中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 （廣東 廣州 510080）

許暉陽 王道虎

原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 （廣東 廣州 510080）

許暉陽 王道虎

目的探討原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌的臨床特征。方法報(bào)告1例原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌患者的臨床資料并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)?；颊咝懈涡园螂兹行g(shù)+回腸代膀胱術(shù)。結(jié)果術(shù)后病例理告為膀胱印戒細(xì)胞癌。患者術(shù)后5個(gè)月腫瘤腹腔廣泛轉(zhuǎn)移死亡。結(jié)論原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌是一類惡性程度高且組織類型少見的膀胱腫瘤，進(jìn)展快，局部浸潤性生長，有早期擴(kuò)散轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后差。

膀胱腫瘤；印戒細(xì)胞癌

原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌（primary signet-ring cell carcinoma of the urinary bladder，PSCC）是膀胱腺癌的一種，印戒細(xì)胞癌原發(fā)于膀胱非常罕見。PSCC臨床表現(xiàn)無特異性，浸潤性強(qiáng)，惡性程度較高，早期診斷困難，預(yù)后較差。本文報(bào)道我院泌尿外科收治的1例原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌，結(jié)合文獻(xiàn)資料，對其組織來源、病理特征、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行探討，以提高對PSCC的認(rèn)識。

1 病例報(bào)告

患者，男，80歲，2月余前無明顯誘因出現(xiàn)排尿費(fèi)力，尿流變細(xì)、無力，尿不盡感，夜尿6次/晚，外院查前列腺CT橫斷平掃提示膀胱前上方占位病變，行膀胱鏡活檢病理提示印戒樣細(xì)胞散在分布。入院后查尿常規(guī)：尿隱血陽性2+，腹部、盆腔CT平掃+增強(qiáng)+三維：膀胱右頂壁腫瘤，癌可能性大，浸潤壁外脂肪間隙。行PET-CT檢查提示膀胱右頂壁腫塊，代謝活躍，考慮惡性腫瘤，未見其他部位明確腫瘤。腸鏡未見腫瘤。于2011年1月10日在全麻下行根治性膀胱全切術(shù)+回腸代膀胱。術(shù)后病理：膀胱粘液腺癌，部位為印戒細(xì)胞癌，侵犯膀胱壁全層，淋巴結(jié)未見癌(0/4)，pT3aN0M0。術(shù)后定期護(hù)理回腸膀胱瘺口?；颊咭蚋腥拘圆⒌脱萘啃孕菘?、多器官功能衰竭、膀胱癌腹腔廣泛轉(zhuǎn)移于2011年6月14死亡。

2 討 論

膀胱腫瘤以尿路上皮癌為主，腺癌約占0.5%～2%。印戒細(xì)胞癌是腺癌的一種，常見于胃腸、乳腺、胰腺、肺、前列腺以及膽囊，在膀胱中極其少見。原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌首次由Saphir[1]在1955年報(bào)道，約占膀胱惡性腫瘤的1‰～4‰[2]。臨床上原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌在男性多見，常見于60歲左右，男女比例約為3：1[3]。

印戒細(xì)胞癌的組織來源還沒有統(tǒng)一定論，有以下三種觀點(diǎn)：(1)直接由尿路上皮的干細(xì)胞分化而來，(2)來源于產(chǎn)黏液的柱狀上皮，(3)由尿路上皮細(xì)胞化生。目前大多數(shù)學(xué)者傾向于第一種觀點(diǎn)[4]。

光鏡下，由于細(xì)胞漿內(nèi)聚集的黏液將細(xì)胞核擠向一側(cè)，使癌細(xì)胞呈典型的印戒狀，胞質(zhì)豐富透明，部分癌細(xì)胞由于發(fā)生破裂導(dǎo)致黏液外溢形成黏液池。電鏡下，癌細(xì)胞內(nèi)有大量圓形黏液顆粒，中等電子密度，黏液多糖物質(zhì)呈細(xì)顆粒狀態(tài)，黏液顆粒將細(xì)胞核擠于一邊呈新月形。組織化學(xué)染色AB/PAS陽性，免疫組化標(biāo)記上皮膜抗原EMA、癌胚抗原CEA、AE1/AE3、CK20、CK7表達(dá)陽性，CDX2表達(dá)陰性[4-5]。

原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)與其他類型的膀胱惡性腫瘤相比沒有特異性，臨床上多表現(xiàn)為肉眼血尿和尿路刺激癥狀，還可能出現(xiàn)便秘、大便失禁、背部疼痛、腎功能不全等，也有部分患者腫瘤細(xì)胞破裂釋放黏液，尿中出現(xiàn)黏液。本例患者以進(jìn)行性排尿困難、夜尿增多為主要臨床表現(xiàn)，查前列腺CT發(fā)現(xiàn)膀胱腫物入院。

原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌B超主要表現(xiàn)為低回聲區(qū)及局部膀胱壁增厚，CT主要表現(xiàn)膀胱壁局部增厚，若腫瘤浸潤范圍較廣較深可表現(xiàn)為膀胱壁彌漫性增厚，膀胱攣縮、容量減少，侵犯輸尿管口周圍時(shí)可引起雙側(cè)上尿路積水。CT較B超在判定腫瘤大小、膀胱壁厚度改變、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況更有優(yōu)勢。本例患者CT提示膀胱右頂壁一大小約58×30mm腫物，密度不均，內(nèi)見斑點(diǎn)狀鈣化，表面分葉狀，有沿著膀胱壁蔓延趨勢，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。

病理檢查是膀胱腫瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)，而膀胱鏡檢是常用的檢查手段。膀胱印戒細(xì)胞癌浸潤性生長的生物學(xué)特性使其在膀胱鏡下往往并無突出的新生物，大約有一半的患者無明顯的黏膜改變，常常表現(xiàn)為水腫樣改變[6]，所以膀胱鏡早期診斷膀胱印戒細(xì)胞癌很困難，確診時(shí)常常已到中晚期。膀胱印戒細(xì)胞癌與移行細(xì)胞癌在膀胱鏡下很難區(qū)別，通過病理活檢以明確診斷，由于早期僅僅表現(xiàn)為黏膜水腫樣改變，較難精確指出異常區(qū)域，對有血尿癥狀或者其他檢查方法提示腫瘤可能的患者，可行多點(diǎn)活檢，以便早期診治。

若要診斷原發(fā)性的印戒細(xì)胞癌，尚需要對轉(zhuǎn)移性膀胱印戒細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別，特別是來源于胃腸道的印戒細(xì)胞癌，可予完善食道、胃、十二指腸鏡檢查及結(jié)腸鏡檢查。轉(zhuǎn)移性膀胱印戒細(xì)胞癌在診斷出原發(fā)灶時(shí)，泌尿系癥狀往往還不明顯，但部分患者表現(xiàn)為泌尿系統(tǒng)癥狀，此時(shí)就要考慮到轉(zhuǎn)移癌的可能。石群立等[7]認(rèn)為可通過以下特點(diǎn)排除轉(zhuǎn)移性癌的可能：(1)轉(zhuǎn)移性癌多具有原發(fā)灶的臨床表現(xiàn)；(2)消化道轉(zhuǎn)移癌成分比較單一，癌細(xì)胞呈巢片狀而膀胱原發(fā)癌?；煊衅渌煞职热缫菩屑?xì)胞癌、小細(xì)胞癌等；(3)對于胃腸道的印戒細(xì)胞癌常沿淋巴轉(zhuǎn)移到胃腸周圍及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)或腹膜種植轉(zhuǎn)移或直接侵及鄰近臟器，而轉(zhuǎn)移到泌尿系統(tǒng)的非常罕見。原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、膀胱鏡檢查缺乏特異性，免疫組化在鑒別腫瘤類型與區(qū)分腫瘤組織來源起著非常重要的作用。腸道腺癌免疫組化CK20、CDX-2陽性，CK7陰性，而膀胱腺癌CK20、CDX-2陰性，CK-7多為陽性，但是，有報(bào)道指出29%的原發(fā)性膀胱腺癌CK20表達(dá)陽性，CK7表達(dá)陰性。前列腺原發(fā)性印戒細(xì)胞癌，癌組織中?；煊蟹鄞虪?、篩狀癌及硬癌等其他類型的癌，且該病胞質(zhì)的PSA、PAP呈陽性；臍尿管來源的印戒細(xì)胞癌中，存在臍尿管殘跡及腫瘤突入膀胱前間隙具有重要的確診意義[8-9]。

目前認(rèn)為原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌首選手術(shù)切除，由于該腫瘤易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃為治療金標(biāo)準(zhǔn)。車憲平等[2]報(bào)道1例pT3aN0M0的患者，行膀胱部分切除術(shù)后獲得37個(gè)月的無瘤生存，但在公布的數(shù)據(jù)中大多數(shù)報(bào)告表明，根治性膀胱切除術(shù)是更佳的治療方式。

原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌對傳統(tǒng)的放化療不敏感。對于原發(fā)腫瘤術(shù)后治療方案的選擇，目前還處于探索階段。李戈等[8]報(bào)道1例原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌患者行腹腔鏡全膀胱切除及盆腔淋巴結(jié)清掃及回腸膀胱術(shù)，術(shù)后予順鉑及吉西他濱化療，隨訪1年未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。Hamakawa等[10]報(bào)道1例pT3bN0M0原發(fā)膀胱印戒細(xì)胞癌患者行膀胱全切加盆腔淋巴結(jié)清掃后，以順鉑與S-1聯(lián)合化療三個(gè)周期，患者獲得90個(gè)月無復(fù)發(fā)及腫瘤轉(zhuǎn)移的生存，而且沒有明顯的不良反應(yīng)。Hirano等[11]報(bào)道1例T3bN0M0原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌患者行3個(gè)療程動(dòng)脈內(nèi)卡鉑化療，患者存活44個(gè)月。

由于原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)隱匿并且無特異性，而且具有很強(qiáng)的侵襲性，在診斷時(shí)往往已經(jīng)處于較高的分期，此時(shí)預(yù)后較差。臨床分期和形態(tài)學(xué)特征的不同，原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌的5年生存率范圍為12%-75%[6]。Busto等[12]報(bào)道單一的和混合性的原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌平均生存天數(shù)分別為327天和586天。本病的預(yù)后尚無公認(rèn)的衡量指標(biāo)，Akamatsu等[3]對54例原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌進(jìn)行分析，總體2年生存率為43%，單因素分析表明腫瘤分期、組織學(xué)類型是否單一、CEA水平是影響預(yù)后的重要因素。

綜上所述，原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及膀胱鏡下特征與膀胱移行細(xì)胞癌無明顯差異，呈現(xiàn)浸潤性生長生物學(xué)特性，惡性程度高，預(yù)后較差。免疫組化在鑒別腫瘤類型與區(qū)分腫瘤組織來源起著非常重要的作用。對于原發(fā)性膀胱印戒細(xì)胞癌應(yīng)爭取早期診斷，膀胱全切及盆腔淋巴結(jié)清掃是首選的手術(shù)方式，配合恰當(dāng)?shù)姆呕煼桨?，可在一定程度上提高患者的生存率?/p>

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Primary Signet-ring Cell Carcinoma of the Urinary Bladder:A Case Report and Literature Review

XU Hui-yang, WANG Dao-hu. Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510080, Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate the clinical features of primary signet-ring carcinoma of urinary bladder(PSCC).MethodsA case of PSCC was studied retrospectively by reviewing medical literature. Radical cystectomy and Bricker operation was performed.ResultsThe histopathological diagnosis on the surgical specimen showed signet-ring carcinoma. This Patient died 5 months after operation.ConclusionPSCC is an exceedingly rare and aggressive variant of primary bladder carcinoma. This tumor initially presents as a high-grade, high-stage lesion and diffusely invades the bladder wall with poor prognosis.

Bladder Tumors; Signet-ring Cell Carcinoma

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.05.013

許暉陽，男，泌尿外科專業(yè)，碩士研究生

王道虎

2017-09-06