王云飛+李明

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)疼痛最主要的病因。郭會卿教授辨證論治，究因施法，針?biāo)幉⑴e。治療膝骨關(guān)節(jié)炎證屬風(fēng)寒濕侵者，用溫經(jīng)蠲痹湯加減；證屬濕熱蘊阻者，用四妙合劑加減；證屬痰瘀痹阻

者，用膝痹病合劑加減；證屬肝腎虧虛者，用獨活寄生湯加減。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；分證論治；針?biāo)幉⒂茫辉\療經(jīng)驗；郭會卿

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的破壞和骨質(zhì)增生，癥見膝關(guān)節(jié)疼痛，彈響，局部腫脹，活動受限。由于膝關(guān)節(jié)活動度及負(fù)重大，女性絕經(jīng)后性激素水平下降，骨量流失[1]，流行病學(xué)調(diào)查顯示，60歲以上的KOA患者占78.5%[2]，老年肥胖女性成為本病的最大人群。郭會卿教授從醫(yī)30余年，對KOA治療經(jīng)驗豐富，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

KOA屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”范疇，好發(fā)于中老年人，證屬本虛標(biāo)實，本虛指肝腎虧虛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”“男子七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極?！备窝ⅲ钅さ靡藻︷B(yǎng)，筋力強(qiáng)健，則運動靈活持久；腎精充足，骨髓能夠滋養(yǎng)，骨質(zhì)充實，則四肢健碩有力。而人至中老年，肝腎兩虧，氣精衰弱，肝主筋，肝虛則血少筋弱；腎主骨，腎虛則精虧髓減。肝腎乙癸同源，血少精虧，不能互相涵養(yǎng)，筋骨相連之處易受外邪侵襲[3]。標(biāo)實指邪氣困膝。邪氣一為外邪，如風(fēng)、寒、濕三邪或單獨乘虛而入，或合而夾雜侵襲，常發(fā)為痹證[4]，正如《素問·長刺論》所言：“骨痹，病在骨，骨重不舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！币嗷驖駸嶂疤N結(jié)，流注四肢，阻礙氣機(jī)運行，樞機(jī)不利，筋骨沉重?zé)o力，難以靈活運行，二邪雜合，致病纏綿難愈。二為內(nèi)生之邪，如肺脾腎三臟精氣虧虛而生的痰濕和跌打損傷或體內(nèi)離經(jīng)之血所致的瘀血停留，兩者交纏互結(jié)，相互影響轉(zhuǎn)化，常致疼痛，病情因此也復(fù)雜多變?！额愖C治裁·痹癥論治》曰：“風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹，痹久必有痰濕敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)。”[5]

膝為筋之府，乃筋骨連接之地，筋弱髓減之時，最易招致邪氣停留，故膝部常發(fā)為此病[6]。

2 分證論治

2.1 屬風(fēng)寒濕阻，當(dāng)祛風(fēng)除濕、溫通經(jīng)脈 膝痹初期或發(fā)作期時，部分患者會出現(xiàn)膝痛難忍，四肢不溫，受風(fēng)遇涼疼痛加重，或伴膝腿酸軟無力，舌質(zhì)紫黯或淡，苔白滑，脈沉緊或沉遲。郭會卿教授認(rèn)為，此證屬寒濕阻絡(luò)，理當(dāng)溫陽祛邪，擬溫經(jīng)蠲痹湯，藥物組成：制川烏（先煎）10 g、附子（先煎）9 g、熟地黃15 g、桂枝15 g、淫羊藿15 g、鹿銜草30 g、黃芪30 g、干姜20 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、當(dāng)歸12 g、全蝎2 g、蜈蚣2 條、徐長卿15 g、甘草5 g。方中以川烏、附子為君，兩者大辛大熱，散寒之力甚佳。桂枝、淫羊藿、鹿銜草、干姜為臣，暖中溫腎，助陽通絡(luò)；又取大劑量薏苡仁生炒并用，加以蒼術(shù)、白術(shù)，共奏健脾除濕之功效。佐以當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血；全蝎、蜈蚣通絡(luò)止痛。甘草為使，調(diào)和藥性。諸藥聯(lián)合，可達(dá)祛邪溫通之效。如若寒邪較輕，患者畏冷不甚，酌情去附子、干姜，或減其用量；瘀血較重，可加雞血藤、穿山甲活血破血；氣機(jī)郁滯者，可加香附、合歡皮。

2.2 屬濕熱蘊阻，當(dāng)清熱利濕、通筋利痹 膝痹日久，濕邪化熱，或患者素體濕熱較重，癥見膝關(guān)節(jié)疼痛，行走困難，屈伸不利，局部漫腫，皮膚顏色正?；蛭⒓t，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄黃或黃膩，脈濡數(shù)。此屬濕熱蘊阻，須清利濕熱。郭會卿教授認(rèn)為，濕邪重濁黏膩易襲下位，最為難去；熱邪耗傷機(jī)體，濕熱相搏，百病叢生，須運用大劑量化濕利濕之品，方可奏效。遂將四妙丸化裁加減為湯劑：蒼術(shù)20 g、生白術(shù)20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、黃柏12 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、澤蘭15 g、

澤瀉15 g、茯苓15 g、豬苓15 g、忍冬藤30 g、土茯苓30 g、萆薢15 g、車前子（包煎）30 g、防己12 g、姜半夏10 g、制南星10 g、炒僵蠶15 g、白芥子10 g、陳皮6 g、甘草3 g。方中以四妙丸為主方，重用薏苡仁，生炒并用，瀉中寓補(bǔ)；并加蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓等藥健脾益氣，運化水濕；黃柏、牛膝、木瓜等引藥下行，又兼祛濕之功；萆薢、車前子通利小便，使邪有去路；姜半夏、白芥子遏制諸藥過于寒涼之性，又增強(qiáng)祛濕之力。整方健脾祛濕，清熱通絡(luò)，對于濕熱蘊阻型膝痛療效良好。濕熱之邪，常礙運化，影響氣機(jī)，致腹?jié)M嘈雜，飲食不化，郭會卿教授重視調(diào)理脾胃，常用香附、厚樸、陳皮、砂仁等加以調(diào)理。

2.3 屬痰瘀痹阻，當(dāng)祛痰通痹、活血化瘀 膝痹中期，患者出現(xiàn)膝痛如刺，痛有定處，痛處拒按，活動受限，膝部皮膚可見青紫或紫暗斑，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，苔薄白或白滑，脈澀或澀滑。郭會卿教授認(rèn)為，此時病機(jī)復(fù)雜，因病程長久，病情趨于平穩(wěn)，痰瘀二邪相結(jié)，喜靜惡動，留滯膝處，故而患者疼痛時間長久，痛有定處，難以祛除，須散瘀化痰，當(dāng)用活血之品，配合利濕化痰之藥，方可奏效。遂擬膝痹病合劑，藥物組成：蒼術(shù)20 g、生白術(shù)20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、黃柏10 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、徐長卿15 g、延胡索30 g、威靈仙15 g、獨活15 g、桑寄生18 g、香附18 g、丹參30 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤30 g、車前子（包煎）30 g、防己15 g、松節(jié)30 g、甘草6 g。此劑依舊以四妙丸祛濕，加香附、丹參、當(dāng)歸、雞血藤之物行氣活血，直指病機(jī)，以達(dá)活血散濕之效。此型患者常失眠多夢，郭會卿教授用酸棗仁、夜交藤等養(yǎng)心安神。

2.4 屬肝腎虧虛，當(dāng)補(bǔ)肝益腎、通絡(luò)止痛 膝痹日久，久治不愈，患者可見行走不便，膝部隱隱作痛，動則加重，或兼頭暈耳鳴，腰膝酸軟，目昏易干。本病病程長久，累及肝腎，陰陽俱損，故精虧髓減、絡(luò)虛骨弱而見上述諸癥。郭會卿教授認(rèn)為，老年人肝腎易于虧虛，常患此疾，對此應(yīng)補(bǔ)益肝腎、溫陽活血，以獨活寄生湯加減，藥物組成：獨活12 g、桑寄生30 g、鹽杜仲15 g、補(bǔ)骨脂10 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、生地黃15 g、川牛膝12 g、川續(xù)斷15 g、巴戟天12 g、淫羊藿10 g、制附子（先煎）9 g、狗脊12 g、烏梢蛇15 g、蜈蚣2條。諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎、溫陽通絡(luò)之效。

3 針灸治療

郭會卿教授主張根據(jù)KOA患者的病情，采取多種治療方法，以解患者痛苦，常用“膝六針”針刺治療，配合艾灸，取得較滿意的療效。即以膝部為中心圍刺，取穴內(nèi)犢鼻、外犢鼻、血海、梁丘、曲泉、膝陽關(guān)。瘀血較重者，可加膈俞活血化瘀；濕邪重者，可加陰陵泉、豐隆祛濕通絡(luò)；肝腎虧虛較明顯者，可加太溪、肝俞滋補(bǔ)肝腎；屈伸不利，活動受限者，可加陽陵泉等。

4 病案舉例

患者，女，48歲，因右膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛于2015年10月8日至河南省中醫(yī)院門診就診?；颊咴V膝關(guān)節(jié)素來疼痛不適，3個月前因不慎扭傷右膝關(guān)節(jié)，且患病期間仍做體力勞動，疼痛加重?，F(xiàn)癥見右膝疼痛，稍腫脹，局部皮膚不紅，活動度較差，行走不便。體格檢查：右膝關(guān)節(jié)局部壓痛（+）、浮髕試驗（+）、研磨試驗（+）、回旋擠壓試驗（+）。輔助檢查：X線（外院）示右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄；MRI示右膝關(guān)節(jié)積液，半月板后角變性。診斷：右膝骨關(guān)節(jié)炎、右膝半月板損傷。納眠可，二便調(diào)，月經(jīng)量少，經(jīng)期紊亂。舌體適中，質(zhì)暗紅，苔白厚膩，脈弦滑。因在外院治療效果不佳，患者口述病情時焦慮不安，幾欲落淚，對治療無信心。郭會卿教授運用膝痹病合劑聯(lián)合逍遙散加減，藥物組成：蒼術(shù)20 g、生白術(shù)20 g、生薏苡仁50 g、炒薏苡仁50 g、黃柏10 g、川牛膝15 g、木瓜15 g、徐長卿15 g、延胡索30 g、威靈仙15 g、獨活15 g、桑寄生18 g、香附30 g、丹參30 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、茯苓15 g、柴胡15 g、雞血藤30 g、防己15 g、甘草6 g。7劑，每日1劑，早、晚分服。囑患者注意休息，調(diào)理心情，用護(hù)膝器具保護(hù)膝關(guān)節(jié)。

2015年10月16日二診，患者疼痛腫脹均大為減輕，右膝活動度仍稍差，中藥去茯苓、防己、柴胡，香附減至20 g，川牛膝加至30 g，木瓜加至20 g。7劑，用法同前。

2015年11月15日三診，患者訴膝關(guān)節(jié)基本活動如常。隨訪3個月，未見復(fù)發(fā)。

5 小 結(jié)

KOA是中老年人的常見疾病，影響生活質(zhì)量，給患者造成困擾。中醫(yī)學(xué)治療和預(yù)防KOA已有相當(dāng)長的歷史，歷代醫(yī)家經(jīng)過探索發(fā)現(xiàn)并積累了豐富的經(jīng)驗。施杞[7]認(rèn)為，肝腎兩虛是本病的重點，痰瘀互結(jié)是發(fā)病的重要因素，治療宜滋養(yǎng)下焦、活血祛痰，自擬益氣化瘀利水方加減，療效良好。張樹勇等[8]亦認(rèn)為，肝腎虧虛是KOA發(fā)病之本，自擬抗骨增生湯，以黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，骨碎補(bǔ)、牛膝、枸杞子補(bǔ)腎壯骨，土茯苓、忍冬藤祛濕通絡(luò)止痛，在緩解癥狀上效果滿意。謝興文[9]主張扶正祛濕，活血止痛，多用破血祛痰之品，自擬滑膜炎系列方，并配合中藥熏洗治療本病。梅宗志[10]運用中藥熱奄包配合四妙散治療濕熱痹阻型KOA患者，療效優(yōu)于單純西藥組。李常度等[11]運用溫針灸治療虛寒型KOA患者，針刺關(guān)元、氣海、足三里、膝眼、陽陵泉五穴，結(jié)果基本痊愈率32.1%、總有效率96.4%，單純針刺組基本痊愈率7.4%、總有效率92.6%，證明溫針灸療效更為滿意。對于肝腎虧虛型患者，郭會卿教授運用獨活寄生湯加減，療效良好。

郭會卿教授認(rèn)為，在認(rèn)清本病本虛標(biāo)實這一基礎(chǔ)上，應(yīng)靈活辨證，用藥可以根據(jù)證型病情變化，酌情加補(bǔ)益肝腎、溫陽活血、通絡(luò)止痛之藥，或辨證選穴，運用合適的手法通過針刺進(jìn)行治療。除湯藥、針灸之外，還可采取多種方法如中藥熱敷、外用膏藥、物理療法等配合治療。郭會卿教授非常注重患者自身功能鍛煉，常向患者普及鍛煉技巧及方法，疏導(dǎo)患者，以求醫(yī)患齊心，達(dá)最佳療效。

6 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2016-06-22；修回日期：2016-08-18