張紅 張勇 盧祖能 董紅娟 羅璨 黃婷婷

不同睡眠障礙類型對帕金森病患者生活質量的影響

張紅 張勇 盧祖能 董紅娟 羅璨 黃婷婷

目的 分析帕金森病(PD)患者不同睡眠障礙類型對其生活質量的影響，為臨床干預提供依據(jù)。方法 應用中文版39項帕金森病生活質量問卷(PDQ-39)評定92例PD患者生活質量。采用Epworth 嗜睡評分量表、香港版REM睡眠行為異常問卷(RBDQ-HK)、PD非運動癥狀問卷(NMSQuest)第4項和第6項、匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表中第10項分別評定患者白天過度嗜睡(EDS)、快速動眼睡眠行為障礙(RBD)、失眠、不寧腿綜合征(RLS)、睡眠呼吸暫停(SDB)等情況。分析不同睡眠障礙類型對PD患者生活質量的影響。結果 伴睡眠障礙的PD患者PDQ-39評分明顯高于不伴睡眠障礙的PD患者(P<0.05)。在各類睡眠障礙中，失眠為PD患者生活質量最強的預測因子(r2=0.138,P=0.000)，其次是RLS(r2=0.040,P=0.000)，H-Y分級亦有預測作用，3者對PDQ-39總分的影響占決定作用的52%。RBD、EDS、SDB對PD患者生活質量的影響不明顯。結論 睡眠障礙可明顯降低PD患者生活質量，其中失眠影響最顯著，RLS次之。

帕金森病；生活質量；失眠；不寧腿綜合征

帕金森病(Parkinson disease，PD)是常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，不僅影響黑質的多巴胺神經(jīng)系統(tǒng)，還影響5-羥色胺神經(jīng)能系統(tǒng)、去甲腎上腺能系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)，從而導致睡眠障礙。睡眠障礙的發(fā)生率介于60%～98%[1]，包括失眠、睡眠呼吸暫停(sleep-disordered breathing，SDB)、快速眼球運動睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder，RBD)、白天過度嗜睡(excessive daytime sleepiness，EDS)、不寧腿綜合征(restless legs syndrome，RLS)。既往PD的治療著重于改善患者運動癥狀，而針對睡眠障礙的治療未給予足夠重視。多項研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙可顯著降低患者生活質量，但哪種類型影響最大，目前尚未檢索到相關研究。本研究對睡眠障礙類型對PD患者生活質量的影響進行探討，旨在指導臨床醫(yī)生對PD患者的用藥，更好地提高PD患者日常生活能力。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2014-02—2016-05就診于武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的PD患者92例。納入標準：符合1992年英國PD腦庫原發(fā)性PD的臨床診斷標準[2]；入選患者受教育程度小學以上，能獨立完成問卷調查；排除患有嚴重肝腎疾病、精神異常、癡呆患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生對患者進行面對面量表評估、神經(jīng)系統(tǒng)體檢。調查內(nèi)容包括性別、年齡、病程及受教育程度。所有量表評估均在患者處于“開”期一次性完成。

1.2.2 病情嚴重程度的評估：采用Hoehn&Yahr(H-Y)分級來評估患者的病情嚴重程度，分為輕度(1、1.5和2級)、中度(2.5和3級)、重度(4和5級)。

1.2.3 睡眠障礙的評估：采用REM睡眠行為異常問卷-香港版(REM sleep behavior disorder questionnaire，RBDQ-HK)篩查RBD，RBDQ-HK總分≥17分認為存在RBD[3]；采用Epworth 嗜睡評分量表(Epworth sleep scale，ESS)評估患者白天嗜睡情況，ESS總分≥10分考慮存在EDS[4]；通過帕金森非運動癥狀調查問卷(non-motor symptoms questionnaire，NMSQuest )睡眠/疲勞項中第4、6項判斷PD患者是否存在失眠和RLS；采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表中第10項來評定患者是否存在SDB。

1.2.4 生活質量的評估：采用39項帕金森病生活質量問卷(Parkinson disease quality of life questionnaire，PDQ-39)評估PD患者生活質量。PDQ-39包含39個條目，分8個維度：運動功能、日常生活活動、情緒、恥辱感、社會支持、認知、交流、身體不適。PDQ-39滿分為156分，分值越高，提示生活質量越差。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，多組間均數(shù)比較采用方差分析，兩兩比較采用Scheffe檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以構成比或率表示，采用卡方檢驗；樣本相關性分析采用Spearman 等級相關分析；采用多重線性逐步回歸分析生活質量的影響因素。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共納入92例PD患者，其中男52(56.5%)例，女40例(43.5%)；平均年齡(64.7±9.7)歲；病程(5.61±4.73)年；H-Y分級中位數(shù)為2.0級，四分位數(shù)間距0.5級；PDQ-39總指數(shù)評分為(51.1±31.1)分。女性患者PDQ-39評分高于男性(P<0.05)；失眠的發(fā)生率最高(53.3%)，其次為RBD(33.7%)、EDS(28.3%)、RLS(13%)、SDB(5.4%)。與不伴睡眠障礙的患者相比，伴睡眠障礙的PD患者PDQ-39評分明顯增高(均P<0.05。結果見表1。

2.2 PDQ-39評分與睡眠障礙的相關性 PDQ-39評分與失眠(r=0.457,P=0.000)、RBDQ-HK評分(r=0.448,P=0.000)、RLS(r=0.476,P=0.000)、ESS評分(r=0.416,P=0.000)、睡眠呼吸暫停綜合征(r=0.221,P=0.034)、病情嚴重程度(r=0.585,P=0.000)、病程(r=0.257,P=0.013)呈正相關，而與年齡(r=0.099,P=0.346)無明顯相關性。

表1 不同性別及睡眠障礙類型PD患者PDQ-39評分比較

注：PD：帕金森病，PDQ-39：39項帕金森病生活質量問卷，圖1、表2同；RBD ：快速眼球運動睡眠行為障礙；RLS：不寧腿綜合征，表2同；EDS：白天過度嗜睡；SDB：睡眠呼吸暫停

2.3 不同睡眠障礙種類數(shù)的PDQ-39分值變化 存在不同種類睡眠障礙間PDQ-39評分存在統(tǒng)計學差異(F=12.995，P=0.000)，且隨著睡眠障礙種類的增加，其PDQ-39分值明顯升高，伴有3種睡眠障礙時其分值達到高峰(圖1)。

a：與伴發(fā)0、1、2種睡眠障礙組分別比較，P<0.05 圖1 伴發(fā)不同種類睡眠障礙PD患者PDQ-39評分變化

2.4 PD患者生活質量影響因素的回歸分析 以PDQ-39總分為因變量，擬將2個模型進行多重線性逐步回歸分析。模型Ⅰ:以人口學資料(年齡、病程)和H-Y分級為自變量；模型Ⅱ:以人口學、H-Y分級和各睡眠障礙(失眠、RBDQ-HK評分、RLS、SDB、ESS評分)為自變量。模型Ⅰ中僅H-Y分級進入回歸方程，決定系數(shù)r2=0.342。模型Ⅱ在模型I的基礎上納入各睡眠障礙后，H-Y分級、失眠、RLS被納入回歸方程，r2增加到0.520，即H-Y分級、失眠、RLS能解釋PDQ-39總分變化的52.0%，其中失眠、RLS進入回歸方程后分別增加0.138、0.040，即失眠、RLS分別可單獨解釋PDQ-39總分變化的13.8%、4.0%(表2)。

3 討論

PDQ-39是評估患者心理、生物、社會等多方面的綜合性指標，能夠全面反映PD患者的健康狀況。本研究中PD患者PDQ-39總指數(shù)評分為(51.1±31.1)分，伴睡眠障礙的PD患者PDQ-39評分顯著高于不伴睡眠障礙患者，提示睡眠障礙可顯著降低PD患者生活質量。隨著睡眠障礙種類的增加，PDQ-39分值顯著增加，表明患者伴有睡眠障礙種類越多，生活質量越差。但當患者伴有4種或者5種睡眠障礙時，患者PDQ-39總分未明顯增加，可能是因為SDB、EDS雖可影響患者生活質量，但并非患者生活質量的主要影響因素。

失眠是PD患者常見睡眠障礙性疾患，主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難和早醒[5]。本研究發(fā)現(xiàn)失眠的發(fā)生率最高(53.3%)，與Riedel等[6]研究的49%接近。研究表明多巴胺在維持覺醒中起著重要作用[7]，PD不僅累及黑質致密部多巴胺能神經(jīng)元，而且導致迷走神經(jīng)背核網(wǎng)狀結構、孤束核、中縫核、藍斑等與睡眠相關的結構神經(jīng)元變性，引起睡眠-覺醒障礙，可表現(xiàn)為入睡困難。Chahine等[8]研究結果亦顯示，伴有失眠的PD患者PDQ-39評分顯著升高，提示失眠可顯著降低PD患者生活質量。另有研究結果發(fā)現(xiàn)，失眠是低生活質量的獨立預測因素之一[9]。失眠以睡眠維持障礙為主，夜尿癥為最常見原因[10]，與PD患者夜間尿量增多或膀胱容量減少有關。夜間多夢、夜間運動障礙(如:床上翻身困難)、精神癥狀均可引起失眠。此外，抗PD藥物使用不當亦可引起失眠，低劑量多巴胺能藥物可改善患者失眠癥狀，高劑量可減少患者慢波睡眠和快動眼睡眠，而引起睡眠障礙[11]。作者研究團隊在調查中發(fā)現(xiàn)伴有失眠的患者常常伴有記憶力差、注意力不集中、對周圍事物的興趣下降、全身乏力等癥狀。另外PD患者易合并焦慮[12]等情緒問題，導致對生活的滿意度下降。此外，失眠患者普遍存在睡眠錯誤認知等問題，如對睡眠時間的絕對化、對治療和預后的擔心。

表2 92例PD患者生活質量評分影響因素的多重線性逐步回歸分析結果

RLS是一種感覺運動癥狀，主要表現(xiàn)為雙下肢不適感并伴有強烈活動下肢的欲望。目前RLS發(fā)病機制尚存爭議，認為可能與MEIS1基因[13]、多巴胺能系統(tǒng)、鐵代謝、丘腦谷氨酸系統(tǒng)[14]相關。本研究中RLS發(fā)生率為13%，略高于Gjerstad等[15]研究的數(shù)據(jù)。這可能與本研究采用患者自評量表，患者未能準確理解RLS，容易導致將關期表現(xiàn)誤當作RLS，進而造成發(fā)生率稍高。本研究進步研究發(fā)現(xiàn)，RLS患者PDQ-39評分顯著高于不伴RLS患者，且RLS是PD患者生活質量的預測因子之一。這與Ylikoski等[16]研究結果一致。另有研究結果顯示，伴RLS的PD患者與不伴RLS相比，其生活質量降低風險增加1.58倍(OR=1.58,95%CI：1.03～2.44)[17]，表明RLS患者生活質量顯著降低。

本研究初步對不同睡眠障礙類型對PD患者生活質量影響進行了探討，但由于該研究未用失眠、RLS專用量表以及多導睡眠儀對患者睡眠問題進行更詳盡的評估，且樣本量稍小，因此有關不同睡眠障礙類型對PD患者生活質量的確切影響以及影響程度，尚需進一步研究。

綜上所述，在PD患者睡眠障礙中失眠的發(fā)生率最高，對患者生活質量的影響作用最顯著。臨床上應重視PD患者睡眠障礙，特別是失眠和RLS，在治療PD患者運動癥狀的同時，合理調整藥物，改善患者睡眠障礙，可有效改善PD患者生活質量。

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(本文編輯：時秋寬)

Influence of sleep disorders on health-related quality of life in the patients with Parkinson’s disease

ZHANGHong,ZHANGYong,LUZuneng*,DONGHongjuan,LUOCan,HUANGTingting.

*DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

LU Zuneng, Email: lzn196480@126.com

Objective To explore the influence of sleep disorders on health-related quality of life(HRQOL)in the patients with Parkinson’s disease(PD).Methods 92 consecutive PD patients were assessed for HRQOL by 39-item Parkinson’ s disease questionnaire (PDQ-39).Excessive daytime sleepiness (EDS), rapid eye movement sleep behavior disease (RBD), insomnia,restless legs syndrome (RLS) and sleep-disordered breathing (SDB) were evaluated via Epworth Sleep Scale (ESS), REM Sleep Behavior Disorder Questionnaire (RBDQ-HK), the question 4 and question 6 of PD NMS Questionnaire, and the question 10 in the Pittsburgh Sleep Quality Index.Stepwise multiple linear regression analysis was used to investigate the influence of different sleep disorders on the patient’s HRQOL.Results The PDQ-39 score was significantly higher in PD patients with sleep disorders than patients without sleep disorders.The major influencing factors of low HRQOL were insomnia (r2=0.138,P=0.000) and RLS (r2=0.04,P=0.008) .The predominant predictors in this study explained 52% of the variation of the PDQ-39 summary index score, but RBD, EDS, and SDB were not the significant predictors of HRQOL.Conclusions Sleep disorders are associated with low HRQOL, insomnia may be the strongest independent predictor of low HRQOL, RLS comes second.

Parkinson’ s disease;health-related quality of life; insomnia; restless legs syndrome

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.01-006

430060 武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(張紅、張勇、盧祖能、董紅娟)，兒科(黃婷婷)；430030 華中科技大學同濟醫(yī)院康復醫(yī)學科(羅璨)

盧祖能，Email：lzn196480@126.com

R742.5

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1006-2963(2017)01-0021-04

2016-11-30)