葛衛(wèi)青，侯幸赟，丁明明，馮 瑾，陳萬生，陶 霞（.上海長(zhǎng)征醫(yī)院信息科，上海 00003；.上海長(zhǎng)征醫(yī)院藥學(xué)部，上海 00003）

特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診系統(tǒng)的建立與應(yīng)用

葛衛(wèi)青1＊，侯幸赟2#，丁明明1，馮 瑾2，陳萬生2，陶 霞2（1.上海長(zhǎng)征醫(yī)院信息科，上海 200003；2.上海長(zhǎng)征醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200003）

目的：通過建立電子化的會(huì)診系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)管。方法：基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和抗菌藥物管理系統(tǒng)建立了特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診系統(tǒng)，并評(píng)價(jià)其自2014年1月起應(yīng)用后效果。結(jié)果：通過設(shè)計(jì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的會(huì)診申請(qǐng)單、組建會(huì)診專家及確定其工作內(nèi)容、增設(shè)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)功能等，實(shí)現(xiàn)了針對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)囑的實(shí)時(shí)會(huì)診及對(duì)相關(guān)會(huì)診結(jié)果的查詢與統(tǒng)計(jì)。該系統(tǒng)自2014年應(yīng)用后至2015年底其完成會(huì)診8 275次，使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者病原微生物的標(biāo)本送檢率也從系統(tǒng)應(yīng)用前（2013年）的78.68%上升到83.90%（2015年）。結(jié)論：特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診系統(tǒng)的建立及應(yīng)用可提高會(huì)診工作效率和質(zhì)量，由此促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用。

特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診系統(tǒng)；設(shè)計(jì)；應(yīng)用；會(huì)診申請(qǐng)單；標(biāo)本送檢率

會(huì)診是綜合性醫(yī)院在涉及多學(xué)科疑難、危重病員診治過程中采用的常見措施。會(huì)診是多學(xué)科間的橋梁，會(huì)診質(zhì)量的高低直接影響到醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。隨著會(huì)診在醫(yī)院開展得越來越廣泛，傳統(tǒng)的會(huì)診模式已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前信息化醫(yī)院的發(fā)展需要，且由此帶來的會(huì)診效率低下等問題也日益突出[1]。

抗菌藥物是我國目前臨床應(yīng)用廣泛的藥物之一，但存在不同程度的濫用、混亂等不合理用藥問題，特別是細(xì)菌耐藥性和二重感染形勢(shì)日趨嚴(yán)重，造成了臨床治療感染性疾病的困難。抗菌藥物分級(jí)管理的實(shí)施，是加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)控和促進(jìn)合理用藥的有效手段[2]。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》要求，臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師（高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格）開具處方[3-4]。然而，大型綜合性三甲醫(yī)院每日開具特殊使用級(jí)抗菌藥物的情況較多，而醫(yī)護(hù)工作繁忙，在患者使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)及時(shí)會(huì)診并非一件容易的事，組織現(xiàn)場(chǎng)會(huì)診費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，易導(dǎo)致病情延誤。為了減輕醫(yī)護(hù)工作量，提高特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診效率和質(zhì)量，我院設(shè)計(jì)了針對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的會(huì)診系統(tǒng)，現(xiàn)介紹如下。

1 傳統(tǒng)的特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診流程存在的問題

在會(huì)診系統(tǒng)建立前，我院特殊使用級(jí)抗菌藥物的會(huì)診流程與傳統(tǒng)科間會(huì)診一樣，其中的多項(xiàng)流程采用手工方式進(jìn)行，如申請(qǐng)科室填寫會(huì)診申請(qǐng)單，之后將申請(qǐng)單送至應(yīng)邀專家處或者電話通知專家，專家前往會(huì)診后填寫會(huì)診記錄。這種流程模式常受人為原因影響，存在以下幾方面的問題。

1.1 會(huì)診文書格式不規(guī)范

傳統(tǒng)的特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診的文件記錄沒有固定的格式，主要采用科室間會(huì)診單以手工填寫，格式隨意性比較大，難免會(huì)出現(xiàn)遺漏或格式不正確等書寫問題。

1.2 會(huì)診不及時(shí)

紙質(zhì)的會(huì)診申請(qǐng)單用人工傳遞的方式，效率低下，易出現(xiàn)手工單丟失或傳遞不及時(shí)等問題，不僅會(huì)引發(fā)院內(nèi)科室間的矛盾糾紛，同時(shí)也易導(dǎo)致會(huì)診時(shí)間延長(zhǎng)，造成治療不及時(shí)，延誤患者病情[5]。

1.3 會(huì)診質(zhì)量不高

有的紙質(zhì)會(huì)診單因字跡潦草使他人難以辨認(rèn)內(nèi)容信息，導(dǎo)致其他會(huì)診醫(yī)師難以理解會(huì)診信息，耽誤會(huì)診流程的正常運(yùn)行，甚至影響患者的及時(shí)診治。

1.4 會(huì)診記錄不易查詢

會(huì)診中的紙質(zhì)信息無法與電子病歷系統(tǒng)融合，也不便于隨時(shí)存?。磺倚枰斯?duì)各參與專家工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及對(duì)會(huì)診結(jié)果進(jìn)行整理，無法實(shí)現(xiàn)信息的快速查詢；監(jiān)控部門也無法及時(shí)、準(zhǔn)確地了解到會(huì)診的進(jìn)展及會(huì)診質(zhì)量，不利于會(huì)診工作的總結(jié)和質(zhì)量的提升[6]。

2 會(huì)診系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與運(yùn)行

2.1 會(huì)診系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

我院在購買某軟件公司的抗菌藥物管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)模塊上，針對(duì)本院抗菌藥物管理的需要進(jìn)行了修改，新增的主要功能包含對(duì)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、手術(shù)預(yù)防用藥使用情況、標(biāo)本送檢率等的統(tǒng)計(jì)。該系統(tǒng)已嵌入本院醫(yī)師工作站系統(tǒng)中，經(jīng)由醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)登陸，再通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）即可提取相關(guān)抗菌藥物的處方數(shù)據(jù)。

特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診系統(tǒng)為抗菌藥物管理系統(tǒng)中的一個(gè)新模塊，由醫(yī)院專業(yè)人員根據(jù)本院情況設(shè)計(jì)并與某公司共同制作。本院特殊使用級(jí)抗菌藥物的會(huì)診工作主要在抗菌藥物管理系統(tǒng)中進(jìn)行相關(guān)操作。在應(yīng)用該系統(tǒng)之前，相關(guān)管理部門已將本院所有抗菌藥物在該系統(tǒng)中進(jìn)行分級(jí)管理設(shè)置，同時(shí)將醫(yī)師職稱信息導(dǎo)入系統(tǒng)中進(jìn)行匹配，并定期根據(jù)藥品及醫(yī)師職稱的變化而調(diào)整。該系統(tǒng)與醫(yī)師工作站系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，醫(yī)師開具含有抗菌藥物的醫(yī)囑時(shí)會(huì)自動(dòng)彈出與會(huì)診有關(guān)的表格。

2.2 會(huì)診申請(qǐng)單的主要內(nèi)容

當(dāng)醫(yī)師在開具含有某特殊級(jí)抗菌藥物的處方或醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)首先會(huì)自動(dòng)彈出“抗菌藥物使用目的”的分類表格，勾選“治療用藥”后會(huì)繼續(xù)彈出特殊級(jí)抗菌藥物會(huì)診申請(qǐng)單，申請(qǐng)單中自動(dòng)顯示系統(tǒng)已提取出的擬給患者開具的抗菌藥物及系統(tǒng)中已有的患者病原學(xué)檢查相關(guān)信息，醫(yī)師需填寫申請(qǐng)單中必須填寫的內(nèi)容（是否送檢及病史摘要）后方可提交醫(yī)囑繼續(xù)開方。會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容詳見圖1。

圖1 會(huì)診申請(qǐng)單Fig 1 Application form for consultation

2.3 會(huì)診專家的組成及工作內(nèi)容

本院已成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專家委員會(huì)，委員會(huì)成員由來自臨床各科室的13位副主任醫(yī)師職稱以上的臨床專家及2名副主任藥師職稱以上的臨床藥學(xué)專家組成，并將其作為特殊使用級(jí)抗菌藥物的會(huì)診專家，在本院抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組的帶領(lǐng)及安排下開展特殊使用級(jí)抗菌藥物的會(huì)診工作。

每位抗菌藥物會(huì)診專家的工作用計(jì)算機(jī)中都安裝含有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診模塊的抗菌藥物管理系統(tǒng)，醫(yī)師填寫后的會(huì)診申請(qǐng)單信息會(huì)被發(fā)送至?xí)\系統(tǒng)中（見圖2）；系統(tǒng)中的“未審核”欄中會(huì)顯示需要審核的醫(yī)囑信息，點(diǎn)擊進(jìn)入后可以看到會(huì)診申請(qǐng)單中相關(guān)信息（見圖3），并且可以自動(dòng)關(guān)聯(lián)患者的相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果；專家可以根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)所顯示信息進(jìn)行判斷是否同意使用該特殊使用級(jí)抗菌藥物。

圖2 專家待審核界面Fig 2 Interface for expert review pending

圖3 專家審核界面Fig 3 Interface for expert review

本院對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家進(jìn)行排班，每周安排2名專家值班，當(dāng)班會(huì)診專家每日9：30－11：00及14：00－16：00在住院藥房擺藥前上線處理申請(qǐng)單，通過點(diǎn)擊“通過”或“不通過”按鈕填寫審核意見，“未審核”欄中的信息會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)移至相應(yīng)的“審核通過”欄或者“審核未通過”欄。2名臨床藥學(xué)專家會(huì)在每個(gè)工作日的上午10：30及下午15：30輪流排班上線查看是否有漏審的醫(yī)囑。

住院藥房按照日常程序發(fā)放特殊級(jí)抗菌藥物。若某會(huì)診申請(qǐng)經(jīng)專家審核被拒絕，則會(huì)在住院藥房特殊使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)囑查詢軟件上出現(xiàn)相關(guān)標(biāo)識(shí)（見圖4），住院藥房將拒絕調(diào)配該藥品并與臨床醫(yī)師溝通。

2.4 會(huì)診信息的統(tǒng)計(jì)查詢

在特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診系統(tǒng)中設(shè)有統(tǒng)計(jì)功能，可以統(tǒng)計(jì)任意時(shí)間段內(nèi)審核通過或者審核未通過的所有會(huì)診信息，以及各位會(huì)診專家的工作量，便于總結(jié)會(huì)診工作的質(zhì)量。如2015年的專家會(huì)診工作量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)界面見圖5。

圖4 住院藥房特殊使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)囑查詢界面Fig 4 Inpatient pharmacy query interface for medical orders ofASU

圖5 專家會(huì)診工作量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)界面Fig 5 Statistics interface for expert consultation workload

3 會(huì)診系統(tǒng)的應(yīng)用效果

3.1 提高了會(huì)診效率

本院自應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診系統(tǒng)以來，由于信息實(shí)時(shí)，會(huì)診時(shí)間明顯縮短，會(huì)診效率明顯提高。自2014年1月起會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用以來至2015年12月，共完成會(huì)診8 275次，其中2014年3 756次、2015年4 519次，同時(shí)通過醫(yī)院管理部門對(duì)會(huì)診全流程進(jìn)行時(shí)限監(jiān)控，促進(jìn)了會(huì)診工作的按時(shí)完成。

3.2 提高了會(huì)診質(zhì)量

通過會(huì)診系統(tǒng)的統(tǒng)一格式及填寫設(shè)置要求，會(huì)診單中的數(shù)據(jù)記錄詳細(xì)、全面，保障了會(huì)診質(zhì)量。另外，通過會(huì)診系統(tǒng)中的統(tǒng)計(jì)功能可定期總結(jié)醫(yī)囑中未通過審核的原因，及時(shí)對(duì)相關(guān)科室和醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)和反饋，并納入醫(yī)院質(zhì)控考評(píng)中，也有利于提高會(huì)診的質(zhì)量及醫(yī)院的合理用藥水平。

3.3 提高了使用特殊使用級(jí)抗菌藥物患者的病原微生物標(biāo)本送檢率

抗菌藥物的應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生存在直接的因果關(guān)系，嚴(yán)格、有效的管理可減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生[7]，通過處方權(quán)的限制也可達(dá)到控制抗菌藥物合理使用的目的[8]。本系統(tǒng)經(jīng)過2年的使用，在規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用方面發(fā)揮了積極作用，本院醫(yī)師在會(huì)診系統(tǒng)的提示下，對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用更加慎重，并且對(duì)使用此類藥物的患者病原微生物的送檢意識(shí)顯著提高。按照全國抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)要求，使用特殊級(jí)抗菌藥物的患者病原微生物送檢率應(yīng)在80%以上，根據(jù)本院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013年未使用該系統(tǒng)時(shí)，本院使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者全年平均送檢率為78.68%；使用該系統(tǒng)后，2014年和2015年標(biāo)本送檢率上升到81.67%和83.90%，基本維持在國家要求的80%水平線之上，詳見表1。

表1 我院2013－2015年使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患者病原微生物標(biāo)本送檢率（%%）Tab 1 Inspection rate for pathogenic microbes in patients used ASU of our hospital from 2013 to 2015（%%）

4 討論

抗菌藥物的濫用帶來了諸多問題，如藥品浪費(fèi)、藥源性損害、菌群失調(diào)、耐藥菌泛濫等，尤其針對(duì)特殊使用級(jí)類抗菌藥物的使用管理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，因此，實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理使用，是加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)控和促進(jìn)合理用藥的有效手段，而加強(qiáng)對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理尤為迫切[9-12]。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號(hào)）要求，將具有以下特點(diǎn)的抗菌藥物列為特殊使用級(jí)抗菌藥物：（1）具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用者；（2）抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥者；（3）療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；（4）新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。同時(shí)，要求這類藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師（具高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格者）開具處方。因此，我院按相關(guān)規(guī)定[3-4]，特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員均由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門等具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。在此基礎(chǔ)上，本院建立了針對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物使用管理的系統(tǒng)?；诖诵畔⒐芾砥脚_(tái)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行及時(shí)、高效的科室間會(huì)診；通過逐條會(huì)診，可以明顯提高醫(yī)師合理使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的意識(shí)，嚴(yán)格把握用藥指征，提高病原微生物標(biāo)本送檢率，規(guī)范醫(yī)師處方行為，杜絕濫用情況發(fā)生。通過實(shí)施會(huì)診措施，臨床醫(yī)師更加重視特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用的指征和藥物的合理選擇，對(duì)特殊病理、生理的患者實(shí)施個(gè)體化的給藥方案，在提高用藥安全的基礎(chǔ)上，減少了不合理的用藥損耗。實(shí)踐證明，在需要嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物管理制度時(shí)，針對(duì)性使用相關(guān)信息系統(tǒng)是加強(qiáng)抗菌藥物使用管理的有效辦法。

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（編輯：劉 萍）

Construction and Application of Consultation System for Antibiotics of Special Use

GE Weiqing1，HOU Xingyun2，DING Mingming1，F(xiàn)ENG Jin2，CHEN Wansheng2，TAO Xia2（1.Dept.of Information，Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai 200003，China；2.Dept.of Pharmacy，Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai 200003，China）

OBJECTIVE：To strengthen the supervision of clinical antibiotics use through establishing electronic consultation system.METHODS：Based on hospital information system（HIS）and antibiotic management system，consultation system for antibiotics of special use（ASU）was established，and the effects of the system after used（Jan.2014）were also evaluated.RESULTS：Real-time consultation of ASU medical orders and related consultation results inquiry and statistics could be achieved through designing ASU consultation application form，establishing consultation experts and confirming their working content，adding statistics function，etc.The consultation have been finished 8 275 times from 2014 to 2015.The inspection rate for pathogenic microbes in ASU patients rose from 78.68%in 2013 to 83.90%in 2015.CONCLUSIONS：The establishment and application of ASU consultation system can improve consultation efficiency and quality，so as to promote rational use of antibiotics in the clinic.

Antibiotics of special use；Design；Application；Consultation application form；Inspection rate

R95

A

1001-0408（2017）01-0083-04

2016-03-11

2016-06-03）

＊助理工程師。研究方向：醫(yī)院信息化管理。電話：021-81886755。E-mail：181000539@163.com

#通信作者：主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-81886200。E-mail：hxy0122@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.01.22