產(chǎn)后抑郁篩查工具及影響因素的研究進(jìn)展

方曉敏 ，林 艷

（1.廣東藥科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510310；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 護(hù)理部，廣東 廣州 510623）

產(chǎn)后抑郁篩查工具及影響因素的研究進(jìn)展

方曉敏1，2，林 艷1,2

（1.廣東藥科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510310；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 護(hù)理部，廣東 廣州 510623）

詳細(xì)介紹產(chǎn)后抑郁的定義、發(fā)病情況、專用的篩查工具及主要的影響因素。產(chǎn)后抑郁是一種常發(fā)生在產(chǎn)后1年內(nèi)，表現(xiàn)為飲食睡眠障礙、焦慮或不安等，嚴(yán)重者有自殺想法的不良情緒或精神障礙，并且不同程度地影響患者的生活質(zhì)量、家庭社會關(guān)系等。提出產(chǎn)后抑郁篩查工具在運用中存在的問題，并總結(jié)生物因素、產(chǎn)科因素、心理社會因素的具體內(nèi)容，為產(chǎn)后抑郁篩查工具的正確使用以及深入探討產(chǎn)后抑郁的干預(yù)措施提供理論指導(dǎo)與研究的新思路。

產(chǎn)后抑郁；篩查工具；影響因素；干預(yù)措施

懷孕和分娩是一個既充滿期待與欣喜又極具壓力與困難的時期。不僅給孕產(chǎn)婦帶來生理及心理改變，且容易發(fā)生或復(fù)發(fā)情緒障礙疾病。產(chǎn)后抑郁癥是一種常見的心理并發(fā)癥，往往發(fā)生在產(chǎn)后12個月內(nèi)[1]，影響著產(chǎn)后恢復(fù)、母嬰關(guān)系、家庭關(guān)系及新生兒的生長發(fā)育等，嚴(yán)重時發(fā)展成產(chǎn)后精神病，出現(xiàn)幻覺、妄想甚至有自殺和殺嬰的風(fēng)險[2]。近幾年，產(chǎn)后抑郁的篩查、預(yù)防及干預(yù)已成為圍產(chǎn)期保健的重要內(nèi)容及國際研究關(guān)注熱點。筆者在查閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，將產(chǎn)后抑郁的概念、發(fā)病情況、主要篩查工具及影響因素進(jìn)行綜述，以期為產(chǎn)后抑郁的早期篩查、重點干預(yù)，延續(xù)管理提供切實的參考依據(jù)。

1 產(chǎn)后抑郁的定義

Pitt[3]于1968年最先提出產(chǎn)后抑郁（postpartum depression，PPD），為分娩后的不典型抑郁，因女性產(chǎn)后生理心理的變化及社會角色改變等因素引起，表現(xiàn)為少言、焦慮、易哭泣、易激怒、應(yīng)付能力差，重者產(chǎn)生幻覺或自殺等一系列癥狀的精神障礙。2007年，Beck等[4]在Pitt的基礎(chǔ)上繼續(xù)研究，指出產(chǎn)后抑郁必須區(qū)別于產(chǎn)后心緒不良、產(chǎn)后精神病，并總結(jié)產(chǎn)后抑郁主要癥狀有：飲食或睡眠障礙、焦慮或不安全感、喪失自我、內(nèi)疚及羞愧、情緒不穩(wěn)定、有自殺想法。目前，美國精神學(xué)會制定的《心理疾病診斷和統(tǒng)計手冊》（第4版）將產(chǎn)后4周內(nèi)診斷的抑郁發(fā)作定義為產(chǎn)后抑郁癥，第5版則將該時間診斷的抑郁定義為圍產(chǎn)期抑郁癥。較多研究認(rèn)為產(chǎn)后抑郁多在產(chǎn)后2周發(fā)生，4～6周癥狀明顯，大約在產(chǎn)后6個月癥狀開始緩解，預(yù)后良好，但也可持續(xù) 1～2年[5-6]。綜上所述，產(chǎn)后抑郁是一種常發(fā)生在產(chǎn)后1年內(nèi)，表現(xiàn)為飲食睡眠障礙、焦慮或不安等，嚴(yán)重者有自殺想法的不良情緒或精神障礙，并且不同程度地影響患者的生活質(zhì)量、家庭社會關(guān)系等。

2 產(chǎn)后抑郁的發(fā)病情況

PPD是與分娩有關(guān)的最重要的心理并發(fā)癥，其發(fā)病率居高不下，發(fā)病呈進(jìn)展性發(fā)展。最新數(shù)據(jù)顯示，50%～80%的新母親在產(chǎn)后1～2 d出現(xiàn)短暫輕微的憂郁，表現(xiàn)為沮喪、焦慮、哭泣等情緒波動，易發(fā)展為產(chǎn)后抑郁[7-8]。而10%～20%的婦女會發(fā)生產(chǎn)后焦慮或者產(chǎn)后抑郁[1]，0.1%～0.2%的產(chǎn)婦會發(fā)展成嚴(yán)重的產(chǎn)后精神病，出現(xiàn)幻覺、妄想甚至自殺和殺嬰的風(fēng)險。國際上PPD的平均發(fā)生率為10%～15%[9]，但國內(nèi)外PPD發(fā)生率大不相同。國外PPD的患病率為3.5%～33.0%，國內(nèi)為13.1%～16.3%，2013年國內(nèi) 1項 Meta分析指出，PPD發(fā)生率為14.7%[10-11]。其次，不同地理位置和保健服務(wù)的PPD發(fā)生率不一樣。Corrêa等[12]通過橫斷面調(diào)查了巴西東北地區(qū)及亞馬遜地區(qū)的產(chǎn)后抑郁發(fā)病率平均為19.5%；我國譚紅彤等[13]2012年對3 947名產(chǎn)婦篩查的結(jié)果顯示，產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率為30.5%，發(fā)生比例較高；Nicole Vliegen等在1個縱向回顧中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)及臨床2種不同醫(yī)療保健服務(wù)下，其產(chǎn)后1年內(nèi)的PPD發(fā)生率分別為30%、50%[7]。以上發(fā)生率的不同還可能與產(chǎn)后篩查時間、量表機器臨界值選用不同有關(guān)，后續(xù)研究在對比發(fā)生率上應(yīng)注意這幾方面因素的控制。

3 產(chǎn)后抑郁的篩查工具

產(chǎn)后抑郁的篩查是醫(yī)護(hù)人員早期預(yù)防及識別產(chǎn)后抑郁的重要手段。盡早篩查產(chǎn)后抑郁的可疑患者，有助于預(yù)測產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[14]。PPD的篩查是由產(chǎn)科或者社區(qū)相關(guān)專業(yè)人員運用篩查工具對產(chǎn)后產(chǎn)婦進(jìn)行篩查評估。目前，尚未有標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)PPD篩查指南，部分研究探索了以社區(qū)為主導(dǎo)的產(chǎn)后抑郁篩查干預(yù)模式，旨在篩查評估，早期發(fā)現(xiàn)，重點干預(yù)等?？梢姾Y查評估對PPD的干預(yù)及預(yù)后具有指導(dǎo)意義。臨床大多基于量表來篩查PPD，且PPD篩查量表眾多，以下介紹幾種常用具有針對性的PPD量表。

3.1 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表 (Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS) 于 1978年由 Cox等[15]在Livingston和Edinburgh健康中心編制的，并于1987年重新修訂。我國彭濤等[16]于1994年將EPDS譯成中文。1998年香港中文大學(xué)的李德誠等將中文版的EPDS應(yīng)用于臨床，確定EPDS中文版最佳臨界值為9.5，總分≥9.5為篩查陽性，此后香港版的EPDS被大陸學(xué)者廣泛使用[17]。該量表共10個條目，分別為心境、樂趣、自責(zé)、焦慮、恐懼、失眠、應(yīng)付能力、悲傷、哭泣和自傷。每個條目依據(jù)抑郁癥狀嚴(yán)重程度分為4級，從輕到重分別賦值為0～3分，總分0～30分。該量表是目前國內(nèi)外使用頻率最高的產(chǎn)后抑郁篩查及診斷量表，研究顯示我國較常使用9或10和12或13為篩查臨界值[18]。目前，國內(nèi)對于篩查臨界值的選擇爭議比較大。研究顯示，北京市大興區(qū)EPDS臨界值為9或10比較合適[19]，廣州市城區(qū)EPDS臨界值為9或 10，PPD篩查的適宜標(biāo)準(zhǔn)為:10～12分為輕度，13～15分為中度，≥16分為重度[20]。因此筆者建議，研究者在使用該量表時，根據(jù)各地區(qū)情況進(jìn)行篩查臨界值的選擇，以期找到適宜本地區(qū)PPD篩查的臨界值，為后續(xù)研究提供參考依據(jù)。

3.2 產(chǎn)后抑郁篩查量表（Postpartum Depression Screening Scale,PDSS） 于2000年由Beck和Gable教授[21]針對產(chǎn)婦這一特定人群共同編制，專用于產(chǎn)后抑郁的評估，因其良好的心理學(xué)特征及篩查的全面性逐漸成為研究的熱點。我國李樂之等[22]于2010年對該表進(jìn)行漢化，證實其具有良好的信效度。該表由睡眠、飲食失調(diào)，焦慮、不安全感，情緒不穩(wěn)定，認(rèn)知障礙，自我迷失，內(nèi)疚、羞恥感和自殘傾向7個因子組成，每個因子有5個條目，共35個條目。采用Likert 5級評分法，總分35～175分。篩查輕度產(chǎn)后抑郁及嚴(yán)重產(chǎn)后抑郁的臨界值分別為76分和98分。國內(nèi)外研究顯示，PDSS篩查的靈敏度和特異度組合比EPDS的靈敏度和特異度組合要好[23-24]。

近年來，國外多采用內(nèi)容較為豐富的PDSS篩查PPD，但是該量表引入我國的時間尚短，僅少數(shù)研究介紹其應(yīng)用狀況。筆者認(rèn)為該量表的推廣不僅需要更多臨床樣本的驗證，還需要根據(jù)我國的國情、不同地區(qū)、不同文化等進(jìn)一步細(xì)化研究，使得中文版PDSS及其臨界值更加科學(xué)合理。

3.3 產(chǎn)后抑郁預(yù)測量表（The Postpartum Depression Predictors Inventory-revised，PDPI-R） 是 Beck在基于3個產(chǎn)后抑郁危險因素Meta分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，研發(fā)了產(chǎn)后抑郁的預(yù)測庫及其應(yīng)用指南[25]，后期在多項前瞻性研究中進(jìn)行應(yīng)用及驗證并最終發(fā)展成PDPI-R[26-27]。該量表包含13個社會心理學(xué)方面的預(yù)測因子，分別是婚姻狀態(tài)、社會經(jīng)濟(jì)狀況、自尊、產(chǎn)前抑郁、產(chǎn)前焦慮、計劃外/意外懷孕、抑郁史、社會支持、婚姻滿意度、生活壓力、照顧嬰兒壓力、嬰兒氣質(zhì)、產(chǎn)婦憂郁。量表分為產(chǎn)前和產(chǎn)后版本。前10個危險因子屬于產(chǎn)前版本，用于預(yù)測孕期婦女產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險程度，共32個條目，二分類法計分，每個條目1分，總分范圍0～32分；產(chǎn)后版本包括13個危險因子，用于預(yù)測產(chǎn)后婦女產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險程度，共39個條目，每個條目1分，總分范圍0～39分。量表得分越高，產(chǎn)后抑郁發(fā)生的危險性越大，Cronbach α系數(shù)為0.83。2015年，我國張柳[28]進(jìn)行漢化后形成中文版產(chǎn)后抑郁癥預(yù)測量表，Cronbach α系數(shù)為0.65和0.71，但其是否適用臨床，未來需要進(jìn)一步探究。

3.4 其他量表 臨床上部分研究采用了抑郁的自我評估量表，其廣泛用于各類人群的抑郁篩查，對產(chǎn)后人群針對性較差。漢密頓抑郁量表是臨床中采用的產(chǎn)后抑郁他評工具，對評估者要求較高，不宜進(jìn)行大面積篩查而導(dǎo)致少用。除此之外，貝克抑郁自評量表、流行病中心的抑郁自評量表、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表等近10年在產(chǎn)后抑郁研究中應(yīng)用也比較少，與其部分條目不適用于產(chǎn)后婦女及評估過程的繁瑣等有關(guān)。

4 產(chǎn)后抑郁的影響因素

4.1 生物因素 神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌激素及遺傳因素的改變是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的主要生物因素。神經(jīng)遞質(zhì)主要包括單胺類，如去甲腎上腺素，5-羥色胺、多巴胺等；神經(jīng)營養(yǎng)因子及肽類物質(zhì)，如腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、孤啡肽等。

大量研究認(rèn)為，5-羥色胺和多巴胺水平的降低是產(chǎn)后抑郁發(fā)生重要的病理學(xué)基礎(chǔ)。其中孤啡肽在PPD患者體內(nèi)水平顯著升高，并與抑郁程度呈正相關(guān)[29]。神經(jīng)激素發(fā)生急劇變化是通過下丘腦-垂體-性腺軸、下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸3個神經(jīng)軸系統(tǒng)進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)的。這些激素主要有雌激素、孕激素、皮質(zhì)類固醇激素、甲狀腺素及催乳素等。大多因分泌發(fā)生變化，影響神經(jīng)遞質(zhì)的功能等進(jìn)而影響機體情緒、精神狀態(tài)等。Maes等[30]研究指出，低水平的雌激素使多巴胺mRNA轉(zhuǎn)運蛋白增多，進(jìn)而產(chǎn)生抑郁情緒及行為改變。高水平及低水平的孕激素可通過改變部分神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)而產(chǎn)生抑郁情緒[31]。Thoeringer等[32]發(fā)現(xiàn)，抑郁的患者其皮質(zhì)類固醇水平上升，異常上升的皮質(zhì)醇破壞部分神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生，抑制神經(jīng)活動，產(chǎn)生抑郁癥狀。甲狀腺功能下降會導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)受體功能下降。楊小華等[33]研究顯示，T3＜140 ng/L是產(chǎn)后抑郁發(fā)病的高危因素。遺傳物質(zhì)基礎(chǔ)發(fā)生病理性改變，如染色體數(shù)和結(jié)構(gòu)異常，以及基因突變等均可致病。有學(xué)者對產(chǎn)后抑郁與基因?qū)W進(jìn)行探究表明，單胺氧化酶基因、5-HT1A受體基因、5-HTT以及5-HTR基因、HTR2A基因與產(chǎn)后抑郁相關(guān)。Shareen等[34]研究證實，抑郁癥人群的短5-HTT等位基因的基因啟動子多態(tài)性與神經(jīng)認(rèn)知障礙相關(guān)。另一研究表明，DNA的HTR2A基因與產(chǎn)后抑郁有關(guān)[35]?？梢姡镆蛩貙Ξa(chǎn)后抑郁的影響錯綜復(fù)雜，是否可從生物因素著手干預(yù)值得進(jìn)一步研究探討。

4.2 產(chǎn)科因素 產(chǎn)科因素中，分娩方式、不良出生結(jié)局、不良孕產(chǎn)史、分娩意愿等與PPD相關(guān)。在分娩方式方面，有研究表明，順產(chǎn)是PPD的保護(hù)因子，剖腹產(chǎn)的PPD發(fā)病率是順產(chǎn)的2倍[36]，且急性剖宮組的PPD水平增加。翟桂榮等[37]指出在難產(chǎn)、滯產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)窘迫等緊急情況下實施剖腹產(chǎn)，孕婦因缺乏心理準(zhǔn)備引起心理失衡，易誘發(fā)抑郁癥的發(fā)生。但謝日華等[38]研究顯示，陰道助產(chǎn)在PPD產(chǎn)科危險因素中居首要位置，其患抑郁癥的危險是剖宮產(chǎn)的49.77倍。其中原因是分娩過程中在無防備情況下實施手術(shù)方式結(jié)束分娩時帶來的恐懼，術(shù)后傷口疼痛及并發(fā)癥，特別是陰道助產(chǎn)帶來新生兒顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，加重焦慮抑郁情緒。在不良出生結(jié)局方面，謝日華等[38]指出新生兒畸形是產(chǎn)后抑郁第二大危險因素，其PPD發(fā)生率是非畸形組的28.39倍。另外，早產(chǎn)及低出生體質(zhì)量兒等出生結(jié)局牽動著母親的情緒，與產(chǎn)后抑郁有相關(guān)聯(lián)系[39-40]。李淑玉[41]研究顯示，經(jīng)產(chǎn)婦較易因具有不良孕史、對胎兒性別的期望及擔(dān)心妊娠影響夫妻關(guān)系等而增加產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險。侯永梅等[42]則認(rèn)為部分初產(chǎn)婦因缺乏對母親角色的認(rèn)知，導(dǎo)致產(chǎn)后不能適應(yīng)母職及克服初為人母所帶來的壓力，易產(chǎn)生自我心理障礙甚至抑郁。Saleh等[43]在探究預(yù)測產(chǎn)后抑郁因子發(fā)現(xiàn)沒有計劃的分娩或意外懷孕增加了產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率。

因此，提示產(chǎn)科工作人員應(yīng)該重視孕產(chǎn)婦的產(chǎn)檢過程，給予正確評估，鼓勵順產(chǎn)，注意特殊人群分娩中、分娩后的心理護(hù)理及加強出院后的隨訪工作，預(yù)防PPD發(fā)生。

4.3 心理因素 婦女的心理動力學(xué)是生育過程中最重要的因素，產(chǎn)婦個性特征、既往有情感障礙史、經(jīng)前緊張綜合征、抑郁癥等精神病家族史、產(chǎn)前焦慮抑郁，都是產(chǎn)后抑郁的高危因素，其中最主要的是產(chǎn)婦的個性特征。產(chǎn)后抑郁多發(fā)生于心理不成熟、內(nèi)向、神經(jīng)質(zhì)、情緒不穩(wěn)定、固執(zhí)等性格特點的人群，這類產(chǎn)婦不善于表達(dá)內(nèi)心想法，長期處于壓抑狀態(tài)，在產(chǎn)后由于分娩的疲勞、疼痛等不良刺激下，易產(chǎn)生抑郁。Dudek等及Martin等研究指出，神經(jīng)質(zhì)是產(chǎn)后抑郁及產(chǎn)后4～8個月抑郁癥狀的獨立危險因子，其與雙相障礙是產(chǎn)后抑郁的重要影響因素[44-45]。許多研究指出，產(chǎn)前焦慮與抑郁是產(chǎn)后抑郁的重要危險因子，產(chǎn)前及妊娠期間的抑郁是產(chǎn)后抑郁的預(yù)測因子[46-47]。研究證實容易引起心理失衡的如產(chǎn)時產(chǎn)后的并發(fā)癥、分娩過程因難產(chǎn)、滯產(chǎn)等情況，其產(chǎn)后抑郁也較容易發(fā)生[36-37]。李鵬等[48]指出，孕晚期對于分娩的擔(dān)心與恐懼以及產(chǎn)后的心理不適應(yīng)可通過影響睡眠情況誘發(fā)產(chǎn)后抑郁。

筆者建議，重視產(chǎn)前抑郁的評估及分娩需求的評估，為孕產(chǎn)婦營造一個舒適的待產(chǎn)環(huán)境提供參考，有利于增強分娩信心；做好防患于未然工作，孕期課程及出院教育應(yīng)增加產(chǎn)后不良情緒的危害及應(yīng)對技巧等內(nèi)容，宣教對象最好是家屬及孕產(chǎn)婦一起參與。

4.4 社會學(xué)因素 多項研究表明，年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會支持、產(chǎn)后家庭關(guān)系及生活壓力事件等社會因素是產(chǎn)后抑郁的危險因素[13，25，48-50]。 低年齡是產(chǎn)后抑郁的危險因素，但也有文獻(xiàn)指出高齡人群由于各種高危因素而擔(dān)心分娩等也易產(chǎn)生PPD[48，51]。在社會經(jīng)濟(jì)層面上，臺灣有學(xué)者指出PPD發(fā)病率與失業(yè)率、居民消費價格指數(shù)、國內(nèi)生產(chǎn)總值呈正相關(guān)[52]。張小松等[49]探究產(chǎn)后抑郁的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸及影響因素發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后家庭不和睦，特別是婆媳關(guān)系、丈夫的不關(guān)心、夫妻關(guān)系不和諧等影響著產(chǎn)后抑郁癥。然而，夫妻關(guān)系及婆媳關(guān)系的緊張是導(dǎo)致社會支持匱乏的一個部分。Beck[25]研究指出，社會支持不足是產(chǎn)后抑郁的另一個顯著性預(yù)測因子。對于家庭照顧與支持因素，我國產(chǎn)后有“坐月子”習(xí)俗，很好地詮釋了我國產(chǎn)后抑郁發(fā)生率低于西方國家的原因[53]。Beck[25]研究中又提及生活事件所帶來的壓力，特別是發(fā)生在孕期或產(chǎn)后6個月內(nèi)的一些重大生活事件，是產(chǎn)后抑郁較強的預(yù)測因子之一，抑郁發(fā)生的概率增加到6倍以上。例如，在重男輕女封建思想的家庭中生男生女的壓力；缺乏對分娩過程及新角色的充分認(rèn)識，過分擔(dān)心分娩結(jié)局、分娩疼痛以及未來新生兒喂養(yǎng)問題的壓力等等。可見，產(chǎn)后抑郁不僅是臨床問題，更是嚴(yán)重的家庭問題、社會與經(jīng)濟(jì)問題。

5 展望

綜上所述，在二胎背景下，高齡、妊娠合并疤痕子宮等高危人群增多[54]，將會帶來又一輪的產(chǎn)科問題，產(chǎn)后抑郁必將是一個不容忽視的方面。因此，了解產(chǎn)后抑郁的發(fā)病情況、篩查工具及影響因素，對做好產(chǎn)后抑郁的早期篩查、早期預(yù)測及早期干預(yù)工作有著重要的意義。目前，我國現(xiàn)有PPD篩查量表均由國外引進(jìn)，但存在著各地選擇臨界值標(biāo)準(zhǔn)不一等情況，所以，在選用量表時注意考慮文化地域差異，測定適宜臨界值后再進(jìn)行量表運用。通過綜述，筆者推薦采用PDSS作為產(chǎn)后抑郁篩選工具，其篩查內(nèi)容比較全面并且具有較好的靈敏度及特異度，但對其應(yīng)用的研究相對較少。因此，有必要結(jié)合國內(nèi)情況，對PDSS進(jìn)行臨界值的測定及擴(kuò)大臨床的應(yīng)用，為PDSS在我國PPD篩查的應(yīng)用中提供更加充分的理論依據(jù)?，F(xiàn)階段，PPD的影響因素主要通過相關(guān)性分析確定，集中在生物因素、產(chǎn)科因素及心理社會因素，但對各因素之間的相互作用機制鮮有報道，未來研究可以深入探討相關(guān)因素之間的相互作用機制，為建立產(chǎn)后抑郁的干預(yù)方案提供具體方向與科學(xué)的理論支持。

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R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.023

2017-06-26

方曉敏（1993-），女，廣東揭陽人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，護(hù)士。

林 艷（1975-），女，廣東潮陽人，碩士，主任護(hù)師。

[本文編輯：陳伶俐]