柳明江， 王豐姣， 葉軍鋒， 亓文磊， 王廣義， 杜曉宏

(吉林大學第一醫(yī)院 a.肝膽胰外科； b.肝膽胰內(nèi)科， 長春130021)

肉瘤樣肝細胞癌合并瘤內(nèi)出血1例報告

柳明江a， 王豐姣b， 葉軍鋒a， 亓文磊a， 王廣義a， 杜曉宏a

(吉林大學第一醫(yī)院 a.肝膽胰外科； b.肝膽胰內(nèi)科， 長春130021)

癌， 肝細胞； 肉瘤； 病例報告

1 病例資料

患者女性，36歲，因“間斷性上腹部疼痛10余天”入院。既往體健。查體：意識較差，貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染。全腹軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及腹肌緊張。實驗室檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂未見異常。乙型肝炎兩對半檢查、丙型肝炎抗體陰性。血常規(guī)：Hb 85 g/L；腫瘤標志物：AFP 0.8 ng/ml(正常值<20.00 ng/ml)，CEA 0.69 ng/ml(正常值<5.00 ng/ml)，CA12-5 23.07 U/ml(正常值<35.00 U/ml)，CA19-9 11.13 U/ml。肝膽脾胰多排CT平掃+三期增強(圖1)示：肝臟形態(tài)飽滿，左葉為著，肝左葉見巨大團塊狀低密度影，外周區(qū)見多個斑片狀模糊高密度影，大小約15.6 cm×10.2 cm，CT值16～54 HU，增強掃描邊緣實性成分可見強化，內(nèi)部未見明顯強化，動脈期病變邊緣見多發(fā)細小血管影。影像學診斷：肝左葉巨大占位性病變，其內(nèi)并有出血，不除外惡性病變。

患者入院后一般狀態(tài)較差，體溫38 ℃，呼吸28次/min，血壓89/60 mm Hg，心率130次/min，入院2 h后復查血常規(guī)，Hb由入院時的85 g/L降低至50 g/L，考慮腫瘤內(nèi)活動性出血，失血性休克可能，積極改善一般狀態(tài)同時急診行肝動脈栓塞術(shù)。入院后第7日，經(jīng)全科會診行手術(shù)治療，術(shù)中見肝左葉有一大小約20 cm×16 cm的不規(guī)則腫物，凸出肝臟表面，與周圍組織分界欠清。完整切除腫物，剖開腫物可見大量紅褐色液體流出，局部肝組織可見囊腔，家屬過目后送病理。

圖1 肝膽脾胰多排CT平掃+三期增強 a:平掃期；b:動脈期；c:靜脈期；d:平衡期

術(shù)后病理(圖2)檢查顯示：肉瘤樣肝細胞癌(sarcomatoid hepatocellular carcinoma,SHC)。免疫組化：人精氨酸酶陽性，細胞角蛋白(CK)陰性，肌紅蛋白陰性，肌動蛋白、肝細胞單克隆抗體、波形蛋白陽性，結(jié)蛋白陰性。

2 討論

SHC通常是由于反復手術(shù)治療如肝動脈化療栓塞、經(jīng)皮酒精注射、射頻消融等治療導致肝細胞變性及壞死而引起[1]。Giunchi等[2]曾報道2例SHC，其中1例為肝硬化患者，1例為非肝硬化患者。原發(fā)性SHC是極為罕見的，而本例SHC患者無既往肝病史及治療史，考慮為原發(fā)性SHC。

圖2 術(shù)后病理檢查結(jié)果 a: 光學顯微鏡下見腫瘤細胞、梭形細胞，伴有核分裂(HE染色，×200)； b: 免疫組化示波形蛋白染色陽性(×200)

SHC的診斷主要依賴臨床、影像學及病理組織學檢查，確診需病理形態(tài)學和免疫組化檢查。普通超聲對SHC的診斷缺乏特異性，而超聲造影、CT、MRI對該病的診斷有一定價值。Yoshida等[3]認為SHC的CT表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則和延遲期邊緣強化，在SHC合并肝細胞癌的情況下，與肝癌腫塊相比，SHC表現(xiàn)為腫物周圍明顯增強，同時中心區(qū)增強相對較弱，以此可加以鑒別。MRI對腫瘤大小、位置及良惡性可形成初步判斷，但需要與肝細胞癌或膽管細胞癌和再生肝臟病變相鑒別[4]。病理學檢查是診斷SHC的金標準，SHC的病理學特點為：(1)腫瘤包含明確的惡性上皮性成分, 同時可見梭形細胞肉瘤樣成分, 且兩者之間有一定的移行[5](圖2a);(2)免疫組化結(jié)果顯示肉瘤樣梭形細胞可弱表達條紋肌抗體,波形蛋白等間葉性標記(圖2b)。 此外抗細胞角蛋白抗體、CK8、CK18、CK19可呈陽性表達[6]。本例SHC患者癌組織波形蛋白呈陽性。SHC在臨床及病理學上需與肝癌肉瘤、淋巴瘤及梭形細胞腫瘤鑒別。

肉瘤樣癌被世界衛(wèi)生組織確定為惡性腫瘤，其組成包括癌和肉瘤成分，肉瘤成分主要由梭形細胞組成，但仍然被識別為上皮細胞表型[7]。SHC的發(fā)病機制尚未完全闡明，其組織來源一直存有爭議，存在多種學說，如“碰撞學說”、“胚胎殘余學說”、“化生學說”、“間質(zhì)誘導學說” 等。SHC中的肉瘤成分被認為是在肝癌的形成過程中去分化或退行性病變形成的，而非肝癌和肉瘤的共同影響[8]。

目前SHC主要的治療手段仍是手術(shù)切除?；?、放療對SHC治療的有效性尚不清楚。SHC在早期階段腫瘤就快速生長、轉(zhuǎn)移，因此根治切除率較低，術(shù)后復發(fā)率高，甚至肝移植術(shù)后仍然有較高的復發(fā)率[7，9-10]，是一種預后非常差的腫瘤。本例患者術(shù)后6個月余，未行其他治療。近期電話隨訪未訴不適，術(shù)后3個月門診復查腹部CT未見新發(fā)病灶，腫瘤標志物未見異常。SHC雖罕見但亦應引起臨床醫(yī)生重視，其診治和預后等方面的特點需更多病例的積累和研究以進一步明確?；谠摬〉暮币娦约邦A后較差，本例患者仍需密切隨訪。

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引證本文：LIU MJ, WANG FJ, YE JF, et al. Sarcomatoid hepatocellular carcinoma with spontaneous bleeding: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 163-164. (in Chinese) 柳明江, 王豐姣, 葉軍鋒, 等. 肉瘤樣肝細胞癌合并瘤內(nèi)出血1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 163-164.

(本文編輯：葛 俊)

Sarcomatoid hepatocellular carcinoma with spontaneous bleeding: a case report

LIUMingjiang,WANGFengjiao,YEJunfeng,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

carcinoma， hepatocellular； sarcoma； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.01.036

2016-09-06；

2016-09-22。

柳明江(1989-)，男，主要從事肝膽胰疾病的微創(chuàng)治療研究；王豐姣(1990-)，女，主要從事肝膽胰疾病的診斷及治療研究。二者對本文貢獻相同，同為第一作者。

杜曉宏，電子信箱：duxiaohong_6@sina.com。

R735.7

B

1001-5256(2017)01-0163-02