醫(yī)教結(jié)合模式的作業(yè)治療用于腦癱患兒研究進(jìn)展

伍寶銀，粟愿學(xué)

（桂林市婦幼保健院 小兒神經(jīng)康復(fù)科，廣西 桂林 541001）

【文獻(xiàn)研究】

醫(yī)教結(jié)合模式的作業(yè)治療用于腦癱患兒研究進(jìn)展

伍寶銀，粟愿學(xué)

（桂林市婦幼保健院 小兒神經(jīng)康復(fù)科，廣西 桂林 541001）

綜述了當(dāng)前作業(yè)治療2種模式：一帶一作業(yè)治療、醫(yī)教結(jié)合的作業(yè)治療。一帶一作業(yè)治療模式具有效率低、缺乏孩子與孩子之間的社交溝通弊端；醫(yī)教結(jié)合的作業(yè)治療模式包含有引導(dǎo)式教育、小組治療及家長(zhǎng)參與訓(xùn)練的內(nèi)容，因此，效率高、最能體現(xiàn)全人康復(fù)特點(diǎn)。從醫(yī)教結(jié)合的作業(yè)治療方案、內(nèi)容、技術(shù)及應(yīng)用于不同年齡階段的腦癱兒童來(lái)看，其治療的效果和評(píng)價(jià)都不錯(cuò)。提出將來(lái)腦癱兒童作業(yè)治療走醫(yī)教結(jié)合模式的道路是正確的新觀點(diǎn)。

醫(yī)教結(jié)合；作業(yè)治療；腦癱

腦性癱瘓（又稱(chēng)腦癱）是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙，活動(dòng)受限癥候群，這種癥狀均是由于發(fā)育中的胎兒或嬰兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。腦癱是患兒致殘的主要原因，不僅影響了患兒的正常發(fā)育，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[2]。目前，尚無(wú)治療腦癱的特效藥物或特效療法[3]。運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常會(huì)嚴(yán)重影響腦癱兒童的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能(fine moter function,FMF)和日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)，國(guó)內(nèi)主要采用作業(yè)治療來(lái)改善腦癱兒童的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力[4]。作業(yè)治療（occupational therapy,OT），是應(yīng)用有目的的、經(jīng)過(guò)選擇的作業(yè)活動(dòng)，對(duì)身體、精神發(fā)育有功能障礙或殘疾，以致不同程度喪失生活自理能力和職業(yè)勞動(dòng)能力的患者進(jìn)行訓(xùn)練，使其生活、學(xué)習(xí)、勞動(dòng)能力得以改善、增強(qiáng)和恢復(fù)，幫助其重返社會(huì)的一種治療方法[5]。醫(yī)教結(jié)合（即醫(yī)學(xué)手段與教育手段相結(jié)合的簡(jiǎn)稱(chēng)），是整合教育、康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容和手段，從運(yùn)動(dòng)功能、感知功能、日常生活活動(dòng)能力、語(yǔ)言交流能力、認(rèn)知能力、心理功能、社會(huì)功能等領(lǐng)域?qū)ζ涮峁┚C合服務(wù)[6]?，F(xiàn)就醫(yī)教結(jié)合模式的作業(yè)治療提出個(gè)人觀點(diǎn)，以供同行參考。

1 目前腦癱兒童作業(yè)治療模式

1.1 傳統(tǒng)的一帶一作業(yè)治療模式 傳統(tǒng)的作業(yè)治療是采用一帶一形式的以肢體功能康復(fù)為主的，即一名治療師對(duì)應(yīng)一例患兒進(jìn)行作業(yè)訓(xùn)練。人力投入大，按照每名治療師每天工作時(shí)間為8 h，每名患者每次治療時(shí)間為40 min，則每名治療師每天最多能為12例患者治療，治療人數(shù)非常有限，不能滿足日益增長(zhǎng)的作業(yè)治療需求[4]。司小雨[7]研究指出，常規(guī)的一對(duì)一的作業(yè)療法有一定的缺陷性，因?yàn)槊课换純河幸幻委熱t(yī)師，治療訓(xùn)練全程都是患兒和醫(yī)師互動(dòng)，患兒對(duì)醫(yī)師的依賴性強(qiáng)，而且訓(xùn)練缺少相對(duì)應(yīng)的情感刺激，不能有效地提升患兒運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極性、主動(dòng)性以及配合性。此種治療模式，強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練腦癱孩子的上肢操作功能，弊端是缺乏孩子與孩子之間的社交溝通能力。一對(duì)一作業(yè)療法雖然能改善患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，一定程度上提高其日常生活活動(dòng)能力，卻無(wú)法最大限度地激發(fā)患兒的積極主動(dòng)意識(shí)及競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。大部分的腦癱患兒因?yàn)槭茏陨項(xiàng)l件的限制，不能很好地參加小組活動(dòng)，缺乏社會(huì)交往及探索環(huán)境的主動(dòng)意識(shí)和實(shí)踐機(jī)會(huì)，造成兒童探索欲望低，沒(méi)有分享、競(jìng)爭(zhēng)等積極心理，活動(dòng)和參與嚴(yán)重受限，出現(xiàn)行為問(wèn)題，降低生活質(zhì)量[8]。

1.2 醫(yī)教結(jié)合模式 許多康復(fù)機(jī)構(gòu)為了提高腦癱患兒治療效果，想盡辦法，探索出各種各樣的康復(fù)治療手段。目前國(guó)內(nèi)研究成果最多、效果最好、最能體現(xiàn)醫(yī)教結(jié)合有3種：引導(dǎo)式教育；小組式訓(xùn)練；家長(zhǎng)參與活動(dòng)。醫(yī)教結(jié)合作業(yè)治療模式應(yīng)用于腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練，其治療效果越來(lái)越被專(zhuān)家、學(xué)者及治療師所認(rèn)同。司小雨[7]研究指出，分組作業(yè)療法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，患兒除了與醫(yī)師互動(dòng)還可以與其他組員互動(dòng)，通過(guò)增加患兒與他人互動(dòng)有助于提升患兒交際能力；通過(guò)比賽訓(xùn)練給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)有助于激發(fā)患兒的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練積極性、主動(dòng)性，可以有效提升作業(yè)訓(xùn)練效果。所以對(duì)學(xué)齡前的腦癱患兒進(jìn)行分組作業(yè)療法，促進(jìn)患兒互動(dòng)訓(xùn)練，增強(qiáng)訓(xùn)練積極性、主動(dòng)性，提升患兒的運(yùn)動(dòng)能力、交際能力以及肌張力，效果明顯。

2 醫(yī)教結(jié)合的作業(yè)治療

2.1 治療方案

2.1.1 引導(dǎo)式教育 目前，腦癱兒童康復(fù)模式使用最多的是引導(dǎo)式教育，20世紀(jì)20年代引導(dǎo)式教育出現(xiàn)，被匈牙利學(xué)者András Peto不斷探索后所提出。相關(guān)研究認(rèn)為以他人的引導(dǎo)、誘發(fā)和教育，并采用綜合的康復(fù)手段，使患者的自主運(yùn)動(dòng)等各方面的潛力得到最大的調(diào)動(dòng)，并通過(guò)相關(guān)富有節(jié)律性和娛樂(lè)性的意向使患者的興趣增強(qiáng)，并樂(lè)于參與其中，從而使患有功能障礙的患者運(yùn)動(dòng)能力得到改善[9-10]。引導(dǎo)式教育是目前世界上公認(rèn)治療小兒腦癱最有效的方法之一[11-13]。引導(dǎo)式教育是一個(gè)針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙患者的融合了神經(jīng)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識(shí)的康復(fù)教育體系[14]，是以運(yùn)動(dòng)生理及神經(jīng)生理學(xué)為基礎(chǔ)的。引導(dǎo)式教育更注重于患兒的主動(dòng)參與和主觀努力。

2.1.2 小組治療 伍寶銀等[15]研究，根據(jù)Peabody精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表，將腦癱患兒分為大班、中班、小班，每班患兒4～6例，家長(zhǎng)各帶自己孩子作為一個(gè)班組，作業(yè)治療師根據(jù)患兒能力設(shè)計(jì)認(rèn)知、游戲活動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練，每次30 min，每日1次，每周5 d，訓(xùn)練3個(gè)月進(jìn)行觀察，觀察組的上肢功能較對(duì)照組明顯提高。劉振寰等[16]選用音樂(lè)治療器材：奧爾夫打擊音樂(lè)器材、鋼琴、固定音高的樂(lè)器專(zhuān)業(yè)CD播放機(jī)及各種專(zhuān)業(yè)音樂(lè)治療光盤(pán)，在治療師的指導(dǎo)下，根據(jù)患兒的音樂(lè)感受能力，設(shè)計(jì)多樣、靈活、生動(dòng)的群體游戲，治療前后精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示音樂(lè)治療與作業(yè)治療結(jié)合對(duì)患兒的手眼協(xié)調(diào)能力、行為發(fā)展能力、音樂(lè)發(fā)展水平、社會(huì)交往有積極的促進(jìn)作用。侯春陽(yáng)等[17]應(yīng)用多彩畫(huà)筆畫(huà)畫(huà)，指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助患兒采用正確坐姿，按照任意方式持畫(huà)筆—四指抓握法—三指抓握法，逐步矯正患兒持握彩筆姿勢(shì)，經(jīng)常變換畫(huà)畫(huà)內(nèi)容及畫(huà)筆顏色，提高患兒積極性及主動(dòng)性。小組式作業(yè)療法與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，這一康復(fù)治療模式對(duì)于腦癱患兒認(rèn)知功能的改善比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練模式更加有效[8]。

2.1.3 家長(zhǎng)參與訓(xùn)練 作業(yè)治療的主要目的在于提高患者的上肢精細(xì)功能、認(rèn)知能力、日常生活活動(dòng)能力、職業(yè)能力，提高患者生活質(zhì)量，提升整體能力[18]。魏明春等[19]研究發(fā)現(xiàn)，引導(dǎo)式教育對(duì)腦癱兒童智能發(fā)育的影響分析，大多數(shù)腦癱患兒的家長(zhǎng)在醫(yī)院中均能積極配合治療師為患兒進(jìn)行作業(yè)治療，但在回家后則會(huì)因未能掌握相關(guān)的治療方法或忙于家務(wù)而不能為孩子進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。教育康復(fù)的開(kāi)展還需要得到家長(zhǎng)的密切配合，有效保持教育的連續(xù)性，張玲等[20]研究指出，將醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練和家庭康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)療效顯著。家長(zhǎng)全程參與并將患兒的訓(xùn)練內(nèi)容融入日常生活中，利用環(huán)境強(qiáng)調(diào)“全人”康復(fù)[21]，對(duì)改善腦癱患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，效果優(yōu)于單純常規(guī)綜合康復(fù)治療，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道一致[22-24]。夏劍萍等[25]根據(jù)患兒的病情與年齡分組，其中每組有6～9例患兒，引導(dǎo)員通過(guò)小組形式對(duì)患兒實(shí)施教育訓(xùn)練，其訓(xùn)練內(nèi)容主要包括溝通、心理、語(yǔ)言、認(rèn)知、社交、自我照顧、運(yùn)動(dòng)，家長(zhǎng)也積極地加入到患兒的訓(xùn)練活動(dòng)中[26-27]，從而鞏固了療效。

2.2 治療技術(shù) 引導(dǎo)式教育可以在很大程度上對(duì)患兒積極運(yùn)動(dòng)的潛力進(jìn)行調(diào)動(dòng)，通過(guò)意向性、娛樂(lè)性與節(jié)律性對(duì)患兒的主動(dòng)參與意識(shí)以及興趣等進(jìn)行激發(fā)[28-32]。小組式作業(yè)療法通過(guò)集體活動(dòng)的形式為兒童架起一座通向幼兒園、學(xué)校及社會(huì)的橋梁。在集體學(xué)習(xí)的過(guò)程中不僅提高患兒的溝通表達(dá)能力和合作能力，而且讓其在解決問(wèn)題的過(guò)程中，培養(yǎng)自信心，增強(qiáng)獨(dú)立感，能夠早日脫離家庭的幫助，獨(dú)立參與社會(huì)生活[33]。

腦癱康復(fù)的最終目標(biāo)是提高患兒的日常生活能力，使其能夠更好地適應(yīng)社會(huì)[34]?？祻?fù)效果的出現(xiàn)需要患兒監(jiān)護(hù)人的有力配合，即家長(zhǎng)康復(fù)依從性密切相關(guān)，因?yàn)椋⒆哟蟛糠謺r(shí)間是跟家長(zhǎng)呆在一起的，家長(zhǎng)是孩子的第一任老師，又是孩子最熟悉、最貼心的人。腦癱孩子來(lái)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練時(shí)間有限，康復(fù)的過(guò)程不是幾天、幾個(gè)月就能結(jié)束的，大多數(shù)需要長(zhǎng)期治療，治療師只有教會(huì)家長(zhǎng)訓(xùn)練方法，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握訓(xùn)練要點(diǎn)，才能保證患兒訓(xùn)練的連續(xù)性及有效性。因此，家長(zhǎng)參與的依從性直接影響到患兒的康復(fù)效果[35]。

2.3 應(yīng)用的對(duì)象 譚瑋瑋等[4]研究20例痙攣型雙癱兒童，均符合小兒腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在37～84個(gè)月,小組形式開(kāi)展治療，每個(gè)小組人數(shù)2～3例，相對(duì)于引導(dǎo)式教育班級(jí)（每個(gè)班6～8人），人數(shù)相對(duì)少，治療師對(duì)于每個(gè)患兒的兼顧、觀察、指導(dǎo)會(huì)更細(xì)致、深入及全面。因此采用小組形式開(kāi)展康復(fù)治療既可在康復(fù)人數(shù)上得到很大的提高，康復(fù)效果也得到了保證。王鵬等[36]研究學(xué)齡前腦癱兒童40例，年齡在3～6歲，研究認(rèn)為在功能訓(xùn)練的同時(shí)還要重視患兒的學(xué)習(xí)能力和認(rèn)知能力，所以還要結(jié)合相應(yīng)的教育康復(fù)，使患兒自身的生存質(zhì)量得到提高。

2.4 應(yīng)用效果 引導(dǎo)式教育已經(jīng)被大多數(shù)國(guó)家所認(rèn)識(shí)和使用[37]。最近幾年，國(guó)內(nèi)外的專(zhuān)家學(xué)者都應(yīng)用引導(dǎo)式教育對(duì)小兒腦癱患者進(jìn)行康復(fù)治療，都獲得了顯著的臨床效果[38]。湯敬華等[39]在小組式作業(yè)治療中，通過(guò)設(shè)計(jì)有目的性、趣味性的活動(dòng)和課題，讓孩子參與其中，既能讓腦癱患兒在活動(dòng)過(guò)程中提高精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，又能促進(jìn)患兒相互的溝通能力和表達(dá)能力，從而獲得寶貴的生活經(jīng)驗(yàn)。周治球[40]發(fā)現(xiàn)康復(fù)中心與家庭結(jié)合作業(yè)療法治療偏癱型腦癱患兒效果好?？梢?jiàn)家庭配合康復(fù)訓(xùn)練顯著提高其臨床療效。家庭療愈一方面可以強(qiáng)化治療，提高治療效果，促進(jìn)康復(fù)，縮短療程，并減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面避免家長(zhǎng)經(jīng)常用錯(cuò)誤的方法給患兒喂飯、穿衣，因?yàn)殚L(zhǎng)期重復(fù)這些錯(cuò)誤的護(hù)理動(dòng)作會(huì)加重患兒的異常姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)，結(jié)果導(dǎo)致這些異常成為持久、定型及學(xué)習(xí)新的、復(fù)雜動(dòng)作的障礙[41]。

2.5 應(yīng)用效果評(píng)價(jià) 醫(yī)教結(jié)合的訓(xùn)練模式，越來(lái)越多地應(yīng)用到腦癱兒童的康復(fù)和教育領(lǐng)域當(dāng)中[42]。王紅果等[43]在多年教學(xué)工作中，針對(duì)殘障學(xué)生肢體、言語(yǔ)、智障、心理、行為等方面存在的程度不同的生理障礙，采用教育引導(dǎo)和醫(yī)療康復(fù)相結(jié)合的新模式，利用教育手段靈活多變，方法多樣的優(yōu)勢(shì)，將有趣的游戲、豐富的活動(dòng)、生動(dòng)的故事等教學(xué)內(nèi)容引入設(shè)備齊全的康復(fù)治療室中進(jìn)行，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練課程，進(jìn)行綜合干預(yù)，收到了顯著的效果。作業(yè)療法家庭方案因在家庭中進(jìn)行，節(jié)約臨床設(shè)施和人力資源、降低治療費(fèi)用從而被廣泛采用[44]。

3 展望

綜上所述，腦癱兒童在醫(yī)院康復(fù)機(jī)構(gòu)做作業(yè)訓(xùn)練的內(nèi)容要與教育相結(jié)合，并且和家庭康復(fù)同步進(jìn)行才可以提高療效，才能促進(jìn)孩子全面康復(fù)。腦癱兒童跟正常兒童一樣，在每天康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，孩子體格及心理發(fā)育隨著年齡增長(zhǎng)，也一天天在變化著，只不過(guò)腦癱孩子各方面發(fā)育比正常孩子落后而已。如果只注重他們身體功能的康復(fù)，卻忽略了學(xué)習(xí)文化知識(shí)受教育的最佳時(shí)機(jī)，腦癱孩子的康復(fù)就不是全面康復(fù)。腦癱患兒有著較長(zhǎng)的康復(fù)治療過(guò)程，在這一過(guò)程當(dāng)中，腦癱患兒大部分的社會(huì)交往和教育的機(jī)會(huì)喪失。所以，學(xué)齡前腦癱兒童在醫(yī)學(xué)康復(fù)的同時(shí)還要進(jìn)行教育康復(fù)[45]。教育康復(fù)與醫(yī)療康復(fù)相結(jié)合，將神經(jīng)心理學(xué)、生理學(xué)、教育學(xué)和運(yùn)動(dòng)學(xué)有機(jī)地融合在一起，形成一套比較科學(xué)、系統(tǒng)、有效的教育與康復(fù)訓(xùn)練體系。其作用在于：（1）只要腦癱兒童較早接受教育,就使其在認(rèn)知能力、自理能力、社交能力、溝通能力和學(xué)習(xí)能力通過(guò)對(duì)比，比單純的醫(yī)療康復(fù)訓(xùn)練效果得到明顯的提高，也能提高自身的生活質(zhì)量。（2）能在訓(xùn)練中發(fā)現(xiàn)其中某些方面有特殊功能的腦癱兒童，早期發(fā)現(xiàn)、早期培養(yǎng)、早期訓(xùn)練、早期介入,使其能夠發(fā)揮特有的專(zhuān)長(zhǎng),最終對(duì)社會(huì)做出貢獻(xiàn)。（3）通過(guò)對(duì)腦癱兒童進(jìn)行“幼兒教育、小學(xué)課程教育、特殊教育和現(xiàn)代康復(fù)”等方法相結(jié)合的康復(fù)理念，在目前的腦癱兒童康復(fù)治療中，在訓(xùn)練腦癱兒童整體潛能的發(fā)展中是一種更加行之有效的方法。（4）教育康復(fù)與醫(yī)療康復(fù)相結(jié)合的康復(fù)模式是適合我國(guó)國(guó)情的有效方法。同時(shí)，也是解決腦癱兒童在早期干預(yù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練卻忽略了早期教育,不能為今后的特殊教育或正常化教育作為鋪墊的問(wèn)題[46]。總之，將來(lái)腦癱兒童作業(yè)治療走醫(yī)教結(jié)合模式的道路是正確的。

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[本文編輯：陳伶俐]

R493

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.12.020

2017-02-17

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃課題（Z2015046）

伍寶銀（1968-），女，廣西桂林人，大專(zhuān)學(xué)歷，主管護(hù)師。

粟愿學(xué)（1968-），男，廣西桂林人，碩士，科主任。

10.3969/j.issn.1674-4985.2011.04.082.