李學(xué)斌 楊 毅 蘇 濤

老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡下手術(shù)時(shí)維庫(kù)溴銨靶控輸注可行濃度的研究

李學(xué)斌 楊 毅 蘇 濤

目的 探討結(jié)直腸癌老年患者腹腔鏡下行切除術(shù)時(shí)維庫(kù)溴銨靶控輸注的可行濃度。方法 臨床納入72例腹腔鏡下行切除術(shù)的老年結(jié)直腸癌患者72例，根據(jù)麻醉維持方法的不同分為靜脈組與吸入組。吸入組給予吸入七氟醚輔以瑞芬太尼持續(xù)輸注，靜脈組靶控輸注丙泊酚輔以瑞芬太尼靜脈持續(xù)輸注維持麻醉。結(jié)果 靜脈組TOFr恢復(fù)到0.7所需時(shí)間為(40.48±10.93)min，吸入組為(67.33±17.51)min，差異有顯著性(P<0.05)；靜脈組第1時(shí)段、第2時(shí)段、第3時(shí)段、第4時(shí)段、平均效應(yīng)室濃度分為(0.61±0.04)μg/ml、(0.65±0.01)μg/ml、(0.66±0.03)μg/ml、(0.63±0.03)μg/ml、(0.65±0.02)μg/ml，吸入組分別為(0.46±0.02)μg/ml、(0.42±0.02)μg/ml、(0.40±0.01)μg/ml、(0.32±0.03)μg/ml、(0.38±0.04)μg/ml，差異均有顯著性(P<0.05)；靜脈組停止靶控輸注至 T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%、75%、90%的時(shí)間分別為(15.19±3.68)min、(30.93±6.61)min、(32.19±8.78)min，吸入組分別為(23.98±9.78)min、(46.09±9.56)min、(58.14±12.55)min，差異均有顯著性(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下行切除術(shù)的老年結(jié)直腸癌患者全身麻醉維持期間，通過靶控輸注維庫(kù)溴銨能夠獲得較好的肌松效果。吸入全麻時(shí)維庫(kù)溴銨效應(yīng)室靶濃度比靜脈全麻時(shí)低，但肌松作用完全恢復(fù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)。全麻維持期間維庫(kù)溴銨效應(yīng)室靶濃度隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低。

腹腔鏡結(jié)/直腸癌切除術(shù)；維庫(kù)溴銨；靶控輸注；濃度

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:081～083)

維庫(kù)溴銨是臨床上較為常用的1種甾類非去極化肌松藥，具有快速誘導(dǎo)行氣管插管，避免肌束顫動(dòng)，術(shù)后肌痛以及腹內(nèi)壓、眼壓、顱內(nèi)壓升高等優(yōu)勢(shì)[1]。維庫(kù)溴銨均無明顯的蓄積作用，通過持續(xù)輸注法能夠獲得較為穩(wěn)定的肌松效益[2]。但是，維庫(kù)溴銨在持續(xù)輸注如果不進(jìn)行拮抗，肌松殘余風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率就較高[3]。本研究通過分析吸入麻醉與全憑靜脈麻醉維持期間，維持T1抑制94%～96%時(shí)維庫(kù)溴銨效應(yīng)室靶濃度范圍，探討維庫(kù)溴銨靶控輸注的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入靶控輸注的可行性老年結(jié)直腸癌患者72例，均為我院2008年1月至2015年1月收治的病例。根據(jù)麻醉維持方法的不同分為靜脈組與吸入組，每組36例。靜脈組：男性21例，女性15例，年齡60～78歲，平均年齡(67.2±5.3)歲；吸入組：男性22例，女性14例，年齡60～81歲，平均年齡(67.4±5.2)歲。兩組患者性別、年齡等資料差異均無顯著性(P>0.05)，有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均先開通靜脈通道，并接通常規(guī)監(jiān)測(cè)，對(duì)患者的血壓、心率、血氧。腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。待患者各項(xiàng)指標(biāo)平穩(wěn)后進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)，首先靜脈輸注舒芬太尼(0.3～0.5 μg/kg)以及丙泊酚(2 mg/kg)。患者入睡后采用肌松監(jiān)測(cè)儀對(duì)尺神經(jīng)行透皮50Hz 5 s刺激，停頓3 min后采用ToF進(jìn)行定標(biāo)，于穩(wěn)定期3 min內(nèi)TOF的T1保持在(100±10)%內(nèi)，以確認(rèn)定標(biāo)成功。根據(jù)麻醉維持方法的不同分為吸入組與靜脈組。吸入組給予七氟醚吸入輔以瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)持續(xù)輸注。靜脈組靶控輸注丙泊酚2～4 μg/ml輔以瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)持續(xù)輸注，監(jiān)測(cè)BIS值維持在40～60。采取起始效應(yīng)部位濃度0.5 μg/ml，待T1/Tc=5%時(shí)接氣管內(nèi)插管，接呼吸機(jī)通氣，期間靶濃度維持在0.15～0.2 μg/ml，維持T1/Tc=25%以內(nèi)，直至關(guān)腹膜停藥。手術(shù)結(jié)束前30 min停止維庫(kù)溴銨靶控輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組給予誘導(dǎo)到T1恢復(fù)到5%所需時(shí)間、TOFr恢復(fù)到0.7所需時(shí)間、維庫(kù)溴銨各時(shí)段效應(yīng)室靶濃度以及停止靶控輸注至 T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%、75%、90%的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T1恢復(fù)到5%的時(shí)間、TOFr恢復(fù)到0.7的時(shí)間比較

兩組患者給予誘導(dǎo)到T1恢復(fù)到5%的時(shí)間差異無顯著性(P>0.05)；靜脈組TOFr恢復(fù)到0.7所需時(shí)間明顯短于吸入組，差異有顯著性(P<0.05)，見表1。

表1 兩組T1恢復(fù)到5%的時(shí)間、TOFr恢復(fù)到0.7的時(shí)間比較

2.2 兩組患者維庫(kù)溴銨各時(shí)段效應(yīng)室靶濃度比較

靜脈組第1時(shí)段、第2時(shí)段、第3時(shí)段、第4時(shí)段以及平均效應(yīng)室濃度均明顯高于吸入組，差異均有顯著性(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者維庫(kù)溴銨各時(shí)段效應(yīng)室靶濃度比較±s)

2.3 兩組停止靶控輸注至T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%、75%、90%時(shí)間比較

靜脈組停止靶控輸注至T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%、75%、90%的時(shí)間均明顯短于吸入組，差異均有顯著性(P<0.05)，見表3。

表3 兩組停止靶控輸注至T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%、75%、90%時(shí)間比較

3 討論

老年患者進(jìn)行臨床手術(shù)往往由于年齡因素，身體恢復(fù)能力差，手術(shù)治療往往多采用腹腔鏡手術(shù)，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。雖然腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但仍然對(duì)機(jī)體具有較大創(chuàng)傷性，尤其是老年患者，術(shù)中應(yīng)用麻醉是維持患者生命體征平穩(wěn)的保障。隨著維庫(kù)溴銨在臨床上的廣泛使用，越來越多的研究證據(jù)表明，與間斷輸注給藥方式相比，肌松藥靶控輸注具有更大的優(yōu)勢(shì)[4-5]。特別在TOF的監(jiān)測(cè)與調(diào)控下，靶控輸注維庫(kù)溴銨能夠?qū)崿F(xiàn)穩(wěn)態(tài)的肌松深度，以解決個(gè)體化差異的在臨床上用藥的問題[6]。此在，通過靶控輸注維庫(kù)溴銨，還能夠更容易的調(diào)控與維持目標(biāo)肌松的深度[7]。但是，對(duì)于維庫(kù)溴銨效應(yīng)室靶濃度，國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚-瑞芬太尼麻醉下，當(dāng)單次注射維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，T1恢復(fù)至基礎(chǔ)值的5%時(shí)，維庫(kù)溴銨靶濃度為0.98～2.04 μg/ml，能夠保持T1顫搐高度維持在基礎(chǔ)值的3%～10%[8]。但是國(guó)內(nèi)研究表明，同樣在丙泊酚-瑞芬太尼麻醉下，維庫(kù)溴銨效應(yīng)室靶濃度需要達(dá)到3.8～5.3 μg/ml，才可以維持T1在基礎(chǔ)值的20%以下[9]。本研究則分段記錄了吸入與靜脈麻醉維持期間維庫(kù)溴銨效應(yīng)室靶濃度，發(fā)現(xiàn)各時(shí)段保持T1抑制94%～96%時(shí)，維庫(kù)溴銨效應(yīng)室的靶寧都值均為正態(tài)分布，各時(shí)段均已獲得更加指令要求的血藥濃度。靜脈組麻醉維持期4個(gè)階段保持T1抑制94%～96%的維庫(kù)溴銨效應(yīng)室靶濃度均明顯高于吸入組(P<0.05)。本研究得到的結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稍小，除人種因素外，還可能與麻醉維持期間條件控制的差異存在一定的關(guān)系[10]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，吸入麻醉是維庫(kù)溴銨靶控輸注需要的效應(yīng)室濃度明顯低于靜脈組(P<0.05)，表明吸入麻醉下維庫(kù)溴銨效應(yīng)室的靶濃度總體上少于靜脈麻醉所需。

有研究表明，在氟醚或丙泊酚麻醉下，維庫(kù)溴銨持續(xù)輸注的速率較為穩(wěn)定，肌松恢復(fù)時(shí)間受到輸注時(shí)間的影響，其藥代動(dòng)力學(xué)適合進(jìn)行持續(xù)性輸注，T1恢復(fù)時(shí)間則不受麻醉方式的影響[11]。雖然隨著時(shí)間的推移，維庫(kù)溴銨的肌松有增強(qiáng)作用，TOF75%恢復(fù)的時(shí)間延長(zhǎng)[8]。還有研究顯示，老年癌癥患者維庫(kù)溴銨各項(xiàng)藥效參數(shù)比非老年癌癥患者均有延長(zhǎng)，但兩者之間劑量反應(yīng)關(guān)系無差異。則說明老年患者對(duì)維庫(kù)溴銨藥物分布及敏感性與非老年患者無差異，而老年癌癥患者肌松效應(yīng)延長(zhǎng)可能是由于清除半衰期延長(zhǎng)以及血漿清除率降低導(dǎo)致。本研究發(fā)現(xiàn)，在停止靶控輸注后，靜脈組患者T1恢復(fù)至基礎(chǔ)值25%、75%、90%所需要的時(shí)間均明顯短于吸入組(P<0.05)，而TOFr恢復(fù)至0.7需要的時(shí)間亦明顯短于吸入組(P<0.05)。上述結(jié)果表明，吸入全麻時(shí)維庫(kù)溴銨肌松作用完全恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，可能與麻醉手術(shù)進(jìn)程麻醉調(diào)控以及吸入麻藥的協(xié)同作用有關(guān)。與吸入全麻比較，靜脈全麻肌松的恢復(fù)速度更快，說明靜脈全面下維庫(kù)溴銨更適合進(jìn)行靶控輸注。

綜上所述，行腹腔鏡結(jié)/直腸癌切除術(shù)的老年患者全身麻醉維持期間，通過靶控輸注維庫(kù)溴銨能夠獲得較好的肌松效果。吸入全麻時(shí)維庫(kù)溴銨效應(yīng)室靶濃度比靜脈全麻時(shí)低，但肌松作用完全恢復(fù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)。全麻維持期間維庫(kù)溴銨效應(yīng)室靶濃度隨輸注時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸降低。

[1] 楊慶耿,劉 煌,孫岸靈,等.右美托咪定對(duì)腹腔鏡子宮切除術(shù)患者靶控輸注維庫(kù)溴銨的肌松效應(yīng)和需求量的影響〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(16):58-61.

[2] 譚洪光,郭 敏,李經(jīng)緯,等.不同靶控濃度下瑞芬太尼全麻誘導(dǎo)下血流動(dòng)力學(xué)的臨床觀察〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(6):77-78.

[3] 毛仲炫,林 艷,楊瑞敏,等.丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注全憑靜脈麻醉患者術(shù)中知曉的發(fā)生情況〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(11):1073-1075.

[4] Jurado LV,Gulbis BE.Continuous infusion versus intermittent bolus dosing of vecuronium in patients receiving therapeutic hypothermia after sudden cardiac arrest〔J〕.Pharmacotherapy,2011,31(12):1250-1256.

[5] 紀(jì)浩聰,孫岸靈,紀(jì)浩旋,等.右美托咪啶對(duì)維庫(kù)溴銨靶控輸注藥效學(xué)的影響〔J〕.中國(guó)臨床研究,2015,28(10):1355-1356.

[6] 鄭俊奕,王可佳,陳 鷥,等.丙泊酚靶控輸注用于重癥心臟瓣膜病患者全麻誘導(dǎo)〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(2):114-117.

[7] 趙蕓慧,艾春雨,馬 虹,等.維庫(kù)溴銨靶控輸注與人工泵注的肌松效應(yīng)的對(duì)比〔J〕.山西醫(yī)藥雜志(下半月版),2011,40(20):975-976.

[8] Khuenl Brady KS,Wattwil M,Vanacker BF，et al.Sugammadex provides faster reversal of vecuronium-induced neuromuscular blockade compared with neostigmine:a multicenter,randomized,controlled trial〔J〕.Anesth Analg,2010,110(1):64-73.

[9] 劉光躍,徐仲煌,李 敏,等.腔鏡手術(shù)不同麻醉方法費(fèi)效的比較:前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲臨床研究〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(7):876-879.

[10] Staals LM,van Egmond J,Driessen JJ，et al.Sugammadex reverses neuromuscular block induced by 3-desacetyl-vecuronium,an active metabolite of vecuronium,in the anaesthetised rhesus monkey〔J〕.Eur J Anaesthesiol,2011,28(4):265-272.

[11] 王志濤,王兵兵,朱 明,等.瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯靶控輸注心臟瓣膜置換術(shù)麻醉誘導(dǎo)觀察〔J〕.延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2013,11(4):19-22.

(編輯：吳小紅)

Research on the Concentration of Vecuronium Bromide Targeted Control Infusion in Laparoscopic Colon/Rectal Cancer Resection of Elderly Patients

LIXuebin,YANGYi,SUTao.

People'sHospitalofXinjiangAutonomousRegion，Xinjiang，830000

Objective To study the concentration of vecuronium bromide targeted control infusion in laparoscopic colon/rectal cancer resection of elderly patients.Methods 72 cases of elderly patients under laparoscopic colon/rectal cancer resection were selected and divided into vein group and inhalation group based on different method to remain anesthesia.Inhalation group was given inhaled sevoflurane with fentanyl continuous infusion,while the vein group was given target controlled infusion of propofol intravenous group with fentanyl venous continuous infusion to maintain anesthesia.The BIS value was between 40 and 60.When the T1 value of TOF recovered to 5% of the base,start targeted control vecuronium bromide infusion,with the original target concentration of.Then adjust the concentration of vecuronium bromide based on T1 inhibition degree.The T1 value was maintained between 4% and 6% of the base value.The time from induction to T1 recovery to 5%,TOFr recovery to 0.7,concentration of vecuronium bromide in each stage,and from stop infusion to T1 recovery to 25%,75%,and 90% of both groups were observed.Results The time of TOFr recovery to 0.7 of the vein group was(40.48±10.93)min,and(67.33±17.51)min for inhalation group,with significant difference(P<0.05);The concentration of stage 1,2,3,4,and average of the vein group were(0.61±0.04)μg/ml,(0.65±0.01)μg/ml,(0.66±0.03)μg/ml,(0.63±0.03)μg/ml,(0.38-0.04)μg/ml,while(0.46±0.02)μg/ml,(0.42±0.02)μg/ml,(0.40±0.01)μg/ml,(0.32 ± 0.03)μg/ml,(0.65±0.02)μg/ml for the inhalation group,with significant difference(P<0.05);The time from stop infusion to T1 recovery to 25%,75% and 90% of the vein group were(15.19±3.68)min,(30.93 ± 6.61)min and(32.19 ±8.78)min,while(23.98±9.78)min,(46.09±9.56)min and(58.14±12.55)min for the inhalation group,with significant differences(P<0.05).Conclusion The effect of vecuronium bromide targeted control infusion to remain anesthesia in the treatment of laparoscopic colon/rectal cancer resection of elderly patients is significant.The concentration of vecuronium bromide in inhalation is lower than vein infusion,but the muscle relaxant effect time is significantly prolonged.During the general anesthesia,the concentration of vecuronium bromide gradually decreased.

Laparoscopic colon/rectal cancer resection;Vecuronium bromide;Targeted control infusion;Concentration

830000 新疆自治區(qū)人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.025

R735.3+7

A

1001-5930(2017)01-0081-03

2016-02-17

2016-10-12)