胸腔鏡肺段切除術(shù)治療60歲以上ⅠA期非小細胞肺癌的近期療效*

武國棟 張 毅 錢 坤 蘇 雷

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科 首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心，北京 100053)

·臨床研究·

胸腔鏡肺段切除術(shù)治療60歲以上ⅠA期非小細胞肺癌的近期療效*

武國棟 張 毅**錢 坤 蘇 雷

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科 首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心，北京 100053)

目的 探討胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療60歲以上早期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的近期療效。 方法 回顧性分析2011年10月～2014年12月我科64例60歲以上ⅠA期NSCLC的臨床資料，分別行胸腔鏡下肺段切除術(shù)(肺段切除組，n=32)和胸腔鏡下肺葉切除術(shù)(肺葉切除組，n=32)，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后引流管放置時間、住院時間、圍術(shù)期并發(fā)癥和隨訪情況。 結(jié)果 肺段切除組與肺葉切除組術(shù)中出血量中位數(shù)分別為100 (20～900 ml)、150(50～500 ml)ml，無統(tǒng)計學(xué)差異(Z=-1.509，P=0.131)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.3%(2/32)、9.4%(3/32)，無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.000，P=1.000)；術(shù)后胸腔引流管留置時間分別為(5.4±1.2)、(5.5±1.1)d，無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.218，P=0.828)；住院時間分別為(6.4±1.2)、(6.5±1.1)d，無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.218，P=0.828)。肺段切除組手術(shù)時間(136.8±65.2)min，明顯短于肺葉切除組(189.2±74.2)min(t=2.999，P=0.004)。肺段切除組淋巴結(jié)切除中位數(shù)6.5枚(3～45枚)，明顯少于肺葉切除組中位數(shù)12.0枚(4～30枚)(Z=-4.750，P=0.000)；肺段切除組切除N1淋巴結(jié)中位數(shù)3.0枚(2～9枚)，明顯少于肺葉切除組中位數(shù)5.0枚(2～11枚)(Z=-3.294，P=0.001)；切除N2淋巴結(jié)中位數(shù)3.5枚(0～36枚)，明顯少于肺葉切除組中位數(shù)8.5枚(1～29枚)(Z=-4.814，P=0.000)。肺段切除組32例中位隨訪時間18個月(12～42個月)，肺葉切除組32例中位隨訪時間16個月(12～19個月)，均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 胸腔鏡下肺段切除術(shù)可以作為60歲以上老年ⅠA期NSCLC的治療選擇，近期效果不差于胸腔鏡肺葉切除術(shù)。

非小細胞肺癌； 電視輔助胸腔鏡手術(shù)； 肺段切除術(shù)； 肺葉切除術(shù)

近年來，肺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。北京市2013年男性惡性腫瘤新發(fā)病例中，肺癌發(fā)病居第1位，女性中肺癌發(fā)病居第2位，肺癌總發(fā)病率居于各腫瘤之首，由肺癌導(dǎo)致的相關(guān)死亡率均為第1位[1]。在年齡分層上，60歲以上老年人罹患肺癌比例最大。胸腔鏡肺葉切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)已經(jīng)成為肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。近年來，國內(nèi)外許多研究[3～6]顯示，對于早期肺癌，特別是臨床診斷為T1aN0M0的周圍型非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的老年患者，采用胸腔鏡肺段切除術(shù)以保留更多健康的肺組織也可以獲得良好的療效。2011年10月～2014年12月我科收治64例60歲以上的ⅠA期NSCLC，其中32例實施胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù)(肺段切除術(shù)組)，32例實施胸腔鏡肺葉切除術(shù)(肺葉切除術(shù)組)，本文回顧性比較2種術(shù)式的安全性和有效性，為手術(shù)選擇提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，2011年10月～2014年12月我科共完成32例胸腔鏡肺段切除術(shù)，術(shù)后病理證實為 pTlaNOM0期、原發(fā)性周圍型NSCLC，排除術(shù)前曾行放化療，肺內(nèi)雙原發(fā)或多原發(fā)癌，以及合并其他惡性腫瘤病史者，排除隨訪時間<1年的患者。選擇同期非同一手術(shù)組或非同一術(shù)者胸腔鏡肺葉切除術(shù)32例，術(shù)后病理證實為 pTlaNOM0期、原發(fā)性周圍型NSCLC。2組中53例為體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，無不適，11例有胸部不適、咳嗽、咳痰等非特異性癥狀。術(shù)前均行血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、血電解質(zhì)、凝血、輸血八項和腫瘤標(biāo)志物等實驗室檢查，以及心電圖、心臟超聲、血氣分析、腹部超聲、薄層CT、肺功能等檢查，9例行PET-CT檢查，排除遠處轉(zhuǎn)移。

組別年齡(歲)性別部位男女左側(cè)右側(cè)腫瘤最大徑(mm)病理合并癥鱗癌原位腺癌微浸潤腺癌浸潤腺癌原發(fā)性高血壓糖尿病慢阻肺*肺段切除組(n=32)68.5±5.81616122015.7±4.91851816411肺葉切除組(n=32)66.7±5.71715112116.4±4.2155211454t(χ2)值t=-1.266χ2=0.063χ2=0.068t=0.659χ2=0.923χ2=0.251χ2=0.000χ2=4.267P值0.2100.8020.7940.5130.8200.6161.0000.039

*慢阻肺：慢性阻塞性肺疾病

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前護士訓(xùn)練患者積極進行呼吸功能鍛煉，讓患者學(xué)會腹式呼吸要領(lǐng)，從而減輕術(shù)后由于手術(shù)切口所引起的疼痛，同時還可加深呼吸運動的幅度。積極控制術(shù)前基礎(chǔ)疾病，有感染者術(shù)前積極應(yīng)用抗生素。呼吸道準(zhǔn)備采用霧化吸入，特別是痰多、痰稠的患者，引導(dǎo)其進行咳嗽和體位引流，促進痰液的排出，防止感染。血糖高或糖尿病者，積極行降糖治療及控制飲食，高血壓者控制血壓平穩(wěn)。術(shù)前對患者宣教，心理疏導(dǎo)。

1.2.2 手術(shù)體位 2種術(shù)式體位和操作孔相同。全身麻醉雙腔氣管插管，超細纖維支氣管鏡定位確認，保證術(shù)中患側(cè)肺塌陷，健側(cè)肺通氣。健側(cè)臥位，腋下墊枕。術(shù)側(cè)上肢上舉并抱小枕妥善固定。手術(shù)切口采用三孔法[7]，腋中線第7或第8肋間做長1～1.5 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，腋前線第3或第4肋間做長3～4 cm切口作為主操作孔，腋后線第7或第8肋間做長1～1.5 cm切口作為副操作孔。

1.2.3 胸腔鏡解剖性肺段切除術(shù) 先行肺楔形切除，切除后送快速冰凍病理檢查，如果冰凍病理回報為惡性，按預(yù)定計劃實施手術(shù)。依照術(shù)前CT片上定位及判斷，不同肺段，肺裂發(fā)育情況不同，手術(shù)步驟不同。一般從肺段的根部開始解剖，在一個方向上層次遞進，逐漸深入，依次解剖暴露于術(shù)野最淺面的結(jié)構(gòu)(段血管、段支氣管)，最后切開肺段間的連接。在夾閉支氣管后要求麻醉醫(yī)師膨肺，觀察夾閉支氣管是否為目標(biāo)支氣管，此時目標(biāo)肺段不充氣而其周圍肺組織充氣膨脹，它們之間的界線即可顯示，極少數(shù)不能明確判斷肺段界限需要結(jié)合肺段血管及肺段支氣管的走行來確定。原發(fā)性肺癌患者，術(shù)中還要淋巴結(jié)取樣送快速冰凍病理檢查，明確淋巴結(jié)分期。若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則改行肺葉切除術(shù)[8]。

1.2.4 胸腔鏡解剖性肺葉切除術(shù) 考慮術(shù)中難以觸摸到的腫瘤結(jié)節(jié)，術(shù)前先行CT引導(dǎo)下瘤旁注射化學(xué)膠定位，術(shù)中手指觸摸定位后行腫物楔形切除。切除的結(jié)節(jié)送冰凍切片檢查。冰凍結(jié)果考慮惡性再行肺葉切除。采用先易后難的原則，充分游離解剖肺門，視肺裂發(fā)育情況，如果肺裂發(fā)育好，則先游離肺葉靜脈各分支，分別游離，直線切割縫合器處理切斷，再分離和處理肺葉動脈，最后處理支氣管；如果肺裂發(fā)育不好，首先分離并處理肺葉靜脈。肺葉靜脈切斷后，再處理肺葉支氣管，分別切斷后，再游離并處理肺葉動脈各分支，分別游離，直線切割縫合器處理切斷，最后處理肺裂。常規(guī)系統(tǒng)清掃肺門、縱隔淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(從切皮開始到縫皮結(jié)束)、出血量(吸引瓶吸引量-術(shù)中沖洗液量)、術(shù)后引流管放置時間(拔管標(biāo)準(zhǔn)是引流量<100 ml/d)、住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)為患者生命體征平穩(wěn)，引流管已拔除，肺部無感染，血常規(guī)白細胞正常)、圍術(shù)期并發(fā)癥(包括肺感染、肺漏氣、心律失常等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2組術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間和住院時間均無顯著差異(P>0.05)，但肺葉切除術(shù)組手術(shù)時間明顯長于肺段切除術(shù)組(P<0.05)，淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯多于肺段切除術(shù)組(P<0.05),見表2。肺段切除情況：右上葉后段8例，右上葉前段8例，右下葉背段2例，右下葉后基底段2例；左上葉固有段2例，左上葉舌段6例，左下葉背段4例。肺葉切除情況：右上葉10例，右中葉3例，右下葉8例，左上葉2例，左下葉9例。肺段切除組1例術(shù)后肺漏氣，經(jīng)保守治療10d后愈合，1例心房顫動，應(yīng)用胺碘酮等藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)；肺葉切除組1例術(shù)后胸腔感染，抗炎14d后出院，2例心房顫動，藥物治療好轉(zhuǎn)。無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后病理分期均為ⅠA期，淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移。2組各有1例鱗狀細胞癌，其余均為早期腺癌。按2011肺腺癌多學(xué)科新分類，肺段切除組原位癌8例，微浸潤腺癌5例，浸潤腺癌18例；肺葉切除組原位癌5例，微浸潤腺癌5例，浸潤腺癌21例。通過電話隨訪或門診定期復(fù)查，肺段切除組32例中位隨訪時間18個月(12～42個月)，肺葉切除組32例中位隨訪時間16個月(12～19個月)，均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)*淋巴結(jié)總數(shù)(枚)*淋巴結(jié)分組(枚)*N1N2引流管留置時間(d)住院時間(d)并發(fā)癥肺段切除組(n=32)136.8±65.2100(20～900)6.5(3～45)3.0(2～9)3.5(0～36)5.4±1.26.4±1.22(6.3%)肺葉切除組(n=32)189.2±74.2150(50～500)12.0(4～30)5.0(2～11)8.5(1～29)5.5±1.16.5±1.13(9.4%)t(χ2、Z)值t=2.999Z=-1.509Z=-4.750Z=-3.294Z=-4.814t=0.218t=0.218χ2=0.000P值0.0040.1310.0000.0010.0000.8280.8281.000

*數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

3 討論

1995年北美肺癌研究組發(fā)表的一項前瞻性隨機對照臨床研究奠定肺葉切除在早期非小細胞肺癌手術(shù)治療中的金標(biāo)準(zhǔn)地位[2]。2006年美國NCCN肺癌治療指南中明確指出：胸腔鏡肺葉切除對于可切除的肺癌是一種可行的選擇[9]，明確了全胸腔鏡在肺癌治療中的地位。2015年NCCN指南又指出：對大多數(shù)NSCLC患者，解剖性肺葉切除是首選。肺段切除(首選)或楔形切除適用于部分特定患者[10]。

雖然目前早期肺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是肺葉切除+淋巴結(jié)清掃，但對于60歲以上老年患者，由于患者的機體功能減退，合并癥多，手術(shù)方式存在爭議[11，12]。近年來的研究顯示：肺段切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)的選擇傾向越來越多，安全性得到越來越多人認可[13～17]。Hwang等[18]采用傾向性匹配方法選取94例肺段切除和94例肺葉切除進行研究，2組患者在手術(shù)時間、住院時間上無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率均無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究結(jié)果表明：胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)在術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流管留置時間和術(shù)后住院時間方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明2種術(shù)式的安全性無差異；2種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(6.3% vs.9.4%，P=1.000)。

肺段切除組手術(shù)時間明顯短于肺葉切除組(t=2.999,P=0.004)，分析原因為胸腔鏡肺段切除是按患者的身體狀況和術(shù)前檢查特別是胸部CT綜合判斷后實施有計劃性的肺段切除術(shù)，目的是減少創(chuàng)傷，減少手術(shù)時間，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)；肺葉切除術(shù)的選擇很多情況下是腫瘤位置深或需要預(yù)先做楔形切除明確病理診斷的，手術(shù)時間上比肺段切除組要長。另外，肺葉切除組淋巴結(jié)切除總數(shù)明顯多于肺段切除組(Z=-4.750，P=0.000)，客觀上也延長了手術(shù)時間。

肺段切除組淋巴結(jié)切除數(shù)量明顯少于肺葉切除組(Z=-4.750,P=0.000)，2組N1(Z=-3.294,P=0.001)和N2淋巴結(jié)清掃數(shù)目(Z=-4.814,P=0.000)均有明顯差異。肺癌手術(shù)中縱隔淋巴結(jié)的切除有2種方式：系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和淋巴結(jié)采樣，不同臨床分期的肺癌采取不同的淋巴結(jié)切除方式是存在爭議的，肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于早期NSCLC，特別是老年NSCLC淋巴結(jié)的切除方式存在爭議最大。1995年Sugi等[19]對115例直徑<2 cm的周圍型肺癌隨機分別行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃和淋巴結(jié)采樣(59例 vs. 56例)，結(jié)果顯示2種術(shù)式5年總生存期比較無統(tǒng)計學(xué)差異，進一步證實系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣的生存期優(yōu)于系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，認為對于直徑<2 cm的周圍型NSCLC可以不需要行徹底系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。Darling等[20]選擇無肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1或T2NSCLC行淋巴結(jié)采樣和淋巴結(jié)清掃，5年生存率無明顯差異。本研究顯示2組N1和N2淋巴結(jié)數(shù)量有明顯差異(P<0.05)，原因在于肺段切除術(shù)中對縱隔淋巴結(jié)進行采樣切除，肺葉切除術(shù)中采用系統(tǒng)清掃縱隔淋巴結(jié), 但2組術(shù)后短期隨訪均無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

本研究顯示胸腔鏡肺段切除術(shù)手術(shù)時間明顯短于胸腔鏡肺葉切除術(shù)(t=2.999,P=0.004)，減少患者的創(chuàng)傷；淋巴結(jié)切除數(shù)量雖然明顯少于肺葉切除組(P<0.05)，但對患者的腫瘤分期和近期療效沒有影響。可見，胸腔鏡下肺段切除術(shù)可以作為60歲以上老年ⅠA期非小細胞肺癌的治療選擇，其安全性和效果不差于胸腔鏡肺葉切除，值得臨床應(yīng)用。本研究的不足之處在于樣本量小，隨訪時間短，我們將對肺段切除組病例繼續(xù)跟蹤隨訪，以評價遠期手術(shù)療效。

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(修回日期：2016-12-20)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Short-term Effect of Complete Video-assisted Thoracoscopic Anatomic Segmentectomy in Stage ⅠA Non-small Cell Lung Cancer Patients Above 60 Years Old

WuGuodong,ZhangYi,QianKun,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

ZhangYi,E-mail:steven9130@sina.com

Objective To evaluate the short-term outcomes of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) of segmentectomy in the treatment of pathological stage ⅠA non-small cell lung cancer (NSCLC) in patients above sixty years old． Methods Clinical data of 64 patients with pathological stage ⅠA NSCLC who underwent VATS segmentectomy (n=32) and VATS lobectomy (n=32) from June 2011 to December 2014 in our hospital were retrospectively analyzed. The operation time, blood loss, number of dissected lymph nodes (including N1 and N2), chest tube duration, postoperative hospital stay, morbidity of postoperative complications and follow-up after operation were compared between the two groups. Results There were no significant differences in blood loss [100 (20-900) ml vs. 150 (50-500) ml,Z=-1.509,P=0.131], morbidity of postoperative complications [6.3%(2/32) vs. 9.4%(3/32),χ2=0.000,P=1.000], chest tube duration [(5.4±1.2) d vs. (5.5±1.1) d,t=0.218,P=0.828], and postoperative hospital stay [(6.4±1.2) d vs. (6.5±1.1) d,t=0.218,P=0.828] between the segmentectomy group and the lobectomy group. The operation time of VATS segmentectomy was significantly shorter than that of VATS lobectomy [(136.8±65.2) min vs. (189.2±74.2) min,t=2.999,P=0.004]. The total number of dissected lymph nodes of VATS segmentectomy was less than that of VATS lobectomy [6.5 (3-45) vs. 12 (4-30),Z=-4.750,P=0.000]. There were significant differences in the segmentectomy group and the lobectomy group in the number of N1 lymph nodes [3 (2-9) vs. 5 (2-11),Z=-3.294,P=0.001] and N2 lymph nodes [3.5 (0-36) vs. 8.5 (1-29),Z=-4.814,P=0.000], respectively. There were no recurrence and metastasis during follow-ups for 12-42 months (median, 18 months) in 32 cases of segmentectomy and for 12-19 months (median, 16 months) in 32 cases of lobectomy. Conclusions VATS segmentectomy is a choice in treatment of pathological stage ⅠA NSCLC in patients above sixty years old. The short-term outcomes are not worse than VATS lobectomy.

Non-small cell lung cancer; Video-assisted thoracoscopic surgery; Segmentectomy; Lobectomy

北京市自然科學(xué)基金(項目編號：7132106)；北京市科委重大項目(項目編號：D141100000214002)

A

1009-6604(2017)01-0015-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.01.005

2016-10-12)

**通訊作者，E-mail:steven9130@sina.com