尚延昌 王淑輝 郭艷娥 郭燕軍 周波 解恒革 賈建軍 王振福 吳衛(wèi)平

高齡老年認(rèn)知功能障礙人群精神和行為異常癥狀的臨床分析

尚延昌*王淑輝*郭艷娥 郭燕軍 周波 解恒革 賈建軍 王振福 吳衛(wèi)平

目的 研究高齡老年認(rèn)知障礙人群精神和行為癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。方法 采用橫斷面研究方法，應(yīng)用神經(jīng)精神科問(wèn)卷知情者版(neuropsychiatric inventory-questionnaire，NPI-Q)量表對(duì)作者醫(yī)院住院和記憶門診收治的80歲以上有記憶力障礙主訴的高齡老年人群進(jìn)行調(diào)查，比較認(rèn)知功能正常者和癡呆患者間精神和行為癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。結(jié)果 共納入535例病例，其中認(rèn)知功能正常組159例，癡呆組376例。NPI-Q檢查結(jié)果顯示，在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)高達(dá)86.7%的癡呆患者出現(xiàn)過(guò)至少一種精神和行為癥狀，而對(duì)照組的發(fā)生率為72.3%，顯著低于癡呆組(P<0.01)。在癡呆組，情感淡漠/漠不關(guān)心(59.8%)、夜間行為與睡眠障礙(47.3%)和易激惹/情緒不穩(wěn)(46.8%)是最常見和最嚴(yán)重的3種表現(xiàn)，其中情感淡漠/漠不關(guān)心和易激惹/情緒不穩(wěn)癥狀均顯著高于認(rèn)知功能正常組(P<0.01)。癡呆患者組NPI-Q總分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。結(jié)論 在高齡老年癡呆人群中精神和行為異常癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均顯著高于認(rèn)知功能正常者，正確認(rèn)識(shí)和治療這些癥狀有利于提高高齡老年癡呆患者的生存質(zhì)量。

老年人，80歲以上；癡呆；認(rèn)知障礙；精神和行為癥狀

隨著人口老齡化的進(jìn)展，全球老年性癡呆發(fā)病率進(jìn)行性升高，我國(guó)截止到2010年各類癡呆患者已達(dá)919萬(wàn)人，其中阿爾茨海默病(AD)患者約為569萬(wàn)，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人們生命健康的重要疾病[1]。癡呆的精神和行為癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)作為癡呆的一類重要癥狀，嚴(yán)重影響癡呆患者的生活，并顯著增加照料者的負(fù)擔(dān)，受到越來(lái)越多的關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于高齡癡呆患者BPSD的研究相對(duì)較少，缺乏確切的臨床研究資料。神經(jīng)精神科問(wèn)卷知情者版(neuropsychiatric inventory-questionnaire，NPI-Q)作為評(píng)價(jià)BPSD的重要量表，相對(duì)簡(jiǎn)單、可靠，具有較高的信度和效度，在臨床上被廣泛采用[2-3]。本研究采用NPI-Q量表對(duì)高齡老年認(rèn)知功能障礙患者的BPSD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為BPSD的診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用橫斷面研究方法，納入2009-01—2014-12解放軍總醫(yī)院老年神經(jīng)科和首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院及記憶門診收治的80歲以上有記憶力障礙主訴的高齡老人共535例，平均年齡(85.99±3.74)歲。入選患者均經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知功能篩查，包括采集病史、神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)科全面查體、神經(jīng)心理量表測(cè)定、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)血液學(xué)檢查和頭顱影像學(xué)檢查。病史采集包括入選病例的姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度等一般人口學(xué)特征，合并其他疾病史(糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病、慢性腎功能不全等)。

1.2 方法 所有入選病例由神經(jīng)心理專業(yè)評(píng)測(cè)人員進(jìn)行評(píng)測(cè)，按照要求采用統(tǒng)一制式量表，評(píng)測(cè)時(shí)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言，并排除具有視力、聽力、書寫能力障礙不能完成量表評(píng)測(cè)患者。(1)簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)：該量表總分范圍為0～30分，正常界值劃分標(biāo)準(zhǔn)為：文盲>17分，小學(xué)>20分，初中及以上>24分。本研究納入病例受教育水平均為初中水平以上。參照既往對(duì)同一群體研究及相關(guān)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，將MMSE>27分設(shè)為認(rèn)知功能正常組，MMSE 24～27分設(shè)為輕度認(rèn)知功能障礙組，MMSE<24分設(shè)為癡呆組[4]。(2)畫鐘試驗(yàn)(CDT)：計(jì)分方法采用四分法，每正確1項(xiàng)得1分，總分4分。(3)NPI-Q中文版：采用北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所翻譯版本[2]，共分為妄想(Q1)、幻覺(Q2)、激越/攻擊行為(Q3)、抑郁/心境惡劣(Q4)、焦慮(Q5)、情感高漲/欣快(Q6)、情感淡漠/漠不關(guān)心(Q7)、脫抑制(Q8)、易激惹/情緒不穩(wěn)(Q9)、異常運(yùn)動(dòng)行為(Q10)、夜間行為與睡眠障礙(Q11)、食欲/進(jìn)食異常(Q12)共12種精神與行為癥狀。NPI-Q量表由長(zhǎng)期陪伴患者的照料者(配偶、子女、陪護(hù)人員等)填寫。根據(jù)患者出現(xiàn)記憶問(wèn)題以來(lái)發(fā)生的變化回答所列問(wèn)題。僅在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)存在的癥狀才評(píng)估為“是”，否則評(píng)為“否”。評(píng)價(jià)為“是”的癥狀，需進(jìn)一步評(píng)價(jià)癥狀的發(fā)生頻率(1～4級(jí))和嚴(yán)重程度(1～3級(jí))，二者的乘積即為本癥狀的得分(0～12分)。12個(gè)癥狀得分之和為NPI-Q總分(0～144分)。完成NPI-Q評(píng)定所需時(shí)間為15 min左右。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(最小值和最大值)表示，采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征 535例患者中認(rèn)知功能正常者(對(duì)照組)159例(29.7%)，平均年齡(84.87±3.12)歲，癡呆患者376例(70.3%)，平均年齡(86.45±3.88)歲，認(rèn)知功能正常組患者年齡高于癡呆組(P<0.01)。認(rèn)知功能正常組患者M(jìn)MSE評(píng)分和CDT評(píng)分均顯著高于癡呆組〔(28.04±0.88)分比(19.50±6.09)分，P<0.01；(3.38±0.73)分比(2.17±1.16)分，P<0.01〕。兩組患者合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺病和慢性心功能不全間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。具體結(jié)果見表1。

2.2 精神和行為癥狀發(fā)生率 NPI-Q檢測(cè)結(jié)果顯示，癡呆組在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)至少一種程度輕重不一的精神和行為癥狀的發(fā)生率高達(dá)86.7%，而對(duì)照組為72.3%，低于癡呆組(P<0.01)。癡呆組最常見的3種表現(xiàn)為情感淡漠/漠不關(guān)心(59.8%)、夜間行為與睡眠障礙(47.3%)和易激惹/情緒不穩(wěn)(46.8%)，其他常見的癥狀為妄想(14.4%)、幻覺(13.6%)、異常的運(yùn)動(dòng)行為(12.5%)、抑郁/心境惡劣(11.4%)，而焦慮、食欲/進(jìn)食異常、激越/攻擊行為、脫抑制和情感高漲/欣快的發(fā)生率均低于10%。對(duì)照組患者夜間行為與睡眠障礙的發(fā)生率高達(dá)44.7%，是其最為常見的表現(xiàn)，其次為易激惹/情緒不穩(wěn)和情感淡漠/漠不關(guān)心，其他各項(xiàng)的發(fā)生率均低于5%。除夜間行為與睡眠障礙外，癡呆組其他精神和行為癥狀的發(fā)生率均高于對(duì)照組(均P<0.05)。具體結(jié)果見表2。

2.3 精神和行為癥狀嚴(yán)重程度分析 NPI-Q檢測(cè)結(jié)果顯示，癡呆組NPI-Q總分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。癡呆組情感淡漠/漠不關(guān)心、夜間行為與睡眠障礙和易激惹/情緒不穩(wěn)是最嚴(yán)重的精神和行為癥狀，其次為異常的運(yùn)動(dòng)行為、妄想、幻覺，再次為脫抑制、食欲/進(jìn)食異常、焦慮、抑郁/心境惡劣等，而激越/攻擊行為和情感高漲/欣快嚴(yán)重程度最低。對(duì)照組精神和行為癥狀以夜間行為與睡眠障礙、易激惹/情緒不穩(wěn)、情感淡漠/漠不關(guān)心最為常見，其次為抑郁/心境惡劣、食欲/進(jìn)食異常等。兩組間除夜間行為與睡眠障礙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)外，余癥狀嚴(yán)重程度比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05或P<0.01)。具體結(jié)果見表3。

表1 兩組患者臨床特征比較

注：MMSE：簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表；CDT：畫鐘試驗(yàn)；a癡呆組受教育程度有7例資料不全，未納入統(tǒng)計(jì)

表2 兩組患者精神和行為癥狀發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

表3 兩組NPI-Q各項(xiàng)得分及總分比較

注：NPI-Q：神經(jīng)精神科問(wèn)卷知情者版；與對(duì)照組比較，aP<0.05；( )內(nèi)為最小值和最大值

3 討論

本研究結(jié)果表明，在高齡癡呆患者中，精神和行為癥狀發(fā)生率明顯高于認(rèn)知功能正常的人群，情感淡漠/漠不關(guān)心、夜間行為與睡眠障礙和易激惹/情緒不穩(wěn)是癡呆患者最常見和最嚴(yán)重的3種精神和行為癥狀，癡呆患者NPI-Q總分顯著高于對(duì)照組。

近來(lái)一項(xiàng)有關(guān)老年性癡呆的精神和行為癥狀發(fā)生率的Meta分析[5]結(jié)果表明，情感淡漠為最常見的精神和行為癥狀，發(fā)生率為49%(95%CI：41%～57%)，其次為抑郁、激越、焦慮和睡眠障礙，相對(duì)少見的癥狀包括易激惹、進(jìn)食障礙、異常運(yùn)動(dòng)行為、錯(cuò)覺、脫抑制和幻覺，欣快最少見。Paddick等[6]研究了78例癡呆患者中至少有一項(xiàng)精神和行為癥狀的比例高達(dá)88.4%，有3項(xiàng)以上者比例達(dá)51.3%；認(rèn)知正常者中64.0%至少有一項(xiàng)精神和行為癥狀，有3項(xiàng)以上者占27.9%；在癡呆病例中最常見的癥狀為焦慮(47.4%)、激越/攻擊行為(38.5%)、夜間行為與睡眠障礙(34.6%)、易激惹(33.3%)和抑郁(33.3%)。Taemeeyapradit等[7]研究發(fā)現(xiàn)，90.5%的癡呆患者至少有一項(xiàng)精神和行為癥狀，最常見的癥狀包括易激惹(60.8%)、夜間行為與睡眠障礙(57%)、抑郁(54.5%)、焦慮(52%)、激越/攻擊行為(44.9%)，最少見的是進(jìn)食異常(23.5%)。Lee等[8]研究了529例平均住院時(shí)間超過(guò)2年的80歲以上老年患者發(fā)現(xiàn)，激越/攻擊行為是最常見的精神和行為癥狀。本研究結(jié)果表明，在癡呆患者中有86.7%的患者出現(xiàn)過(guò)至少一種精神和行為癥狀，情感淡漠/漠不關(guān)心、夜間行為與睡眠障礙和易激惹/情緒不穩(wěn)是最常見的癥狀。這同既往有關(guān)癡呆人群的研究結(jié)果相一致，提示精神和行為癥狀是癡呆患者常見的臨床癥狀。

有學(xué)者對(duì)癡呆患者出現(xiàn)精神和行為癥狀的機(jī)制進(jìn)行了積極的探索。Leger等[9]在149例臨床診斷為行為變異型額顳葉癡呆患者尸檢病理的研究表明，在具有AD病理改變(老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié))的患者中幻覺、錯(cuò)覺和激越更為常見，而Tau染色陰性患者則更多表現(xiàn)為抑郁、錯(cuò)覺、食欲和進(jìn)食的改變。Xing等[10]研究了AD患者神經(jīng)酰胺水平與NPI之間的關(guān)系，結(jié)果表明在輕度AD患者中神經(jīng)酰胺C16:0 和 C20:0和錯(cuò)覺癥狀顯著相關(guān)，C22:0和C24:0與中重度AD患者的抑郁癥狀顯著相關(guān)，推測(cè)AD患者的精神行為異常表現(xiàn)在特定時(shí)間階段和神經(jīng)酰胺水平存在相關(guān)性。這些研究對(duì)于探討癡呆患者發(fā)生精神和行為異常的機(jī)制進(jìn)行了開拓性的研究，但相關(guān)的機(jī)制還有待于進(jìn)一步深入。

目前對(duì)于癡呆患者精神和行為癥狀治療的研究，除針對(duì)相關(guān)抗精神病藥物的治療研究外，更多的研究集中于非抗精神病藥物和非藥物治療方面。在非抗精神病藥物治療方面，Shelef等[11]應(yīng)用醫(yī)用大麻油劑治療AD患者精神和行為癥狀，治療后患者NPI評(píng)分顯著改善，改善癥狀包括錯(cuò)覺、激越/攻擊行為、易激惹、情感淡漠和睡眠癥狀。Furukawa等[12]應(yīng)用中藥抑肝散治療癡呆患者精神和行為癥狀，結(jié)果表明經(jīng)過(guò)4周和12周的治療，雖然患者NPI-Q總分沒有顯著改善，但能夠輕度減少激越/攻擊性和幻覺的發(fā)生。Kontos等[13]研究結(jié)果表明，為期12周每周2次的幽默表演(包括唱歌、音樂(lè)、跳舞等幽默演出)可使中重度居家護(hù)理癡呆患者NPI-NH評(píng)分顯著下降，生活質(zhì)量評(píng)分顯著提高，可降低其精神和行為癥狀。Ferrero-Arias等[14]評(píng)價(jià)應(yīng)用音樂(lè)、藝術(shù)和精神運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)治療，能夠顯著改善輕中度癡呆患者的淡漠癥狀。而閱讀[15]也可以改善癡呆患者的精神和行為癥狀。Yu等[16]研究表明經(jīng)過(guò)6個(gè)月需氧運(yùn)動(dòng)，雖然對(duì)于AD患者的NPI評(píng)分無(wú)明顯改善，但可明顯減輕照料者的苦惱程度。

綜上所述，在癡呆患者中精神和行為癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度顯著高于認(rèn)知功能正常者，在臨床工作中需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)癡呆患者精神和行為癥狀的認(rèn)識(shí)，并采用藥物和非藥物治療方式可有效改善患者的精神和行為癥狀，有利于提高患者的生存質(zhì)量。

[1]Chan KY, Wang W, Wu JJ, et al.Epidemiology of Alzheimer’s disease and other forms of dementia in China, 1990—2010: a systematic review and analysis [J].Lancet, 2013, 381(9882): 2016-2023.

[2]馬萬(wàn)欣, 王華麗, Jeffrey LC, 等.神經(jīng)精神科問(wèn)卷知情者版中文譯本的信效度 [J].中國(guó)心理衛(wèi)生, 2010, 24(5): 338-342.

[3]Kaufer DI, Cummings JL, Ketchel P, et al.Validation of the NPI-Q, a brief clinical form of the Neuropsychiatric Inventory [J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2000, 12(2): 233-239.

[4]Lucca U, Tettamanti M, Logroscino G, et al.Prevalence of dementia in the oldest old: the Monzino 80-plus population based study [J].Alzheimers Dement, 2015, 11(3): 258-270.

[5]Zhao QF, Tan L, Wang HF, et al.The prevalence of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease: Systematic review and meta-analysis [J].J Affect Disord, 2016, 190: 264-271.

[6]Paddick SM, Kisoli A, Longdon A, et al.The prevalence and burden of behavioural and psychological symptoms of dementia in rural Tanzania [J].Int J Geriatr Psychiatry, 2015, 30(8): 815-823.

[7]Taemeeyapradit U, Udomittipong D, Tepparak N. Characteristics of behavioral and psychological symptoms of dementia, severity and levels of distress on caregivers [J].J Med Assoc Thai, 2014, 97(4): 423-430.

[8]Lee KS, Kim SH, Hwang HJ. Behavioral and psychological symptoms of dementia and antipsychotic drug use in the elderly with dementia in Korean long-term care facilities [J].Drugs Real World Outcomes, 2015, 2(4): 363-368.

[9]Leger GC, Banks SJ. Neuropsychiatric symptom profile differs based on pathology in patients with clinically diagnosed behavioral variant frontotemporal dementia [J].Dement Geriatr Cogn Disord, 2014, 37(1-2): 104-112.

[10]Xing Y, Tang Y, Zhao L, et al.Plasma ceramides and neuropsychiatric symptoms of Alzheimer’s disease [J].J Alzheimers Dis, 2016, 52(3): 1029-1035.

[11]Shelef A, Barak Y, Berger U, et al.Safety and efficacy of medical cannabis oil for behavioral and psychological symptoms of dementia: An-open Label, Add-on, Pilot Study [J].J Alzheimers Dis, 2016, 51(1): 15-19.

[12]Furukawa K, Tomita N, Uematsu D, et al.Randomized double-blind placebo-controlled multicenter trial of Yokukansan for neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease [J].Geriatr Gerontol Int, 2015.[Epub ahead of print]

[13]Kontos P, Miller KL, Colobong R, et al.Elder-clowning in long-term dementia care: results of a pilot study [J].J Am Geriatr Soc, 2016, 64(2): 347-353.

[14]Ferrero-Arias J, Goni-Imizcoz M, Gonzalez-Bernal J, et al.The efficacy of nonpharmacological treatment for dementia-related apathy [J].Alzheimer Dis Assoc Disord, 2011, 25(3): 213-219.

[15]Billington J, Carroll J, Davis P, et al.A literature-based intervention for older people living with dementia [J].Perspect Public Health, 2013, 133(3): 165-173.

[16]Yu F, Thomas W, Nelson NW, et al.Impact of 6-month aerobic exercise on Alzheimer’s symptoms [J].J Appl Gerontol, 2015, 34(4): 484-500.

(本文編輯：時(shí)秋寬)

Clinical analysis of behavioral and psychological symptoms of dementia in the oldest old with cognitive impairment

SHANGYanchang*,WANGShuhui*,GUOYan’e,GUOYanjun,ZHOUBo,XIEHengge,JIAJianjun,WANGZhenfu,WUWeiping#.

#DepartmentofGeriatricNeurology,ChinesePeople’sLiberationArmyGeneralHospital,Beijing100853,China

*Theseauthorscontributedequallytothiswork

WU Weiping，Email：wuwp301@163.com

Objective To study the prevalence and severity of behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) in the oldest old with cognitive impairment.Methods Cross-sectional analysis was conducted in oldest old in the memory clinics and in-patients in our hospitals.BPSD were determined using the Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire (NPI-Q) assessment tool.The prevalence and severity of BPSD were compared between the normal-cognition(control) group and the dementia group. Results Of the 535 participants, 159 had normal cognition and 376 had dementia at enrollment.The results of NPI-Q showed that 86.7% of the dementia patients and 72.3% of the cognitively normal ones had at least one BPSD symptom in the last month.The top three common and severe symptoms were apathy/indifference (59.8%), night-time behavior problems (47.3%),and irritability/lability (46.8%) , among which apathy/indifference and irritability/lability were significantly higher in the dementia group than the control group(P<0.01).Compared with the control group, the total score of NPI-Q was significantly higher in demented patients(P<0.01).Conclusions BPSD were more common and severe among patients with dementia.Proper assessment and treatment of these symptoms are essential for improving life quality in the demented oldest old.

aged，80 and over; dementia; cognition disorder;behavioral and psychological symptoms

10.3969/j.issn.1006-2963.2017.01-004

國(guó)家自然科學(xué)基金自助項(xiàng)目(81100237)；解放軍總醫(yī)院科研扶持基金(2012FC-TSYS-3057)

100853 解放軍總醫(yī)院老年神經(jīng)科(尚延昌、郭艷娥、周波、解恒革、賈建軍、王振福、吳衛(wèi)平)；100050 首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院神經(jīng)科(王淑輝、郭燕軍)

*這些作者對(duì)本文具有同等貢獻(xiàn)

吳衛(wèi)平，Email：wuwp301@163.com

R741.041

A

1006-2963(2017)01-0013-05

2016-11-30)