謝克琴+曹躍朋+安陽+馬武開+劉靜+鄧志勇+李賀

【摘 要】 從強直性脊柱炎的病因病機、辨證分型以及治法方藥等方面，探討鐘琴教授治療強直性脊柱炎的臨床經(jīng)驗。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強直性；病因病機；治療經(jīng)驗；鐘琴

鐘琴，主任醫(yī)師，教授，貴陽中醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，貴州省中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)會常務(wù)委員、貴州省醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病專業(yè)委員。承擔(dān)國家自然科學(xué)基金課題1項，省部級課題2項，廳局級課題4項，參與國家級和省部級課題10余項，獲省級科技成果獎3項，發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇。從醫(yī)近30年，通過多年的臨床實踐，在風(fēng)濕免疫疾病的診治方面積累了豐富的經(jīng)驗。

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以侵犯骶髂關(guān)節(jié)、中軸骨及外周關(guān)節(jié)為主要特征的慢性炎癥性疾病[1]。我國AS的患病率約為0.35%[2]，已證實AS的患病率與HLA-B27相關(guān)。本病與遺傳、自身免疫、細菌感染、內(nèi)分泌等多種因素有關(guān)，確切病因仍不清楚[3]。中醫(yī)學(xué)中無AS名稱，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特征，可歸屬于“骨痹”“大僂”“痹證”“魚背風(fēng)”“竹節(jié)風(fēng)”“腰痛”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)描述，《素問·痹論》曰：“五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵、脊以代頭?！睔v代醫(yī)家均對本病進行了不同角度的闡述，鐘琴教授通過近30年的臨床實踐，對AS的中西醫(yī)結(jié)合治療有獨特的思路，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 外感六淫 鐘琴教授指出本病臨床特征雖然復(fù)雜，但“內(nèi)傷”是本病之本；先天稟賦不足，后天失于調(diào)攝，氣血失和、骨骼筋脈失養(yǎng)，體質(zhì)虛弱，抵抗力低下，則是發(fā)病的根本原因。而早期病情突出表現(xiàn)為邪氣壅滯之征象，指出AS患者在早期多以風(fēng)、寒、濕、熱之邪壅滯為主要臨床表現(xiàn)?！端貑枴け哉摗分赋觯骸八^痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也?！薄稘健け浴吩唬骸敖砸蝮w虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹?！苯稹垙恼度彘T事親·指風(fēng)痹痿厥近世差玄說》：“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹?！敝赋鲲L(fēng)、寒、濕、熱等邪氣是本病發(fā)病的外在因素，共同導(dǎo)致本病的急性發(fā)作。

1.2 痰瘀內(nèi)阻 歷代醫(yī)家對痰瘀痹阻證均有深刻的論述，如《類證治裁》曰：“痹久必有濁痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)。”《金匱翼·腰痛》云：“蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不為之，若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯。”此為痹病日久，痰瘀互結(jié)，阻滯氣血筋脈，發(fā)為腰痛，見屈伸不利之癥。

鐘琴教授指出，AS不論在急性活動期還是慢性遷延期，瘀血始終是主要病機。所謂久病多“痰”，久病必“瘀”，在急性活動期常因濕熱壅滯血脈，灼傷營血，致血脈瘀阻，見患處關(guān)節(jié)腫熱疼痛；病程進入慢性遷延期，則痰瘀互結(jié)更為明顯，此期患者常因臟腑空虛，脈絡(luò)失養(yǎng)，精液不化，血少脈澀，血行遲緩以致痰瘀痹阻，癥見腰骶、頸、腰、背疼痛，疼痛夜甚或刺痛，俯仰不利。

1.3 腎虛督虧 中醫(yī)學(xué)認為，本病是“外感”與“內(nèi)傷”共同作用的結(jié)果，而“內(nèi)傷”是發(fā)病的根本。明·王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·腰痛》中指出：“有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也。腎虛，其本也?！备爬ǔ隽薃S本虛標(biāo)實的病機關(guān)鍵。明·張介賓《景岳全書》曰：“腰為腎之府，腎與膀胱為表里，故在經(jīng)則屬太陽，在臟則屬腎氣，而又為沖任督帶之要會。所以凡病腰痛者，多由真陰之不足，最宜以培補腎氣為主?！闭撌隽薃S的發(fā)病，腎虛是根本，腎與膀胱相表里，與督脈關(guān)系密切，督脈乃“陽脈之?！?，總督一身之陽氣，調(diào)節(jié)全身氣血陰陽，腎精虧虛，督脈受損，治以培補腎氣法。

鐘琴教授認為，AS的發(fā)病腎虛督虧是本，且貫穿疾病始終，“督脈挾脊抵腰，入循膂絡(luò)腎”，當(dāng)腎精虧虛累及督脈，陽氣失于布化，機體失于振奮，正氣不足，外邪入侵經(jīng)脈，氣血陰陽失和，不通不榮則痛。在疾病早期以邪氣盛為實，晚期則表現(xiàn)為本虛標(biāo)實、虛實夾雜的證候[4-5]。

2 辨證論治

鐘琴教授依據(jù)以上病因病機及長期臨床經(jīng)驗，強調(diào)扶正祛邪為治療AS的基本原則，并根據(jù)病邪特點及病性虛實，刪繁就簡地總結(jié)出祛邪通絡(luò)、化痰祛瘀、補腎強督3個基本治法。

2.1 祛邪通絡(luò)法 《素問·痹論》提出：“風(fēng)寒濕三氣夾雜，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！币虼?，風(fēng)寒濕熱致痹，邪氣各有偏盛，當(dāng)據(jù)其主癥，隨癥治之。

鐘琴教授根據(jù)AS的病機特點和臨床表現(xiàn)，指出風(fēng)勝者，臨床表現(xiàn)為肢體及多個關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，游走不定，惡風(fēng)，苔薄白，脈浮；治宜祛風(fēng)通絡(luò)，可選用防風(fēng)湯加減。寒勝者，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，痛有定處，常遇寒痛增，得熱痛減，伴膚溫不高，局部皮膚不紅，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊；治宜溫經(jīng)散寒通絡(luò)，方以溫經(jīng)通絡(luò)方加減。濕勝者，臨床表現(xiàn)為肢體、關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，重著，可伴肌膚麻木不仁，活動不利，舌淡，苔白膩，脈濡；治宜除濕通絡(luò)，方以薏苡仁湯加減。“熱痹”一詞首見于明·秦景明《癥因脈治·痹癥論》，癥見患處關(guān)節(jié)灼熱、疼痛，遇冷緩解，伴發(fā)熱、口渴、煩躁，舌紅，苔黃，脈數(shù)；治宜清熱除濕通絡(luò)，方選白虎加桂枝湯化裁。

2.2 化痰祛瘀法 痰濁與瘀血是許多不同疾病過程中共同形成的病理產(chǎn)物，雖然成因不同，但兩者形成后可相互影響，既可因瘀致痰，亦可因痰致瘀，針對這一致病特點，根據(jù)異病同治的原則，可治以化痰祛瘀法，化痰當(dāng)辨痰濁寒熱，祛瘀當(dāng)以“涼血散瘀”為根本，正如葉天士所說“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，氣行則血行，氣滯則血瘀，要注重理氣藥的使用，涼血散血藥與理氣藥相結(jié)合，使瘀去而不留滯。

鐘琴教授指出，治療AS痰瘀內(nèi)阻時，當(dāng)分清痰瘀孰輕孰重，辨別寒熱虛實，靈活機動地運用化痰祛瘀大法。痰熱為主，當(dāng)治以清熱化痰通絡(luò)，佐以涼血散瘀為法；寒痰為主，當(dāng)治以溫化寒痰通絡(luò)，輔以涼血散瘀為法；一般發(fā)病早期，起病突然，病程短，病性多屬實；疾病后期，病程長，病情復(fù)雜，病性常虛實夾雜。疾病后期，遷延不愈，“久病入絡(luò)”，治當(dāng)活血祛瘀藥與蟲類藥并用，搜風(fēng)通絡(luò)，可酌加全蝎、蜈蚣、地龍、蜂房、穿山甲等。當(dāng)然，AS病機主要以腎虛為本，痰瘀內(nèi)阻為標(biāo)，以上痰瘀內(nèi)阻證的治法只是在痰瘀為主要矛盾的情況下才施行的。在臨床上治療AS痰瘀內(nèi)阻證常以桃紅四物湯和二陳湯加減，藥物組成：桃仁、紅花、地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎、半夏、茯苓、陳皮、甘草、白芥子等。方中當(dāng)歸、芍藥、川芎、地黃養(yǎng)血活血；桃仁、紅花活血祛瘀，通絡(luò)止痛；半夏、茯苓、陳皮、白芥子健脾化痰；甘草調(diào)和藥性。諸藥同用，共奏化痰祛瘀、通絡(luò)止痛之功。根據(jù)AS臨床證候復(fù)雜多變的特點，必須在基本方藥的基礎(chǔ)上，進行靈活化裁。如痰瘀交結(jié)，關(guān)節(jié)痛甚者，加青風(fēng)藤、忍冬藤、烏梢蛇、全蝎、地龍搜剔絡(luò)道；肢體屈伸不利，脊柱強硬變形者，加淫羊藿、巴戟天、狗脊補腎陽，強筋骨；痰瘀化熱者，加竹瀝、牡丹皮、紫草清熱；痰熱傷陰者，加玄參、枸杞子滋陰生津。唯有如此審因辨治，隨癥加減，方可收到滿意的療效。

2.3 補腎強督法 中醫(yī)學(xué)認為，AS多由先天稟賦不足和（或）勞累過度，導(dǎo)致正氣不足，復(fù)感外邪，致氣血陰陽失調(diào)而發(fā)病。虛是AS的本質(zhì)，貫穿于疾病始終，表現(xiàn)為腰骶、頸、背酸痛，肢冷畏寒，四肢關(guān)節(jié)屈伸不利等。

因此，鐘琴教授指出，AS患者病情遷延日久或年老體虧者多以腎督虧虛為主要臨床表現(xiàn)，臨床上表現(xiàn)為腰骶、頸、背酸痛，畏寒肢冷，腰膝酸軟，四肢關(guān)節(jié)屈伸不利，骨蒸勞熱。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少津，脈細弱。鐘琴教授通過大量臨床實踐，擬定了補腎強督湯治之。藥物組成：巴戟天、淫羊藿、鹿角膠、杜仲、續(xù)斷、菟絲子、龜甲、鱉甲、山茱萸、女貞子、當(dāng)歸、白芍、赤芍、熟地黃、枸杞子、水蛭、蜈蚣、川烏、羌活。鐘琴教授指出，“腎主骨生髓”，方中巴戟天、淫羊藿、鹿角膠、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、菟絲子多甘溫、甘熱，主入腎經(jīng)，能補一身之元陽。腎陽得補，五臟六腑得以溫煦，陽虛癥狀方可消失。方中龜甲、鱉甲、山茱萸、女貞子、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、枸杞子補腎填精養(yǎng)血，濡養(yǎng)督脈，使養(yǎng)而通之，通而不痛。水蛭破血逐瘀，蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)，羌活、獨活聯(lián)用共除一身上下之寒濕。諸藥合用，久痹、頑痹祛之。

3 中西并重

鐘琴教授認為，AS病因病機尚不明確，病情復(fù)雜，使用單方單藥很難收到較好的療效，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對AS的診治進展迅速，且療效顯著，中西并舉，將大大提高AS的臨床療效。西醫(yī)治療AS目前常采用非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑及糖皮質(zhì)激素，存在較多不良反應(yīng)[6]。而結(jié)合中醫(yī)扶正祛邪的理念，抗炎、抗風(fēng)濕藥屬于“祛邪”藥物；且研究表明，相關(guān)中藥具有抗炎鎮(zhèn)痛、改善機體免疫功能、調(diào)節(jié)機體內(nèi)分泌及人體微循環(huán)等多種功能[7]。王明喜等[8]實驗研究認為，中藥復(fù)方強脊湯對血瘀證大鼠的血液流變學(xué)具有明顯的改善作用，是治療AS的主要作用機制之一。此時若聯(lián)合中藥使用，將為西藥的治療提供良好的機體內(nèi)環(huán)境，從而收到扶正祛邪之功。

4 病案舉例

患者，男，36歲，反復(fù)腰部、骶髂關(guān)節(jié)疼痛

1年余，復(fù)發(fā)加重2個月?；颊?年前因勞累后出現(xiàn)腰骶部疼痛不適，夜間休息時加重，晨起困難，活動后減輕，無發(fā)熱、晨僵、皮疹等不適，未予重視。2個月前無明顯誘因上癥復(fù)發(fā)，腰骶部疼痛加重，伴頸椎疼痛，彎腰受限，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為AS，建議休息治療，未予他法。2016年5月24日就診于本院風(fēng)濕免疫科，癥見：頸部、腰骶部及雙側(cè)臀部冷痛、僵硬，活動后減輕，夜間及晨起時加重，脊柱及關(guān)節(jié)活動稍受限，翻身困難，晨僵約1 h，無發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、光過敏、腹痛、腹瀉等，精神納眠欠佳，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉細。查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹（-），頸腰椎活動稍受限，腰骶部、雙側(cè)髂后上棘及臀部壓痛、壓髖試驗（+），雙側(cè)“4”字試驗（+），拾物試驗（+）。輔助檢查：血常規(guī)（-），尿常規(guī)（-），大便常規(guī)（-），免疫球蛋白A（IgA）1.72 g·L-1，補體C3 1.73 g·L-1，

C-反應(yīng)蛋白（CRP）3.0 mmol·L-1，紅細胞沉降率（ESR）35 mm·h-1，HLA-B27（+）。骶髂關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)改變符合ASCT征象（雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面邊緣顯示模糊并增生硬化，周圍軟組織腫脹）。中醫(yī)診斷：痹?。ê疂褡杞j(luò)）。治以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈為法，方以溫經(jīng)通絡(luò)方加減，藥物組成：制附片（先煎）6 g、桂枝15 g、木瓜15 g、蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、羌活15 g、透骨草15 g、威靈仙10 g、姜黃20 g、乳香9 g、沒藥9 g。7劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。西藥給予塞來昔布膠囊每日0.2 g，柳氮磺吡啶片每日2 g，口服；注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子-抗體融合蛋白每周25 mg，皮下注射。

2016年5月31日二診，患者腰骶部、臀部疼痛較前好轉(zhuǎn)，余無變化，舌脈同前，查血常規(guī)、肝腎功能無異常?；颊咭蚪?jīng)濟原因，無法繼續(xù)使用注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子-抗體融合蛋白，故停用，予沙利度胺片每日50 mg，口服，余藥同前。

2016年6月7日三診，患者頸部、腰骶部及雙側(cè)臀部已無明顯疼痛、僵硬，晨僵不明顯，精神納眠佳，復(fù)查IgA 0.8 g·L-1，補體C3 0.4g·L-1，CRP1.0 mmol·L-1，ESR 8.0 mm·h-1，血常規(guī)、肝腎功能無異常。更方為：鹿角膠、淫羊藿、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、透骨草各15 g，威靈仙10 g，姜黃20 g，乳香9 g，沒藥9 g，炙甘草6 g。西藥治療維持原方案，囑患者適當(dāng)鍛煉，睡硬板床，用低枕，防止脊柱畸形。囑本病無法治愈，只能控制，需要長期服藥治療，患者表示理解。

按語：本例患者1年前就出現(xiàn)腰骶部疼痛癥狀，未認真對待，此次2個月前出現(xiàn)頸部、腰骶部及雙側(cè)臀部冷痛、僵硬，晨僵。患者久居濕地，易感受風(fēng)寒濕邪，寒濕之邪侵襲腰骶部、頸部，閉阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，氣血不暢，故見疼痛；寒性收引，濕性凝滯，故見患處僵硬，轉(zhuǎn)側(cè)屈伸不利；濕為陰邪，得陽始化，靜臥則濕邪更易停滯，故臥則疼痛不減，活動后減輕。所以治療時當(dāng)溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。方以溫絡(luò)通經(jīng)方加減，以制附片、桂枝、羌活溫經(jīng)散寒；透骨草、威靈仙、姜黃通絡(luò)止痛；蒼術(shù)、白術(shù)、木瓜除濕散寒；同時以乳香、沒藥活血定痛?；颊吲浜衔魉幨褂?，服用半個月后癥狀明顯緩解，此時邪已去，應(yīng)以扶正為主，故去制附片、桂枝、木瓜、蒼術(shù)，以鹿角膠、淫羊藿溫補腎陽；當(dāng)歸、白芍補腎填精養(yǎng)血；炙甘草調(diào)和諸藥。縱觀整個療程，中西合用，前期以祛邪為主，待癥狀得以控制，病情穩(wěn)定，再以扶正為本，使正氣勝，以防止病情反復(fù)及延緩關(guān)節(jié)破壞。

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收稿日期：2016-07-07；修回日期：2016-10-05