圍術(shù)期抗結(jié)核并一期病灶清除加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)

張興睿，丁慧勇

目的 探討圍術(shù)期抗結(jié)核并一期病灶清除加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床效果。方法 以我院2008年1月—2014年10月收治的100例髖關(guān)節(jié)結(jié)核為研究對(duì)象，均接受圍術(shù)期抗結(jié)核治療。術(shù)前紅細(xì)胞沉降率及C-反應(yīng)蛋白達(dá)標(biāo)后行一期病灶清除加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療12～18個(gè)月。術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，觀察手術(shù)情況及結(jié)核復(fù)發(fā)率，比較術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale， VAS)和術(shù)前1 d及末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。結(jié)果 本組手術(shù)切口均一期愈合；術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分均較術(shù)前1 d明顯下降(F=26.025，P=0.000)。末次隨訪時(shí)患者髖關(guān)節(jié)Harris各維度評(píng)分及總評(píng)分較術(shù)前1 d均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨訪終點(diǎn)，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率90.00%，結(jié)核復(fù)發(fā)率12.00%。結(jié)論 圍術(shù)期抗結(jié)核并一期病灶清除加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核能明顯減輕患者髖關(guān)節(jié)疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能。

結(jié)核,骨關(guān)節(jié)；抗結(jié)核藥；外科手術(shù)；關(guān)節(jié)成形術(shù),置換,髖

髖關(guān)節(jié)結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中較常見，由于早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)不典型，多數(shù)患者確診時(shí)已處于疾病晚期，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)僵硬，致殘率高[1]。目前臨床對(duì)于晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核以抗結(jié)核治療加病灶清除手術(shù)為主，抗結(jié)核藥物干預(yù)是基礎(chǔ)，外科手術(shù)徹底清除病灶是關(guān)鍵[2]。既往手術(shù)治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核以病灶清除、髖關(guān)節(jié)融合術(shù)為主，雖能有效緩解患者癥狀，但對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果不明顯。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅能解除患者髖關(guān)節(jié)疼痛，而且利于肢體功能恢復(fù)，故一期病灶清除加全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸成為髖關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)治療的主要術(shù)式[3-4]。但臨床仍有部分患者術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期抗結(jié)核治療對(duì)手術(shù)效果影響明顯。本研究對(duì)髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者采用圍術(shù)期抗結(jié)核并一期病灶清除加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)、病理學(xué)等檢查證實(shí)為活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核；②有結(jié)核中毒表現(xiàn)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高；③年齡18歲以上，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限且伴疼痛；④患者知情并同意行本研究治療；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①抗結(jié)核干預(yù)無(wú)效；②肝腎功能、凝血功能嚴(yán)重障礙；③多關(guān)節(jié)結(jié)核，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用類固醇類藥物；④有其他手術(shù)禁忌證。

1.2 納入對(duì)象 選擇我院2008年1月—2014年10月收治的髖關(guān)節(jié)結(jié)核100例，其中男67例，女33例；年齡34～68(50.3±5.1)歲；病程0.5～4.0(1.2±0.3)年；發(fā)病部位：左髖42例，右髖58例；結(jié)核分期：Ⅲ期40例，Ⅳ期60例。所有患者術(shù)前均不可獨(dú)立行走，其中雙拐幫助下行走65例，臥床者28例，手杖幫助下行走7例。影像學(xué)檢查顯示股骨頭壞死，部分患者伴關(guān)節(jié)積膿。合并肺結(jié)核6例,脊柱結(jié)核3例。術(shù)前ESR升高(62.16±10.47)mm/h，CRP升高(35.57±3.78)mg/L。術(shù)前低蛋白血癥13例，嚴(yán)重貧血4例。

1.3 治療方法

1.3.1 圍術(shù)期抗結(jié)核治療：所有患者術(shù)前接受肝腎功能、血常規(guī)、影像學(xué)等相關(guān)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果評(píng)估病情并制定治療方案。所有患者術(shù)前給予抗結(jié)核治療2～6周，平均4周。方案：利福平0.45 g，吡嗪酰胺0.75 g，異煙肼0.3 g，每日1次口服；鏈霉素0.75 mg每日1次肌內(nèi)注射。對(duì)低蛋白血癥和貧血者給予營(yíng)養(yǎng)支持，待ESR、CRP達(dá)標(biāo)，血清白蛋白≥30 g/L時(shí)手術(shù)。術(shù)后均繼續(xù)予上述抗結(jié)核方案治療4個(gè)月，第5～8個(gè)月變?yōu)檫拎乎０穯为?dú)使用，第9～18個(gè)月則給予異煙肼+利福平，術(shù)后抗結(jié)核干預(yù)共12～18個(gè)月，期間動(dòng)態(tài)觀察患者肝腎功能。

1.3.2 手術(shù)治療：所有患者術(shù)前ESR和CRP達(dá)標(biāo)后行一期病灶清除加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。取患側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)約12 cm處做一切口，經(jīng)大轉(zhuǎn)子后側(cè)1/3至股骨側(cè)；筋膜張肌顯露后順其后側(cè)銳性分離。大粗隆、臀中肌顯露后前牽闊筋膜張肌、后牽臀中?。煌沃屑?、闊筋膜張肌間隙銳性分離至髖關(guān)節(jié)。利用拉鉤顯露解剖間隙，大轉(zhuǎn)子前下剝離股外側(cè)肌起點(diǎn)；關(guān)節(jié)囊行T型切口，外旋患肢將股骨頭脫出髖關(guān)節(jié)；對(duì)股骨小粗隆上緣0.5～1.0 cm股骨頸截骨，切除股骨頭、股骨頸、關(guān)節(jié)囊、滑膜組織，將髖臼盂唇、臼窩內(nèi)軟組織、炎性組織、死骨清除并送檢。髖臼擴(kuò)大至臼窩底以徹底清除病灶，后將髖臼假體植入(并安裝假體內(nèi)襯)；股骨擴(kuò)髓后股骨假體、股骨頭植入。切口沖洗后局部應(yīng)用異煙肼注射液4 ml、鏈霉素注射液2 g，留置引流管后切口縫合。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口一期愈合率等手術(shù)情況，術(shù)后定期復(fù)查肝功能、ESR及CRP水平。術(shù)前1 d及術(shù)后3個(gè)月行髖關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale， VAS)，術(shù)前1 d及末次隨訪時(shí)行髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分包括疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能、畸形四大維度，總分100分，優(yōu)為90分及以上，良為80～89分，可為70～79分，差為70分以下。根據(jù)末次隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及髖關(guān)節(jié)結(jié)核復(fù)發(fā)率，X線檢查發(fā)現(xiàn)有假體松動(dòng)、脫位等現(xiàn)象視為結(jié)核復(fù)發(fā)[4]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組手術(shù)時(shí)間58～160 min，平均90.8 min；術(shù)中出血量380～2250 ml，平均750.5 ml。切口均一期愈合，術(shù)中無(wú)血管神經(jīng)損傷發(fā)生。

2.2 VAS評(píng)分變化 本組術(shù)前1 d VAS評(píng)分為(7.35±1.98)分，術(shù)后3個(gè)月為(3.64±1.57)分，末次隨訪為(0.85±0.40)分。術(shù)后隨訪時(shí)VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯下降(F=26.025，P=0.000)。

2.3 Harris評(píng)分變化 末次隨訪時(shí)患者髖關(guān)節(jié)Harris各維度評(píng)分及總評(píng)分較術(shù)前均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。末次隨訪，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)者57例，良者33例，可者10例，差者0例，優(yōu)良率90.00%。

2.4 結(jié)核復(fù)發(fā)情況 本組末次隨訪臨床治愈88例(88.00%)，復(fù)發(fā)12例(12.00%)，其中術(shù)前低蛋白血癥5例，嚴(yán)重貧血1例。12例復(fù)發(fā)患者均于術(shù)后13～16個(gè)月自行停止抗結(jié)核治療后結(jié)核復(fù)發(fā)，其中8例及時(shí)回院復(fù)診處理后好轉(zhuǎn)，另外4例拒絕抗結(jié)核化療及再次手術(shù)，后失訪。

表1 髖關(guān)節(jié)結(jié)核100例治療 前后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較，分)

3 討論

髖關(guān)節(jié)結(jié)核確診后需早期治療[5]。目前公認(rèn)的活動(dòng)期髖關(guān)節(jié)結(jié)核治療方案為在圍術(shù)期抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上予一期病灶清除手術(shù)治療，先通過(guò)利福平、異煙肼等化療藥物清除患者體內(nèi)結(jié)核桿菌，控制病情進(jìn)展，為手術(shù)創(chuàng)造條件，也為避免術(shù)后復(fù)發(fā)提供保障[6]。既往認(rèn)為，一期病灶清除術(shù)需保證術(shù)前血ESR水平<40 mm/h，40～85 mm/h為手術(shù)相對(duì)禁忌證，而>85 mm/h則為手術(shù)絕對(duì)禁忌證[7]。對(duì)于晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前應(yīng)通過(guò)抗結(jié)核治療降低血ESR、CRP水平[8-9]。本組術(shù)前予抗結(jié)核治療后血ESR、CRP水平較治療前明顯下降，為一期病灶清除加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)造了條件。此外，除血ESR水平外，骨破壞嚴(yán)重程度、免疫功能低下與否等也關(guān)系到一期病灶清除加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是否可行[10]。本研究患者經(jīng)圍術(shù)期抗結(jié)核并一期病灶清除加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后，切口一期愈合率高達(dá)100.00%，術(shù)后血ESR、CRP水平顯著下降，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，安全性高；末次隨訪VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，Harris各維度評(píng)分及總評(píng)分較術(shù)前均明顯升高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)90.00%。表明圍術(shù)期抗結(jié)核并一期病灶清除加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，能明顯緩解患者疼痛癥狀及促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，與鄧輝等[10]、黃迅悟等[11]研究結(jié)果基本一致。有研究表明，ESR水平關(guān)系到髖關(guān)節(jié)結(jié)核病情發(fā)展，但其水平對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能改善影響不大[12-13]。

本研究末次隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)12例(12.00%)。結(jié)核屬于慢性疾病，大部分患者就診時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同程度的貧血、低蛋白血癥，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況差，免疫功能低下，增加術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)的概率[14]。為此術(shù)前需通過(guò)補(bǔ)充蛋白質(zhì)等干預(yù)措施改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，以避免或減少術(shù)后結(jié)核的復(fù)發(fā)，通常情況下術(shù)前應(yīng)使血白蛋白達(dá)35 g/L以上，血紅蛋白達(dá)100 g/L以上。此外，筆者認(rèn)為術(shù)中徹底清除病灶是保證術(shù)后病灶無(wú)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，術(shù)后抗結(jié)核干預(yù)是保障；若手術(shù)操作人員對(duì)解剖相關(guān)知識(shí)不了解，術(shù)前患者病情評(píng)估不佳，可能增加術(shù)中病灶清除不徹底的發(fā)生率，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)核復(fù)發(fā)[15-16]。髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的抗結(jié)核治療需貫穿始終[17]，但臨床實(shí)際中受患者依從性等的影響，術(shù)后抗結(jié)核干預(yù)不規(guī)范，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)。

綜上，圍術(shù)期抗結(jié)核并一期病灶清除加髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核安全有效，能明顯減輕患者髖關(guān)節(jié)疼痛及改善髖關(guān)節(jié)功能。本研究不足之處在于未設(shè)置對(duì)照組，隨訪時(shí)間短，尚需進(jìn)一步研究。

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Evaluation of the Clinical Outcomes of Hip Joint Tuberculosis Treated by Peroperative Period Antituberculous Therapy Combined with One-stage Debridement and Total Hip Replacement

ZHANG Xing-rui1, DING Hui-yong2

(1. Department of Orthopedic Surgery, the First People's Hospital of Yi Autonomous Prefecture of Liangshan, Yi Autonomous, Sichuan 615000, China; 2. Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830001, China)

Objective To investigate clinical effect of peroperative period antituberculous therapy combined with one-stage debridement and total hip replacement in treatment of hip joint tuberculosis. Methods A total of 100 patients with hip joint tuberculosis admitted between January 2008 and October 2014 were recruited in this study, and were treated with peroperative period antituberculous therapy. One-stage debridement and total hip replacement were given after preoperative levels of erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) were up to the standard. All patients received antituberculous therapy continuously for 12-18 months, and were followed up for average 18 months after the operation. Operative conditions and recurrence rate of tuberculosis were observed, visual analogue scale (VAS) scores of hip joint pain on preoperative 1 d and postoperative 3 months, and Harris scores of hip joint on preoperative 1 d and at the last follow-up were compared. Results All operative incisions were primary healing. VAS scores in postoperative 3 months and at the last follow-up were significantly lower than those on preoperative 1 d (F=26.025,P=0.000). At last follow-up, the Harris score of hip joint and the total score were significantly higher than those on preoperative 1d (P<0.01). At the end of follow-up, the excellent and good rate of hip functional recovery was 90.00%, and the recurrence rate of tuberculosis was 12.00%. Conclusion Peroperative period antituberculous therapy combined with one-stage debridement and total hip replacement in treatment of hip joint tuberculosis can significantly decrease hip pain and improve the hip function.

Tuberculosis, osteoarticular; Antituberculous drugs; Surgery; Arthroplasty, replacement, hip

四川省衛(wèi)生廳科研資助項(xiàng)目(120391)

615000 四川 涼山彝族自治州，涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院骨外科(張興睿);830001 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科(丁慧勇)

R529.2

A

1002-3429(2017)01-0013-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.005

2016-08-19 修回時(shí)間：2016-10-11)