，也說(shuō)明在肺癌合并縱隔淋巴結(jié)腫大患者中，EBUS-TBNA檢查在診斷效能方面與縱隔鏡近似。

但是另外一方面，本組EBUS-TBNA陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值64.3%(9/14)。張良等[4]報(bào)道縱隔鏡的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%，而陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)87.9%～91.7%。與之相比，本組EBUS-TBNA的陰性預(yù)測(cè)值偏低，且與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致?？紤]原因主要有以下幾點(diǎn)：①組織量太少，不能達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腫瘤中心壞死，無(wú)法檢出腫瘤細(xì)胞；③腫瘤組織學(xué)不典型(如類(lèi)癌、淋巴瘤等)造成穿刺結(jié)果陰性。另外，腫瘤在淋巴結(jié)中心如僅為微轉(zhuǎn)移病灶，可能使得穿刺檢出陽(yáng)性病理診斷困難，造成陰性預(yù)測(cè)值較低[5,6]。由于EBUS-TBNA的陰性預(yù)測(cè)值明顯低于縱隔鏡，所以EBUS-TBNA目前還不能完全替代縱隔鏡的金標(biāo)準(zhǔn)地位。

本組假陰性5例，假陰性率5.2%(5/96)，經(jīng)縱隔鏡或電視胸腔鏡淋巴結(jié)活檢復(fù)檢，2例確診淋巴瘤，3例確診非典型類(lèi)癌。假陰性結(jié)果主要發(fā)生在非肺癌的縱隔惡性腫瘤，而小細(xì)胞肺癌或非小細(xì)胞肺癌的假陰性結(jié)果較少。這一結(jié)果似乎說(shuō)明EBUS-TBNA在肺癌的診斷分期中作用更大，而對(duì)于非肺來(lái)源的縱隔惡性腫瘤常常漏診。這一結(jié)論有待于更多臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

關(guān)于EBUS-TBNA穿刺后的標(biāo)本，我院目前除了常規(guī)涂片染色觀察外，還將沖洗液標(biāo)本放入95%酒精中制成細(xì)胞蠟塊包埋送檢，提高診斷準(zhǔn)確率。EBUS-TBNA取得的組織標(biāo)本已經(jīng)可以用于分子生物學(xué)檢測(cè)[6]，為肺癌的個(gè)體化治療提供重要幫助。

EBUS-TBNA操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，無(wú)需切口，與縱隔鏡相比更加微創(chuàng)。所探查部位不但包括常規(guī)縱隔鏡可以活檢的2、4、5、7組淋巴結(jié)，也包括縱隔鏡無(wú)法達(dá)到的10、11組淋巴結(jié)。如果結(jié)合經(jīng)食道超聲淋巴結(jié)活檢，幾乎可以覆蓋全縱隔淋巴結(jié)的活檢，在臨床診斷方面更有優(yōu)勢(shì)。

作為一項(xiàng)近年來(lái)胸部疾病領(lǐng)域的重大技術(shù)進(jìn)步，EBUS-TBNA是一種安全、有效的新型內(nèi)鏡檢查方法，敏感度和特異度高，將會(huì)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

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(修回日期：2016-12-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Clinical Application of Endobronchial Ultrasound Guided Transbronchial Needle Aspiration in the Diagnosis of Mediasyinal and Hilar Lymph Node Enlargement

WangRuotian,ZhiXiuyi,ZhangYi,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

ZhiXiuyi,E-mail:xiuyizhi@aliyun.com

Objective To investigate the value of endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in the diagnosis of mediasyinal and hilar lymph node enlargement. Methods A retrospectively study was analyzed in 105 patients with mediastinum and hilum lymph node enlargement (102 patients with mediastinum lymph node enlargement and 3 patients with hilum lymph node enlargement) who received EBUS-TBNA from October 2013 to October 2016 in our hospital. Results Of the 105 patients, EBUS-TBNA gave a preliminary pathology of 91 malignant cases and 14 benign cases. Among the 14 benign cases, there were 6 patients with nonspecific lymphadenitis, 5 of which were confirmed as malignant and 1 of which was diagnosed benign with re-inspection by surgery. The malignant tumor diagnosis accuracy rate was 95.2% (100/105), the sensitivity of malignant tumor was 94.8% (91/96), and the specificity was 100% (9/9). The positive predictive value was 100% (91/91), and the negative predictive value was 64.3% (9/14). Conclusion EBUS-TBNA is a safe and effective examination method in the diagnosis of mediasyinal and hilar lymph node enlargement.

EBUS-TBNA; Mediasyinal lymph node; Hilar lymph node

北京市科委課題資助(課題編號(hào)：D141100000214002)

A

1009-6604(2017)01-0004-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.002

2016-10-16)

**通訊作者，E-mail：xiuyizhi@aliyun.com