導絲回彈試驗在神經內科ICU患者床旁盲插鼻腸管位置判斷中應用

唐亞男，臧麗麗，楊心心，宮兵兵

（中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院 神經內科，山東 濟南 250000）

【臨床護理研究】※內科護理

導絲回彈試驗在神經內科ICU患者床旁盲插鼻腸管位置判斷中應用

唐亞男，臧麗麗，楊心心，宮兵兵

（中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院 神經內科，山東 濟南 250000）

目的觀察導絲回彈試驗在神經內科ICU患者床旁盲插鼻腸管位置判斷中的應用效果。方法選取2013年7月—2016年7月在我院神經內科ICU住院需行床邊盲插鼻腸管的患者102例，每例患者在鼻行腸管置管過程中逐一采用導絲回彈試驗、回抽負壓試驗、回抽液pH值測定、聽診氣過水聲4種判斷方法，判斷鼻腸管的尖端是否已達幽門。在置管完成后，行X攝片檢查確認腸管位置，判斷各方法的靈敏度、特異度、結果符合率。結果導絲回彈試驗在床旁盲插腸管管道位置的判斷中，診斷符合率96.1%，靈敏度97.8%，特異度83.3%，Kpappa=0.81，與X攝片檢查結果一致性最好，準確率最高。結論導絲回彈試驗在床旁盲插腸管管道位置的判斷中，準確率最高，判斷結果與X線腹部平片最為接近，適合神經內科ICU患者床旁盲插鼻腸管置入后，先用本方法初步判斷通過幽門，之后再行X線腹部平片定位，減少了反復拍X片。

導絲回彈試驗；鼻空腸管；位置判斷；神經內科患者

神經內科ICU患者多因意識障礙、真性或假性球麻痹導致吞咽障礙，且多數重癥患者由于迷走神經功能損害，而發(fā)生“胃癱”的現象[1]，使胃內營養(yǎng)吸收受到限制。吞咽障礙、胃排空障礙均是反流、誤吸發(fā)生的高危因素，誤吸反流又極易造成吸入性肺炎甚至窒息的發(fā)生，增加了患者的痛苦甚至威脅生命。而屈氏韌帶后的空腸喂養(yǎng)，能有效降低危重患者反流與誤吸[2]，降低了相關并發(fā)癥的發(fā)生，有效縮短ICU的入住時間[3]，因此神經內科ICU患者很多都需要使用鼻腸管進行腸內營養(yǎng)。床旁盲插鼻腸管技術局限性小、簡單、方便在床旁即可完成，是臨床中常用方法，但床旁盲插法對于鼻腸管末端位置的確認又存在問題。X線腹部平片是判斷鼻腸管位置的金標準，但缺乏簡便、時效性，阻礙了床旁放置過程中對腸管位置的調整[4]，其他對于床旁盲插法鼻腸管末端位置的輔助判斷通常通過回抽負壓試驗、回抽液pH值測定、聽診氣過水聲等方法進行，現我科使用新的床旁判斷方法，導絲回彈試驗進行判斷，為驗證導絲回彈試驗的實用價值，本研究選取ICU床邊盲插鼻腸管的患者102例，采用美國CORPAK鼻空腸管進行置管，置管過程中逐一使用導絲回彈試驗回抽負壓試驗、回抽液pH值測定、聽診氣過水聲4種床旁判斷方法進行導管尖端位置判斷，最后以X線腹部平片定位為金標準，研究導絲回彈試驗與其他幾種常用判斷方法的靈敏度、特異度、結果符合率，具體研究方法報道如下。

1 一般資料

選取2013年7月—2016年7月神經內科ICU在床旁盲插腸管進行腸內營養(yǎng)支持的患者102例，納入標準：（1）成年神經內科ICU患者，年齡18～80歲，格拉斯哥評分 3～8分；（2）NRS 2002評分≥3分，需要營養(yǎng)支持；（3）胃腸道功能損傷評分0-Ⅱ級；（4）標準吞咽功能篩查陽性，患者存在反流或誤吸高風險者，需要置入空腸管行屈氏韌帶后空腸喂養(yǎng)；（5）取得患者家屬知情同意。排除標準：（1）上消化道存在出血、梗阻，食管、胃底靜脈曲張不能置管者；（2）鼻咽部腫瘤出血無法經鼻置管者。

納入腦梗死患者38例，腦出血22例，重癥肌無力21例，重癥腦炎21例。其中男55例，女47例，年齡（58.68±5.26）歲，格拉斯哥評分（6.42±1.08）分。

2 方法

2.1 置入方法

2.1.1 用物準備 CORPAK（長度140 cm，10 FR)鼻空腸營養(yǎng)管、消毒手套、棉簽、聽診器、注射器、治療碗、紗布、鼻貼、生理鹽水250 mL、pH試紙、甲氧氯普胺等。

2.1.2 操作步驟 （1）置管前評估患者病情，并向清醒的患者常規(guī)解釋。（2）置管前10 min給予甲氧氯普胺10 mg靜脈注射。（3）關閉鼻空腸營養(yǎng)管側孔，并把導絲連接器端口牢牢固定在飼管銜接處。將FLOCARE－螺旋形鼻空腸營養(yǎng)管放入盛有200 mL生理鹽水的治療碗內浸泡導管及尖端，并向導管內注入20 mL生理鹽水，以激活導管尖端及內腔的水活性潤滑劑。（4）選擇并清潔鼻腔，測量胃管長度。（5）床頭抬高30°，經一側鼻腔插管到胃內直至預測量的長度。通過聽氣過水聲、回抽胃液測量pH值，判斷腸管是否已置入胃內。（6）確定營養(yǎng)管在胃內后，協(xié)助患者取右側臥位，并向營養(yǎng)管內快速注入200 mL空氣，有利于加快胃腸蠕動，將腸管導絲退出約5 cm使管道頭端輕度彎曲，以利于通過幽門，邊旋轉導管，邊隨著患者吸氣時緩慢向前推進，每次1～2 cm。營養(yǎng)管推進至95 cm處時，分別使用導絲回彈試驗、回抽負壓試驗、回抽液pH值測定、聽腹部氣過水聲4種方法判斷腸管末端位置。X線攝片檢查最終進行定位。

2.1.3 判斷方法 由2名護士用以下4種方法逐一確認，并記錄結果，最后以X線攝片檢查最終確認位置。

2.1.3.1 導絲回彈試驗 置管時，確認導管在胃內后，繼續(xù)緩慢推進導管，在推進至95 cm時，回撤導絲至胃內，檢查導絲的活動度，回撤、重置導絲是否有阻力、有回彈（感覺導絲被彈出）。回撤時導絲若活動自如，再緩慢推進導絲，導絲回置時無阻力、不回彈、不彎曲，順利置入到與管道相同長度時，視為通過幽門。若回撤、置入導絲過程中遇到阻力、導絲回彈，則導絲回彈試驗陽性，表明導管在胃內盤曲，未通過幽門，需要重新調整位置重新置入。

2.1.3.2 真空負壓試驗 用20 mL注射器連接腸管末端開口進行回抽，回抽阻力較大時，可注入30～50 mL空氣后，再進行回抽。如果回抽液體或空氣＜10 mL時，視為通過，回抽無阻力或者回抽出＞20 mL空氣時，視為不通過。

2.1.3.3 回抽液pH值測定 用20 mL注射器連接腸管末端進行回抽，回抽液pH值大于胃內容物pH值1個單位，視為已通過幽門[5]。

2.1.3.4 聽診氣過水聲 用20 mL注射器向管道內快速注入20 mL空氣，分別聽診劍突下、左上腹、右腹、左下腹，并比較聲音強弱，在右側腹部及左下腹聞及高調氣過水聲并強于劍突下，視為已置入腸內。

2.1.3.5 X線腹部平片 行X線腹部平片定位最終確認腸管是否已通過幽門，進入十二指腸或空腸內。

2.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，以X線腹部平片為金標準，計算各種床旁定位方法的靈敏度、特異度及診斷符合率[6]。靈敏度=真陽性人次/（真陽性人次+假陰性人次）×100%，即正確判斷置管成功率；特異度=真陰性人次/（真陰性人次+假陽性人次）×100%，即正確判斷置管失敗的率。診斷符合率=（真陽性人次+真陰性人次）/檢查總例次，即與金標準符合的程度。應用一致性檢驗（Kappa檢驗）確定各定位方法與金標準的Kappa系數。Kappa系數＞0.75表示有較好的一致性，Kappa系數＜0.4表示一致性差。

3 結果

經過X線腹部平片最終定位的102例患者中，14例未通過幽門，給予再次置管。其余均已通過幽門。對首次置管后各種床旁判斷方法，以X線腹部平片為最終標準進行Kappa檢驗，并計算各種定位方法的靈敏度、特異度和診斷符合率，見表1。

表1 各判斷方法判定結果及Kappa值（n＝102）

4 討論

4.1 導絲回彈試驗在腸管末端位置判斷的意義

4.1.1 床旁盲插置管不用借助任何儀器設備、不用轉運患者，床邊即可實現插管，對患者創(chuàng)傷小、經濟、方便，但盲插鼻腸管時有可能發(fā)生鼻腸管異位[7-8]，如果腸管位置沒有判斷準確便輸入腸內營養(yǎng)液，會導致嚴重并發(fā)癥[9-10]。X線腹部平片定位仍為判斷腸管位置的金標準，但如果患者首次置管失敗，需要重復置入時，患者就會頻繁的暴露在輻射下，對患者造成傷害，甚至對治療也會造成一定的干擾[11]。因此臨床中探尋一種簡單、時效、準確率較高的位置輔助判斷方法，盡可能減少患者的輻射暴露。本研究對置管患者腸管末端的位置判斷分別采用負壓試驗，抽腸液pH值，聽診，導絲回彈試驗4種方法進行判斷，研究結果發(fā)現，導絲回彈試驗診斷符合率為96.08%，靈敏度為97.78%，特異度為83.33%，與其他三種方法相比診斷符合率、靈敏度、特異度最好，Kappa值為0.811，與腹部拍片診斷結果一致性最高。

4.1.2 導絲回彈試驗的優(yōu)勢在于在置管操作過程中即可對導管位置進行判斷，一旦發(fā)現腸管在胃內盤曲，能夠及時調整，提高置管成功率。其原理是：置管時，確認導管在胃內后，繼續(xù)置管，一般認為進管超過95 cm，未在胃內盤曲，營養(yǎng)管就已過幽門。當導管推進至95 cm后，導管在胃內打折、盤曲，那么導絲回撤時必然會遇到很大阻力、導絲回彈、甚至導絲不能活動，即使能回撤但導絲重置時出現阻力大、導絲被彈出、無法回置，此時就是導絲回彈試驗陽性?；爻穼Ч軆葘Ыz，若導絲可以活動，如回撤、重置導絲時無阻力、不回彈、不彎曲，順利置入到與管道相同長度時，強烈提示腸管已過幽門。經分析誤判的原因有可能是營養(yǎng)管在胃內只盤曲1圈發(fā)生打折時，導絲回彈試驗也可能通過，這時，營養(yǎng)管的位置可能未通過幽門。

4.1.3 本研究使用的是美國酷派的胃腸營養(yǎng)管，導絲前段是倒三角形而非尖端的設計，在置管過程中可以做導絲回彈試驗以判斷腸管末端位置，而有些腸管導絲前端是尖端設計，為了防止導絲在做回彈試驗的過程中導致出現損傷是不允許做導絲回彈試驗的。所以此種判斷方法受腸管導絲設計的限制。而且這方面的研究資料也相對稀少，筆者在臨床試驗結果中也發(fā)現導絲回彈雖然受腸管導絲設計影響，但是這種方法準確率很高，值得臨床推廣。

4.2 其他腸管末端位置判斷方法及其價值

4.2.1 真空負壓試驗 負壓試驗在本研究中，Kappa值為0.510，一致性一般。真空負壓試驗的原理為胃腔容積很大，一般注入50 mL空氣，至少能回抽到20 mL以上的空氣量；如果管道尖端已通過幽門，小腸比較細，打氣之后，氣往遠端走，回抽的空氣量一般都＜20 mL，回抽氣體時能感受明顯的阻力，則提示管道尖端已過幽門。但當腸管在胃中盤曲、打折，或者尖端開口處貼于胃壁時，回抽負壓感也會很強，因此造成錯誤判斷。

4.2.2 回抽液pH測定 在本研究中，回抽液pH測定Kappa值為0.209，表明一致性差。因胃液pH值為酸性，pH值為5.70±0.32，腸液pH值為堿性，pH值為7.50±1.18。但當患者幽門閉合不全腸液反流時會造成胃液呈堿性。患者使用抑酸藥物時，也會使胃液pH值產生變化，導致胃內與腸道內pH在常規(guī)范圍內。有時也會出現消化液回抽不到的情況。因此單靠pH測定判斷難以確定腸管位置。

4.2.3 聽診 在本試驗中，聽診Kappa值為0.059，一致性最差。因為使用聽診法進行判斷時，管道過十二指腸以后進入空腸的部位與胃腔可能會有重疊，最響音可能會重疊，很難分辨。又因主觀因素較強，所以準確率更低。

5 結論

導絲回彈試驗在床旁盲插腸管管道位置的判斷中，準確率最高，判斷結果與X線腹部平片最為接近。并且在置入過程中即可判斷管道是否在胃內盤曲，如有盤曲，即可及時調整管道位置。通過此種方法進行位置預判，高效、便捷。雖不能代替X線腹部平片定位，但在置入腸管后，先用本方法進行初步判斷，判斷結果通過幽門后，再行X線腹部平片定位，這樣就減少了患者反復拍片帶來的輻射傷害，也為患者節(jié)省了一定的醫(yī)療費用。本研究只進行了單項方法的對比研究，使用導絲回彈試驗聯(lián)合其他床旁診斷方法，可能準確率更高，值得在以后臨床工作中進一步研究。

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R473.74

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.042

2017-06-11

唐亞男（1990-），女，山東日照人，大專學歷，護師。

臧麗麗（1982-），女，山東濰坊人，碩士研究生，主管護師，護士長。

[本文編輯：陳伶俐]