1例胰管結(jié)石合并2型糖尿病患者的圍術(shù)期血糖管理

房 穎，張莉萍

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外綜合病區(qū)，江蘇 南京 210000）

※外科護(hù)理

1例胰管結(jié)石合并2型糖尿病患者的圍術(shù)期血糖管理

房 穎，張莉萍

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外綜合病區(qū)，江蘇 南京 210000）

報(bào)告1例胰管結(jié)石合并2型糖尿病患者的圍術(shù)期血糖管理。通過對術(shù)前發(fā)生低血糖的積極處理、圍術(shù)期營養(yǎng)的評估及個(gè)性化的支持、腸內(nèi)外營養(yǎng)期間針對性的血糖管理以及多元化健康教育，最終患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，本例患者于術(shù)后第8天出院。

胰管結(jié)石；2型糖尿??；圍術(shù)期；血糖管理

胰腺手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后引流管多及并發(fā)癥發(fā)生率高，加之糖尿病患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率是非糖尿病患者的5倍[1]，患者術(shù)前及術(shù)中的血糖控制以保證手術(shù)的正常進(jìn)行以及胰管結(jié)石術(shù)后禁食期間進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)過程中造成血糖紊亂的血糖管理將為圍術(shù)期的護(hù)理帶來更多的挑戰(zhàn)。我科于2017年2月收治1例胰管結(jié)石合并2型糖尿病患者，通過圍手術(shù)期個(gè)性化、合理、有效的護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，50歲。體檢發(fā)現(xiàn)胰腺實(shí)質(zhì)萎縮、胰管內(nèi)多發(fā)鈣化、局部胰管擴(kuò)張，確診為慢性胰腺炎、胰管結(jié)石收治入院?；颊呋?型糖尿病10余年，自述控制良好，素日使用優(yōu)泌林70/30 16 U早餐前、14 U晚餐前皮下注射，空腹血糖控制在6.5～10.0 mmol/L，餐后血糖控制在 12.0～13.5 mmol/L，患者術(shù)前2 d凌晨零點(diǎn)，訴心慌、出冷汗，遂測血糖3.8 mmol/L，立即口服50%葡萄糖40 mL，15 min后復(fù)測血糖5.1 mmol/L。

1.2 圍術(shù)期血糖管理問題 （1）患者術(shù)前因擔(dān)心手術(shù)準(zhǔn)備不徹底，而自行減餐造成術(shù)前低血糖事件。低血糖引起的血糖波動對于該患者術(shù)期的安全護(hù)理大大增加。（2）術(shù)后營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分標(biāo)準(zhǔn)（nutritional risk screening 2002，NRS2002）評估分值為 5 分，BMI 22（身高 165 cm，體質(zhì)量 60 kg），存在營養(yǎng)不良，因此患者術(shù)后禁食期間需要腸內(nèi)外營養(yǎng)的補(bǔ)充，然而患者既往2型糖尿病10年，需實(shí)施針對性個(gè)性化的營養(yǎng)管理方案。其次，手術(shù)、生長抑素、腸外營養(yǎng)均是胰腺術(shù)后血糖增高的原因[2]，患者術(shù)前的血糖波動值（當(dāng)天最高值-最低值）為 10.7～13.4 mmol/L，波動幅動大。在補(bǔ)充營養(yǎng)解決營養(yǎng)不足時(shí)，而胰腺外科圍術(shù)期加速康復(fù)外科血糖管理目標(biāo)為術(shù)后4 d內(nèi)血糖控制≤12 mmol/L[3]，可見常規(guī)胰腺外科血糖控制方案不適合該患者。（3）出院時(shí)面對術(shù)后康復(fù)以及糖尿病的自我管理，以及再次防治發(fā)生胰管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，需要了解的知識多并且復(fù)雜。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 患者于2017年2月7日全麻下行胰管切開取石+胰頭部分切除+胰管空腸吻合術(shù)。術(shù)后根據(jù)每日營養(yǎng)方案的個(gè)性化采取相應(yīng)的降糖方案，首先經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）行腸外營養(yǎng)，遵醫(yī)囑胰島素50 U加入生理鹽水50 mL后進(jìn)行靜脈輸注，速度維持在 4～8 mL/h，血糖波動在 10.9～17.7 mmol/L。第1天禁食進(jìn)行全腸外營養(yǎng)，內(nèi)分泌科會診后予持續(xù)皮下胰島素輸注降糖，血糖波動在9.6～15.1 mmol/L。術(shù)后第2天口服康全力500 mL（早150 mL、中200 mL、晚 150 mL），并輔以腸外營養(yǎng)，內(nèi)分泌科會診后予持續(xù)皮下胰島素輸注降糖，血糖可波動在8.3～14.7 mmol/L。術(shù)后第4天，營養(yǎng)科會診制定1 800 kcal糖尿病半流質(zhì)飲食，內(nèi)分泌科會診停用胰島素泵改優(yōu)泌林70/3014 U早餐前、12 U晚餐前皮下注射，餐后2 h血糖波動在6.7～11.9 mmol/L。術(shù)后第8天拆線，患者步行出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前低血糖護(hù)理 對糖尿病患者以減少并發(fā)癥、避免低血糖為中心的血糖管理策略日益受到重視[4]。本例患者術(shù)前2 d凌晨，自訴心慌、出冷汗，護(hù)士趕到后立即進(jìn)行血糖監(jiān)測，測得血糖3.8 mmol/L，此時(shí)已發(fā)生低血糖，立即給予患者50%葡萄糖溶液40 mL口服。15 min后復(fù)測血糖5.1 mmol/L。詢問患者晚餐進(jìn)食情況，發(fā)現(xiàn)患者因認(rèn)為自己即將手術(shù)，晚餐量自行減半，但未告知醫(yī)護(hù)人員，而胰島素量并未調(diào)整，因此導(dǎo)致了低血糖的發(fā)生。為預(yù)防低血糖的再次發(fā)生，及時(shí)對該患者進(jìn)行了低血糖可能會產(chǎn)生出冷汗、心慌、手抖等表現(xiàn)、需要進(jìn)行補(bǔ)充糖分及測血糖緊急處理方法的教育，并在患者床邊備好低血糖應(yīng)急包（包內(nèi)備好高糖溶液2支），指導(dǎo)其應(yīng)用并同時(shí)呼叫醫(yī)務(wù)人員。

2.2 術(shù)中低血糖預(yù)警交接 為防止術(shù)中再次發(fā)生低血糖，對該患者首次實(shí)施了手術(shù)交接過程中的血糖無縫隙低血糖預(yù)警交接并在手術(shù)交接單做好記錄。相關(guān)指南推薦[5]，術(shù)中每1～2 h監(jiān)測1次血糖。該患者術(shù)日晨、手術(shù)開始時(shí)血糖均為7.5 mmol/L，術(shù)中進(jìn)行1次血糖監(jiān)測為7.0 mmol/L，術(shù)后回室血糖為10.4 mmol/L。此項(xiàng)措施保證了患者血糖在手術(shù)開始前、手術(shù)中及手術(shù)返回病房后，無低血糖再次發(fā)生。通過護(hù)理該患者，提示今后對于圍術(shù)期血糖控制不佳的患者，可以從入院起就進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)血糖監(jiān)測，以保障異常血糖值的及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后飲食方案的個(gè)體化 手術(shù)是一種應(yīng)激源，指南[6]中指出在應(yīng)激與代謝穩(wěn)定狀態(tài)下，每千克體質(zhì)量每天所需30 kcal的熱量供給。結(jié)合該患者的實(shí)際體質(zhì)量60 kg，為該患者計(jì)算出每日需要1 800 kcal熱量。由于術(shù)后處于過渡飲食階段，單一的腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)已不能滿足患者的能量攝入，因此制定患者個(gè)體化的腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)，是提高患者機(jī)體能量儲備的最好方式。參照快速康復(fù)管理目標(biāo)[7]，與管床醫(yī)生及營養(yǎng)科共同制定術(shù)后第1天僅為少量飲水，每天3次，每次飲4～10礦泉水瓶蓋的水等，術(shù)后第2天流質(zhì)飲食（康全力375 kcal）+腸外營養(yǎng)1 540 kcal，術(shù)后第3天半流質(zhì)（康全力750 kcal)+腸外營養(yǎng)1 090 kcal，術(shù)后第4天固體食物（1 800 kcal糖尿病餐），同時(shí)為保證該患者腸外營養(yǎng)的順利進(jìn)行，術(shù)后即置入經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管以確保腸外營養(yǎng)液輸注安全。血清白蛋白是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一，其濃度的降低是營養(yǎng)不良最明顯的生化指征。該患者的血清白蛋白由術(shù)后1 d白蛋白34.9 g/L，根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分標(biāo)準(zhǔn)，該患者評分為5分，是有營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。但經(jīng)腸內(nèi)外聯(lián)合個(gè)體化營養(yǎng)方案實(shí)施后，術(shù)后4 d白蛋白43.8 g/L，且在聯(lián)合營養(yǎng)期間，該患者無任何不適主訴。

2.3.2 多學(xué)科協(xié)作控制腸內(nèi)外營養(yǎng)期間應(yīng)激性高血糖 影響患者應(yīng)激性高血糖的因素有很多，如手術(shù)創(chuàng)傷、高齡、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)等。而對于本例患者，主要影響因素有10年的糖尿病病史控制不佳、胰腺手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后禁食期間采取的個(gè)性化循序漸進(jìn)的營養(yǎng)方案都是造成其術(shù)后應(yīng)激性高血糖的重要因素。查閱腸內(nèi)、外營養(yǎng)相關(guān)指南[8]，考慮該患者術(shù)后腸內(nèi)、外營養(yǎng)的特殊性，做好胰島素用量的調(diào)整及腸內(nèi)營養(yǎng)液的配比，是該患者術(shù)后護(hù)理中的難點(diǎn)。雖然目前醫(yī)院血糖監(jiān)測和營養(yǎng)攝入由醫(yī)生負(fù)責(zé)開立醫(yī)囑，本病例借鑒徐晶晶等[9]設(shè)計(jì)的床邊記錄單，制定符合腸內(nèi)外營養(yǎng)期間帶泵患者的床邊記錄單，提醒并表明所有信息讓多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員對患者胰島素治療一目了然；抓住該患者治療的最佳時(shí)間窗，護(hù)士可發(fā)揮核查的作用，及時(shí)與醫(yī)生溝通，建議監(jiān)測頻率，實(shí)時(shí)調(diào)控胰島素的用量。該記錄單以時(shí)間為縱軸，定時(shí)記錄該時(shí)間內(nèi)的能量攝入來源、攝入速度、6段血糖值、定時(shí)的胰島素的用量，腸內(nèi)、外營養(yǎng)期間因大量葡糖糖的輸入，輸液4 h后監(jiān)測血糖以預(yù)防應(yīng)激性高血糖；在接近輸液完畢的4 h，為防止反跳性低血糖，故將術(shù)后常規(guī)5段血糖監(jiān)測時(shí)間7:00、11:00、15:00、19:00、22:00改為空腹、腸外營養(yǎng)前、腸外營養(yǎng)輸注后4 h、腸外營養(yǎng)輸注后8 h、腸外營養(yǎng)輸注結(jié)束、凌晨3：00共6點(diǎn)監(jiān)測。同時(shí)使用輸液泵控制腸外營養(yǎng)的輸液速度調(diào)節(jié)血糖。詳細(xì)的記錄既保證了營養(yǎng)科醫(yī)生多營養(yǎng)來源可以更客觀地去評價(jià)，而內(nèi)分泌科醫(yī)生也可隨時(shí)根據(jù)記錄的血糖情況進(jìn)行細(xì)致的調(diào)節(jié)?；颊咝g(shù)后第2天起，血糖最高值均＜15 mmol/L，而且血糖波動值（當(dāng)天最高值減去最低值）從術(shù)前的最高時(shí)13.4 mmol/L降至5.0～7.1 mmol/L。護(hù)士在該例患者腸內(nèi)外營養(yǎng)控制應(yīng)激性高血糖的多學(xué)科協(xié)作中，起到了監(jiān)控患者血糖波動、協(xié)調(diào)內(nèi)分泌科醫(yī)生等作用，充分體現(xiàn)了護(hù)理在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作中的重要地位。

2.4 出院宣教 傳統(tǒng)圍術(shù)期健康教育以說教為主，缺乏直觀可視的信息，存在隨意性大、難把握重點(diǎn)的缺點(diǎn)。而有效的術(shù)前宣教能使患者主動配合手術(shù)，提升患者對手術(shù)的信心，減輕心理壓力[10]。本例患者對低血糖的處理及預(yù)防知識、胰腺術(shù)后加速康復(fù)管理目標(biāo)的總體方案、術(shù)前紙質(zhì)版的術(shù)前宣教單的學(xué)習(xí)不到位。分析原因?yàn)閷W(xué)習(xí)文件共17頁紙，枯燥、復(fù)雜；患者表現(xiàn)比較厭倦。其次，患者的疾病知識宣教沒有抓住患者感興趣術(shù)后飲食這個(gè)重點(diǎn)，沒有清晰的思路；最后，這樣的文檔資料宣教，患者對知識的掌握不足?；颊叩闹鲃訁⑴c，也能讓其術(shù)后更好地配合康復(fù)及治療。因此，需要新型的有特色、有針對性的學(xué)習(xí)方法，提高患者的學(xué)習(xí)興趣。查閱國內(nèi)外研究，思維導(dǎo)圖可提高患者的健康教育，包括入院指導(dǎo)及住院期間、預(yù)防并發(fā)癥、出院指導(dǎo)中也取得很好的效果[11]。有研究表明[12]，護(hù)患溝通的效果取決于患者的理解記憶能力和護(hù)士的表達(dá)能力，有效的溝通有助于提高患者康復(fù)的依從性，增加患者的滿意度，對提高護(hù)理質(zhì)量有促進(jìn)作用。針對該患者，設(shè)計(jì)個(gè)性化的宣教方式（將胰管結(jié)石疾病知識、胰腺加速康復(fù)管理目標(biāo)、低血糖相關(guān)知識繪制成3張思維導(dǎo)圖）。用X-mind繪圖軟件繪制，并打印在A4紙上塑封，將思維導(dǎo)圖層次分明地對患者進(jìn)行解釋和教授知識，個(gè)體化的思維導(dǎo)圖因?yàn)轫撁娴亩嗖驶瘜⒅黝}關(guān)鍵詞、顏色、圖標(biāo)建立記憶鏈。通過可視化的結(jié)構(gòu)圖吸引患者的興趣，宣教后患者可用導(dǎo)圖對知識進(jìn)行復(fù)述。這樣的教育對此例不愿意多看文檔的患者來說更加有興趣，有效提高了依從性和有效性，同時(shí)也提高了治療效果和患者滿意度。

[1]高 晶,婁錫恩,張麗萍,等.胰島素泵和多次胰島素皮下注射在2型糖尿病患者擇期手術(shù)圍手術(shù)期臨床應(yīng)用的比較[J].中國糖尿病雜志,2013,21(9):807-810.DOI:10.3969/j.issn.1006-6187.2013.09.012.

[2]徐雪蕾,王 楊,劉瑋楠.胰腺腫瘤患者術(shù)后早期血糖增高的原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2016,31(4):334-335.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.017.

[3]Lassen K,Coolsen M M E,Slim K,et al.Guidelines for Perioperative Care for Pancreaticoduodenectomy:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS?)Society recommendations[J].Clinical Nutrition,2012,31(6):817-830.DOI:10.1016/j.clnu.2012.08.011.

[4]黃潔微,鄭妙娜,陳慶玲,等.1例反復(fù)發(fā)生低血糖2型糖尿病患者的健康管理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2016,23(21):46-47.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2016.21.046.

[5]吳 遠(yuǎn),田浩明.中國成人住院患者圍手術(shù)期的血糖管理[J].中華內(nèi)科雜志,2017,56(3):213-215.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.03.014.

[6]Mcclave S A,Taylor B E,Martindale R G,et al.Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient:Society of Critical Care Medicine(SCCM)and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2016,40(2):159-211.DOI:10.1177/0148607115621863.

[7]方小萍,楊春靜,劉秋菊,等.目標(biāo)管理在胰腺腫瘤患者圍手術(shù)期快速康復(fù)的實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(16):30-32.

[8]中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會.成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南[J].中華外科雜志,2016,54(9):641-657.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.09.001.

[9]徐晶晶,謝曉峰,黃曉萍,等.非內(nèi)分泌科胰島素泵治療患者的多學(xué)科協(xié)作優(yōu)化管理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,31(13):22-25.DOI:10.3870/hlxzz.2015.13.022.

[10]張?jiān)品?鈕敏紅,龔喜雪.“三維”訪視模式在術(shù)前患者中應(yīng)用的效果評價(jià)[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(13):40-42.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2011.13.014.

[11]岳月娟.思維導(dǎo)圖在國內(nèi)健康教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J].護(hù)理研究,2016,30(12A):4225-4227.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.001.

[12]羅愛萍,林雪虹,劉莉萍,等.思維導(dǎo)圖在乳腺癌術(shù)后病人患肢功能鍛煉中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2016,30(6C):2206-2208.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.010.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.23.064

2017-08-18

房 穎（1984-），女，江蘇宿遷人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

張莉萍（1982-），女，江蘇南京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

江 霞]