程少民

【摘 要】 介紹劉效家教授采用中西醫(yī)結(jié)合方法診治RS3PE綜合征2例經(jīng)驗(yàn)，從病理學(xué)角度分析誤診原因，指出本病與“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“干燥綜合征”和“急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎“的區(qū)別，提出中西醫(yī)結(jié)合治療的長(zhǎng)處，同時(shí)總結(jié)中醫(yī)治療用藥的思路特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 RS3PE綜合征；中西醫(yī)結(jié)合；醫(yī)案；治療經(jīng)驗(yàn)；劉效家

劉效家教授曾任遼寧中醫(yī)風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，遼寧省中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委，在風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)診斷及治療方面有豐富經(jīng)驗(yàn)。劉效家教授在長(zhǎng)期的臨床和科研工作中，總結(jié)出了獨(dú)特的治療理念，在盡可能有效地控制疾病進(jìn)展的同時(shí)，盡量減少藥物的毒副作用，從而提高患者的生存質(zhì)量。筆者在跟師學(xué)習(xí)過(guò)程中受益匪淺，援引其診治緩和的血清陰性對(duì)稱(chēng)性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE）2例患者病案，以饗同道。

1 病例資料

【病案1】患者，女，56歲，因多關(guān)節(jié)腫痛3個(gè)月，加重20 d于2008年5月27日收入風(fēng)濕免疫科?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫痛，腫脹呈持續(xù)性；伴低熱，曾在某醫(yī)院住院治療。住院檢查：C-反應(yīng)蛋白（CRP）91.4 mg·L-1，

ANA、抗ds-DNA抗體、抗ENA系列、抗CCP抗體及類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）均無(wú)異常。診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。予口服甲潑尼龍片每日12 mg及非甾體抗炎藥治療，癥狀改善。出院后激素逐漸減量至每日4 mg時(shí)，突然出現(xiàn)雙手、雙足腫痛，手足呈彌漫性腫脹，按之凹陷，雙手握拳不能。20 d前患者雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重，伴輕微眼干、口干。既往高血壓病史10年。查體：T 37.4 ℃，BP 130/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），口腔黏膜濕潤(rùn)，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)齲齒，心、肺、腹部檢查無(wú)異常體征，脊柱呈正常生理彎曲，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙手、足背彌漫性腫脹，輕微指壓痕，壓痛（+）；雙手握拳不能，雙膝腫大，皮溫略高，壓痛（+）。雙浮髕征（+）。舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)。

入院后復(fù)查紅細(xì)胞沉降率（ESR）55 mm·h-1，CRP 15.8 mg·L-1，免疫球蛋白IgE 503.80 IU·mL-1、IgM 1.128 g·L-1、IgG 17.8 g·L-1、IgA 4.07 g·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶37 U·L-1，堿性磷酸酶37 U·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）236.00 U·L-1，白蛋白45.2 g·L-1，球蛋白34.9 g·L-1，肝炎病毒學(xué)檢查（-）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）8.97×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比72.4%，血小板計(jì)數(shù)546×109·L-1。尿、便常規(guī)正常。咽拭子培養(yǎng)（-），補(bǔ)體C3、C4正常，離子、Bun、Cr均正常；HLA-B7（-），雙肺CT、腹部超聲、心電圖均無(wú)異常。因有口干、眼干癥狀，眼科會(huì)診意見(jiàn)：雙眼“干眼癥”。請(qǐng)口腔科會(huì)診后行唇腺活檢，病理報(bào)告示：下唇送檢涎腺組織3塊，共約4 mm2，可見(jiàn)淋巴、漿細(xì)胞浸潤(rùn)灶1個(gè)（細(xì)胞數(shù) > 50個(gè)）。臨床根據(jù)病史、查體、輔助檢查等診斷為干燥綜合征，給予口服甲潑尼龍片每日24 mg，聯(lián)合美洛昔康片、來(lái)氟米特片口服并輔以法莫替丁片、碳酸鈣片等。經(jīng)治療關(guān)節(jié)腫痛略好轉(zhuǎn)，體溫正常，復(fù)查ESR 44 mm·h-1，CRP 18.7 mg·L-1，IgE 291.30 IU·L-1，ALT 50 U·L-1，GGT 132 U·L-1，WBC 14.9×109·L-1。

患者對(duì)糖皮質(zhì)激素口服心存忌憚，請(qǐng)劉效家教授會(huì)診。劉效家教授詳細(xì)診查后，對(duì)干燥綜合征診斷提出異議。組織病理專(zhuān)家對(duì)病理切片進(jìn)行會(huì)診，否定灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)存在，并且細(xì)胞數(shù)不達(dá)標(biāo)，故否定干燥綜合征診斷。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，劉效家教授提出西醫(yī)診斷為RS3PE，中醫(yī)診斷為痹證（濕熱痹阻），并調(diào)整治療方案。改予羥氯喹片0.2 g，每日2次口服；甲潑尼龍片減量為每日20 mg，以后每周減量4 mg，5周后停藥，停藥后繼續(xù)服用中藥。中醫(yī)治療以祛風(fēng)清熱除濕，通經(jīng)活絡(luò)，兼補(bǔ)脾腎為法。方藥：忍冬藤30 g、威靈仙30 g、青風(fēng)藤15 g、炙黃芪20 g、積雪草30 g、甘草15 g、金雀根30 g、當(dāng)歸15 g、赤芍20 g、烏梢蛇15 g、僵蠶15 g、白芥子6 g、澤蘭15 g、穿山龍15 g、地黃30 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、補(bǔ)骨脂10 g。水煎服，每日1劑。

3個(gè)月后患者手足漫腫癥狀消失，雙膝、雙踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛。遂停用中藥，羥氯喹片減量為0.2 g，每日1次口服，維持至1年后停藥。治療期間未出現(xiàn)眼部和心臟傳導(dǎo)阻滯等表現(xiàn)。2015年12月隨診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

【病案2】患者，女，58歲，以多關(guān)節(jié)腫痛伴發(fā)熱2個(gè)月余為主訴，于2006年9月14日收入風(fēng)濕免疫科?；颊?個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，T 37.3～38.3 ℃，伴咽痛、畏寒、無(wú)力，雙膝關(guān)節(jié)酸痛不適，但無(wú)紅腫，自服土霉素后咽痛漸好轉(zhuǎn)，但仍發(fā)熱，雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重，逐漸發(fā)展至右肩、右肘關(guān)節(jié)疼痛及雙手指間關(guān)節(jié)、雙足跖趾關(guān)節(jié)腫痛，手背、足背呈凹陷性浮腫，晨僵 > 1 h，遂入住某醫(yī)院。查ESR 81 mm·h-1，CRP 43.5 mg·L-1，ANA、抗ds-DNA抗體、RF、抗“O”均無(wú)異常。雙膝關(guān)節(jié)MRI示：右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（增生硬化、軟骨退變Ⅲ～Ⅳ期），雙膝關(guān)節(jié)腔積液。診斷：急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。給予地塞米松及青霉素靜脈滴注，3 d后改為醋酸潑尼松片每日30 mg口服至今。經(jīng)治療后發(fā)熱消退，關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn)，雙足、雙手浮腫略減輕，但雙手指間關(guān)節(jié)仍腫痛，肩關(guān)節(jié)亦有疼痛感，無(wú)皮疹、脫發(fā)、口干、眼干、口腔潰瘍。既往高血壓病史2年，右膝骨關(guān)節(jié)炎史4年，無(wú)可疑藥物過(guò)敏史。入院查體：T 36 ℃，BP 140/100 mmHg，全身皮膚黏膜無(wú)皮疹，咽無(wú)充血，雙扁桃體不大，心、肺、腹部檢查無(wú)異常體征，雙手近指間關(guān)節(jié)腫大，壓痛陽(yáng)性，皮溫增高，雙手、足背彌漫性腫脹，輕微指壓痕，壓痛（+）；左踝關(guān)節(jié)畸形，無(wú)明顯活動(dòng)障礙。舌紅、苔黃稍膩，脈沉數(shù)。入院后輔助檢查：血、尿、便常規(guī)均正常，血糖和血BUN、Cr均正常，RF、抗“O”、抗CCP抗體、HLA-B27、HLA-B7均正常；心電圖、雙手正位片均無(wú)異常，肝血清酶正常，抗HBs（+）。

請(qǐng)劉效家教授會(huì)診，經(jīng)詳細(xì)診查后，更正診斷，西醫(yī)診斷為RS3PE，中醫(yī)診斷為痹證（濕熱痹阻）。治療方案調(diào)整為羥氯喹片每次0.2 g，每日2次口服；醋酸波尼松減量為每日25 mg，以后每周減量5 mg，5周后停藥，停藥后繼續(xù)服用中藥。中醫(yī)治療以祛風(fēng)除濕清熱、通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)益脾腎為法。方藥：忍冬藤30 g、青風(fēng)藤15 g、穿山龍15 g、金雀根30 g、烏梢蛇15 g、澤蘭15 g、積雪草30 g、當(dāng)歸15 g、赤芍20 g、甘草15 g、僵蠶15 g、炙黃芪20 g、地黃30 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、補(bǔ)骨脂10 g。水煎服，每日1劑。3個(gè)月后雙手、雙足腫痛消失，雙手功能恢復(fù)正常。停用中藥，羥氯喹片減量為0.2 g，每日1次口服，維持至1年后停藥。治療期間未出現(xiàn)藥物毒副作用。2015年12月隨診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

2 討 論

RS3PE是一種主要影響腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的少見(jiàn)疾病[1]，1985年由McCary等[2]首先報(bào)道。目前RS3PE尚無(wú)嚴(yán)格統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)McCary等的描述和多數(shù)學(xué)者的看法可歸納成以下幾點(diǎn)作為臨床診斷要點(diǎn)：①老年發(fā)?。挲g>50歲）；②急性發(fā)作；③對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎伴肢端可凹陷性水腫；④癥狀可在6～18個(gè)月內(nèi)緩解[3]，無(wú)侵蝕、殘疾、畸形或其他形式關(guān)節(jié)損害；⑤RF、ANA陰性；⑥糖皮質(zhì)激素治療效果良好；⑦病情緩解后多無(wú)復(fù)發(fā)。基本病理改變?yōu)榛ぱ?，以屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎癥為顯著特點(diǎn)[2，4]。以上介紹的2個(gè)病例均符合上述疾病診斷要點(diǎn)。

目前西醫(yī)主要為對(duì)癥治療，小劑量糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、非甾體抗炎藥均有效[5]。糖皮質(zhì)激素能迅速消除關(guān)節(jié)腫脹、減輕疼痛并緩解晨僵，但長(zhǎng)期應(yīng)用耐受量增大，撤藥困難[6]。在老年人應(yīng)用激素時(shí)，由于本身腎上腺皮質(zhì)功能已有所減退，加之基礎(chǔ)疾病較多，極易出現(xiàn)停藥困難和諸多不良反應(yīng)。盡管目前臨床采用小劑量激素（醋酸潑尼松每日10～20 mg）治療RS3PE綜合征取得明顯效果，但有研究表明，即使糖皮質(zhì)激素用量小于每日10 mg（按潑尼松劑量計(jì)算），也會(huì)導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生[7]。

以上2例患者在診療過(guò)程中被先后誤診為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“干燥綜合征”和“急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。劉效家教授認(rèn)為，其中的根本原因是對(duì)疾病的基本病理改變認(rèn)識(shí)不清，由此而對(duì)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)不能正確鑒別。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是關(guān)節(jié)滑膜炎，進(jìn)一步可發(fā)展為血管翳，造成關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞。灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性唾液腺炎是干燥綜合征的基本病理特征。在解讀唇腺組織病理時(shí)，只強(qiáng)調(diào)是否發(fā)現(xiàn)1個(gè)以上淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)灶是不夠的，還必須重視以下2點(diǎn)：①淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)必須圍繞腺體導(dǎo)管周?chē)?，取代了正常腺體；②病灶周?chē)南袤w大致正常，少有腺泡萎縮、導(dǎo)管擴(kuò)張或纖維化。干燥綜合征臨床表現(xiàn)為口干、眼干，其中70%～80%患者有關(guān)節(jié)痛，10%有關(guān)節(jié)腫，但關(guān)節(jié)破壞非本病特點(diǎn)，侵蝕性關(guān)節(jié)病變罕見(jiàn)。急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種由感染A組乙型溶血性鏈球菌后出現(xiàn)的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，臨床最常表現(xiàn)為膝、踝、肩、腕、肘等大關(guān)節(jié)炎，呈游走性、反復(fù)性發(fā)作。關(guān)節(jié)疼痛很少持續(xù)1個(gè)月以上，通常在2周內(nèi)消退。關(guān)節(jié)炎發(fā)作之后無(wú)變形遺留，但常反復(fù)發(fā)作。

劉效家教授認(rèn)為，RS3PE基本病理改變雖亦為滑膜炎，但以屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎癥為顯著特點(diǎn)，且很少有骨質(zhì)侵蝕。從解剖學(xué)角度看，手、足背部正是屈（伸）肌腱鞘集中部位，屈（伸）肌腱鞘滑膜的炎癥必然出現(xiàn)手、足背部炎性水腫。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為RF、ANA陰性，并排除感染、其他結(jié)締組織病及腫瘤等，則可做出明確診斷。

2例患者均為50歲以上老年人，突然發(fā)病，有雙手、足背部可凹陷性水腫，以屈（伸）肌腱鞘滑膜炎為主要特點(diǎn)，雖有其他關(guān)節(jié)疼痛，但都無(wú)關(guān)節(jié)破壞或畸形，RF、ANA陰性。病案1屬急性起病，而不具有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎慢性起病且反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，且抗CCP抗體及RF均無(wú)異常，可除外類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷；雖有口干、眼干癥狀，但據(jù)唇腺組織病理分析和ANA，抗SSA、SSB抗體均為陰性可除外干燥綜合征診斷。病案2不具備急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有大關(guān)節(jié)的游走性疼痛而無(wú)肢端可凹性水腫發(fā)生的發(fā)病特點(diǎn)，且抗“O”陰性，故除外該診斷。

劉效家教授在對(duì)本病的中醫(yī)診治過(guò)程中，遵照辨病與辨證相結(jié)合的治療原則，在辨病中參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理變化，在辨證中注重八綱辨證；在病機(jī)分析過(guò)程中除注重病位、病性外，還尤其重視邪正虛實(shí)，這是中醫(yī)和西醫(yī)在病機(jī)病理分析的最顯著不同點(diǎn)。2例患者均年近六旬，主癥是多關(guān)節(jié)腫痛，伴有雙手足浮腫、低熱，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)，中醫(yī)診斷為痹證（濕熱痹阻），病位在四肢關(guān)節(jié)、筋、骨。其病機(jī)是老年肝腎虧虛，或脾腎虛損，氣血不足，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，風(fēng)、寒、濕、熱之邪侵襲肌膚，滯留關(guān)節(jié)、筋骨，閉阻氣血經(jīng)絡(luò)，瘀阻痰聚，或熱化后痰瘀熱毒交結(jié)，均可造成關(guān)節(jié)漫腫疼痛。脾主四肢，運(yùn)化水濕，腎主水，脾腎虛損，水液代謝失調(diào)而見(jiàn)肢端水腫。證屬本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)為濕、熱、瘀痹阻筋脈、關(guān)節(jié)，本為脾腎不足、氣血虧虛。治療中除應(yīng)用清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)法外，更重視益脾腎、補(bǔ)氣血以扶正祛邪。在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)中醫(yī)治療用藥的思路，將中藥進(jìn)行歸納分類(lèi)，根據(jù)病位、病性等靈活選用處方：祛風(fēng)除濕藥物如羌活、秦艽、威靈仙、徐長(zhǎng)卿、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、海桐皮、老鸛草、五加皮等；通經(jīng)活絡(luò)藥物如桂枝、桑枝、烏梢蛇、地龍、蜈蚣、崗稔根；健脾益腎藥如金雀根、蒼術(shù)、白術(shù)、淫羊藿、巴戟天、茯苓；補(bǔ)氣養(yǎng)血藥如當(dāng)歸、熟地黃、白芍、黃芪、黨參。根據(jù)中藥現(xiàn)代藥理研究和本病的特點(diǎn)，還常常應(yīng)用具有抑制免疫及抗變態(tài)反應(yīng)的中藥，如虎杖、忍冬藤、崗稔根、金雀根、羊蹄根、積雪草等。

實(shí)驗(yàn)研究證明，補(bǔ)腎中藥與激素合用可減輕或消除長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所致的腦垂體前葉的形態(tài)改變[8]。滋陰中藥有減輕或防止長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所引起的腎上腺皮質(zhì)萎縮的作用。溫陽(yáng)藥有類(lèi)似激素的作用，但無(wú)激素的副作用，它可能是在改善垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能的基礎(chǔ)上而發(fā)揮作用。這2例患者在治療中使用中藥，在取得穩(wěn)固療效的同時(shí)，保障了糖皮質(zhì)激素的順利減量和停藥，減少了糖皮質(zhì)激素用量及療程，從而盡可能降低副作用，遠(yuǎn)期觀察療效良好。這充分體現(xiàn)了中西醫(yī)揚(yáng)長(zhǎng)避短、發(fā)揮各自特長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)。

3 參考文獻(xiàn)

[1] 菲爾斯坦.凱利風(fēng)濕病學(xué)[M].9版.施桂英，栗占國(guó)，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015：2081.

[2] McCary DJ，O'Duffy JD，Pearsonl L，et al.Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE syndrome[J].JAMA，1985，254（19）：2763-2767.

[3] 王紅，李建武.中西醫(yī)結(jié)合治療RS3PE綜合征1例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（10）：45-46.

[4] Olivieri I，Salvarani C，Cantini F，et al.Remitting distal extremity swelling with pitting edema：a distinct syndrome or a clinical feature of different inflammatory rheumatic disease[J].J Rheumatol，1997，24（2）：249-252.

[5] 李天紅，楊南萍.緩和的血清陰性對(duì)稱(chēng)性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征合并腎臟損害及血液系統(tǒng)損害一例[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15（2）：142-143.

[6] 邱玉珍，張愛(ài)華.中西醫(yī)治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎近況[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，17（1）：98-100.

[7] 穆榮，王素梅，劉傳慧，等.小劑量激素治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不良反應(yīng)的回顧性臨床分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2005，9（5）：303-305.

[8] 查良倫，黃士通，陳銳群，等.補(bǔ)腎中藥拮抗皮質(zhì)激素所致副反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，1990（2）：1-3.

收稿日期：2016-06-06；修回日期：2016-09-18