侯 迪，連亞軍，蔣朋欽，劉 博，魏建科，謝南昌

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

以前核間性眼肌麻痹為孤立表現(xiàn)的腦橋梗死一例*

侯 迪，連亞軍，蔣朋欽，劉 博，魏建科，謝南昌#

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

#通信作者，男，1984年1月生，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：腦血管病，E-mail：nanchang4077@163.com

腦梗死；前核間性眼肌麻痹；內(nèi)側縱束

前核間性眼肌麻痹是腦干內(nèi)側縱束損傷導致的雙眼同向運動障礙，臨床較為少見，容易漏診及誤診，而以前核間性眼肌麻痹為孤立表現(xiàn)的腦橋梗死更是罕見?，F(xiàn)將近期收治的一例報道如下。

1 臨床資料

患者趙某，男，68歲，于2016年3月2日以“頭暈伴復視17 h”為主訴入院?；颊?7 h前散步時突然出現(xiàn)頭暈，伴雙眼復視，無頭痛、惡心嘔吐，無視物旋轉、肢體麻木無力，癥狀持續(xù)不緩解。既往史：高血壓30 a，平素口服吲達帕胺片，血壓控制可；糖尿病10 a，平素口服瑞格列奈，血糖控制可；無心、腦血管疾病病史，無傳染病史，無毒物接觸史及藥物過敏史，無吸煙飲酒史。內(nèi)科系統(tǒng)查體未見異常。?？茩z查示：神志清，精神可；雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏；粗測雙眼視力、視野正常；雙眼向左注視時右眼內(nèi)收受限，左眼可外展伴水平眼震，向右及上下注視時雙眼運動充分，雙眼調(diào)節(jié)及輻輳反射正常；言語清晰，咽反射正常，懸雍垂居中，伸舌居中；四肢肌力V級，肌張力正常，四肢腱反射()，共濟運動及感覺系統(tǒng)檢查正常，雙側Babinski征(-)。頸部血管超聲示雙側頸動脈粥樣硬化斑塊形成。入院后顱腦MRI+MRA檢查(圖1)示：①橋腦后部異常信號，考慮點狀急性或亞急性腔隙性梗死。②腦MRA提示雙側大腦后動脈及基底動脈動脈硬化改變。心臟超聲示左室舒張功能下降。診斷：急性腦橋腔隙性梗死，高血壓病，糖尿病。TOAST病因分型：小血管病變。給予阿司匹林腸溶片及氯吡格雷抗血小板聚集，他汀類藥物降脂以穩(wěn)定斑塊及營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。患者住院治療15 d后，右眼內(nèi)收較前明顯好轉，重影間距縮小，頭暈癥狀明顯改善。囑其院外繼續(xù)長期口服抗血小板及調(diào)脂藥物，予以出院。

A：ADC(低信號)；B：DWI(b=1 000)示腦橋后部點狀彌散受限高信號；C：MRA示右側椎動脈較對側纖細，基底動脈、雙側大腦后動脈走形僵直，管壁毛糙，管腔粗細欠均勻。圖1 顱腦MRI及MRA表現(xiàn)

2 討論

內(nèi)側縱束是眼球水平性同向運動的重要聯(lián)絡通路，它連接一側的動眼神經(jīng)的內(nèi)直肌核與對側展神經(jīng)核，同時還與腦橋的側視中樞相連，從而實現(xiàn)眼球的水平同向運動[1]。前核間性眼肌麻痹是由位于腦橋側視中樞與動眼神經(jīng)核之間的內(nèi)側縱束上行纖維病變所致，表現(xiàn)為雙眼向?qū)茸⒁晻r，患側眼球不能內(nèi)收，對側眼球可外展并伴眼震[2]。根據(jù)是否有輻輳反射麻痹，前核間性眼肌麻痹又分為前部型和后部型。前部型因累及支配內(nèi)聚的核上通路，故伴有輻輳反射麻痹；后部型因支配內(nèi)聚的核上通路位置平面高于病灶平面而未受損，故無輻輳反射麻痹。

前核間性眼肌麻痹主要見于腦血管病、多發(fā)性硬化、腦干炎癥或腫瘤等[3]。因病灶常較為局限，表現(xiàn)不典型，可僅見于一個層面，易于誤判為偽影而漏診及誤診[4]。該例患者主要表現(xiàn)為雙眼向左注視時右眼內(nèi)收受限，而左眼外展正常，輻輳反射正常，臨床分型為右側后部型。該患者顱腦MRI示腦橋背側中線右側有點狀異常信號，病變解剖位置位于右側內(nèi)側縱束，結合DWI(高信號)及ADC(低信號)成像序列，考慮為責任病灶。顱腦MRA示基底動脈、雙側大腦后動脈走形僵直，管壁毛糙，管腔粗細欠均勻。責任血管考慮為基底動脈旁正中動脈遠端分支?；颊吣行裕挲g大于55歲，有數(shù)十年高血壓及糖尿病病史,另雙側頸部動脈超聲可見動脈粥樣硬化斑塊形成，有多個腦血管疾病的危險因素。綜合患者臨床表現(xiàn)、影像學證據(jù)及危險因素，可診斷為急性腔隙性腦梗死。

目前國內(nèi)外前核間性眼肌麻痹臨床報道較少。孟超等[5]報道32例眼肌麻痹患者中，核間性眼肌麻痹僅占4例，伴隨癥狀以眩暈最為常見。國外Lee等[6]報道，孤立性核間性眼肌麻痹不伴共濟失調(diào)的病灶多位于腦橋中下部，而伴有軀體及四肢共濟失調(diào)等癥狀的眼肌麻痹病灶多位于腦橋中腦交界區(qū)旁正中被蓋部。前核間性眼肌麻痹大多數(shù)責任病灶較小，與控制眼球水平運動的通路密切相關,在影像學上應在腦橋上部背側旁中線位置尋找病變，使用MRI腦干薄層掃描有利于發(fā)現(xiàn)責任病灶[7]。另外，前核間性眼肌麻痹可致眼球水平方向運動異常，需注意與糖尿病性眼肌麻痹、后交通動脈瘤、重癥肌無力、腦干炎癥如感染性或脫髓鞘等疾病相鑒別[8]。相對而言，對于以前核間性眼肌麻痹為惟一表現(xiàn)的腦橋梗死，因梗死灶常較為局限，其預后較好[9-10]。

[1]孫奉輝,胡文立.前核間性眼肌麻痹伴旋轉性眼震一例[J].中華老年心血管病雜志,2008,10(9):715

[2]BAE J,KIM H,CHOI S,et al.Brainstem pathways for horizontal eye movement: pathologic correlation with Mr imaging[J].Radiographics,2013,33(1):47

[3]OBUCHOWSKA I,MARIAK Z.Internuclear ophthalmoplegia：causes, symptoms and management[J].Klin Oczna,2009,111(4/6):165

[4]EGGENBERGER E,GOLNIK K,LEE A,et al.Prognosis of ischemic internuclear ophthalmoplegia[J].Ophthalmology,2002,109(9):1676

[5]孟超,江漢秋,田國紅,等.以眼肌麻痹為主要表現(xiàn)的腦干梗死臨床特點[J].中國卒中雜志,2011,6(7):514

[6]LEE U,KIM J,PARK J,et al.Internuclear ophthalmoplegia plus ataxia indicates a dorsomedial tegmental lesion at the pontomesencephalic junction[J].J Neurol,2016,263(5):973

[7]胡文娥,陳蕾,李子付,等.腦干急性梗死所致前核間性眼肌麻痹臨床與影像特征分析[J].第二軍醫(yī)大學學報,2015,36(7):811 [8]KEANE JR.Internuclear ophthalmoplegia: unusual causes in 114 of 410 patients[J].Arch Neurol,2005,62(5):714

[9]KIM S.Internuclear ophthalmoplegia as an isolated or predominant symptom of brainstem infarction[J].Neurology,2004,62(9):1491

[10]DELEU D,SOKRAB T,SALIM K,et al.Pure isolated unilateral internuclear ophthalmoplegia from ischemic origin: report of a case and literature review[J].Acta Neurol Belg,2005,105(4):214

(2016-05-04收稿 責任編輯王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.01.027

*國家自然科學基金項目 81571260