張 旭，任蔚虹，來 鳴

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

·綜 述·

老年患者術(shù)后進(jìn)行早期下床活動的研究進(jìn)展

張 旭，任蔚虹，來 鳴

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

老年患者；早期下床活動；術(shù)后康復(fù)

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.007

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，手術(shù)人群中老年人的比率在不斷增加。增強(qiáng)老年人健康水平，是減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)的重要保障。術(shù)后早期下床活動作為加速康復(fù)外科的一項術(shù)后措施之一，對于降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、加快康復(fù)速度、降低死亡率、降低住院費(fèi)用等方面具有重大意義[1]。由于早期下床活動的方案尚未制定確切的目標(biāo)、強(qiáng)度和頻率，老年人多個組織、器官以及神經(jīng)系統(tǒng)生理功能的衰退[2]，使老年患者術(shù)后體能降低，加之害怕跌倒以及傳統(tǒng)觀念等因素影響，導(dǎo)致術(shù)后早期下床活動在老年患者中的實施率不高，從而影響了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。為進(jìn)一步加強(qiáng)老年患者術(shù)后早期下床活動的依從性和實施率，現(xiàn)將老年患者術(shù)后進(jìn)行早期下床活動的相關(guān)研究綜述如下。

1 概 述

1.1 早期下床活動的起源與定義 早期下床活動的重要性和實用性最早由Brieger[3]提出，認(rèn)為早期下床活動可降低術(shù)后肺炎發(fā)生率，縮短住院時間，加速康復(fù)速度。很多外科手術(shù)已將早期下床活動作為一項重要的術(shù)后護(hù)理措施，并在促進(jìn)患者康復(fù)方面取得了良好的效果[4-6]。但由于手術(shù)患者個體差異、手術(shù)部位以及手術(shù)類型不盡相同，目前尚無學(xué)者對“早期”進(jìn)行明確的定義[7]，“下床活動”的頻率、強(qiáng)度、活動方式也無確切標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2 老年患者進(jìn)行術(shù)后早期下床活動的依從性 有研究[9]報道，臥床休息和較低的運(yùn)動量在住院的老年患者中很常見，是住院產(chǎn)生不良后果的預(yù)測指標(biāo)。Callen等[10]研究報道，在住院的老年患者中，大約有18.6%患者每天在走廊走動1次，5.1%患者每天走動2次，3.4%患者走動次數(shù)超過2次，而大多數(shù)患者(約72.9%)幾乎不走動。Smith等[11]研究者將住院康復(fù)老人和社區(qū)居住老人的身體活動量進(jìn)行調(diào)查和比較，結(jié)果顯示，住院患者每天的活動量遠(yuǎn)低于社區(qū)居住的老人，同時，調(diào)查也顯示，住院患者在工作日的身體活動量明顯高于周末。

2 老年患者術(shù)后早期下床活動的相關(guān)研究

2.1 術(shù)后早期下床活動方案 早期下床活動作為快速康復(fù)外科術(shù)后的一項重要措施,目前尚無詳細(xì)的方案可供參考[5]。Herriman等[8]和Smith等[11]指出，盡管術(shù)后早期下床活動作為術(shù)后護(hù)理的重要部分，但是將術(shù)后早期下床活動作為干預(yù)措施進(jìn)行研究仍然處于初期，關(guān)于術(shù)后進(jìn)行早期下床活動的時間、頻率、持續(xù)時間、活動強(qiáng)度沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)，這對醫(yī)護(hù)人員和患者實施早期下床活動方案產(chǎn)生了一定的障礙，加之老年患者跌倒自我效能感低下，也增加了實施的難度，影響了術(shù)后康復(fù)效果[12]。不同研究者針對不同手術(shù)患者早期下床活動方案不同。Ren等[13]在對結(jié)腸癌手術(shù)后患者進(jìn)行早期下床活動的隨機(jī)對照試驗研究中，將目標(biāo)設(shè)為術(shù)后第1天離床活動2 h，接下來每天離床活動4～6 h。Joliat等[5]在實施加速康復(fù)外科時指出：對于肝臟手術(shù)患者，建議術(shù)后早期下床活動目標(biāo)定為手術(shù)當(dāng)天離床活動2 h，從第2天起推薦每天至少離床8 h，但活動時應(yīng)注意妥善管理引流管和尿管。Wijk等[14]在評價腹式全子宮切除術(shù)患者實施快速康復(fù)方案的預(yù)后效果時將早期下床活動的目標(biāo)設(shè)定為術(shù)后當(dāng)天下床2 h，接下來每天臥床休息8 h，并鼓勵患者每餐獨立到病區(qū)餐廳就餐。Fraser等[15]在研究ICU患者實施早期活動的可行性和效果時，在患者符合早期活動的標(biāo)準(zhǔn)時將早期下床活動設(shè)為4個階段：第1階段為在床上進(jìn)行關(guān)節(jié)功能位的被動活動，每2 h調(diào)整1次位置；第2階段為床邊坐起并站立；第3階段為從病床轉(zhuǎn)移至凳子上就坐；第4階段為能夠獨立或者在ICU工作人員、助行器的協(xié)助下步行。

2.2 與術(shù)后早期下床活動有關(guān)的輔助工具

2.2.1 位置活動記錄器(the positional activity logger) 目前量化術(shù)后患者垂直活動的時長方面，位置活動記錄器被國外應(yīng)用于臨床，將記錄器固定在患者的大腿上，通過3個水銀傾斜角度開關(guān)感知患者位置的變化，然后通過數(shù)據(jù)的下載和分析記錄患者的垂直活動量[7]。在國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)被使用。

2.2.2 步行平臺儀(ambulation platform apparatus) Henecke等[16]對步行平臺儀進(jìn)行了臨床評估，驗證了其在協(xié)助患者進(jìn)行早期下床活動方面的可行性和有效性。在保證患者各種管道和自身安全的情況下，步行平臺儀可在病房內(nèi)帶領(lǐng)患者進(jìn)行早期活動，能明顯減輕護(hù)士的工作量，保證患者活動的有效性。

2.2.3 無線監(jiān)測儀(wireless monitors) 無線監(jiān)測儀可系在患者的大腿和腳踝，感知患者的3種活動狀態(tài)，躺下、坐起、站立或行走，平均每20 s記錄1次患者的位置。在測量住院患者活動水平方面，Brown等[17]檢測了無線監(jiān)測儀的有效性。

2.2.4 無線智能手環(huán) 夏燦燦等[18]應(yīng)用無線智能手環(huán)量化患者進(jìn)行早期下床活動的活動量。無線智能手環(huán)由USB無線同步器、充電器、手環(huán)及跟蹤器 tracker 組成，核心功能是監(jiān)測活動與睡眠，系統(tǒng)數(shù)據(jù)自動更新并存儲云空間，實時、連續(xù)、同步監(jiān)測和記錄活動的情況，并通過藍(lán)牙、無線網(wǎng)絡(luò)將手環(huán)信息同步至平板電腦，進(jìn)入 fitbit 網(wǎng)站的可視數(shù)字面板(dashboard)即可查看活動情況。

2.3 老年患者術(shù)后早期下床活動的影響因素

2.3.1 手術(shù)與治療因素

2.3.1.1 管道的影響及鎮(zhèn)靜劑的使用 有研究[10,19-20]認(rèn)為，手術(shù)后留置管道，如胃管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管、輸液管等，給患者活動造成不便，降低了患者進(jìn)行早期下床活動的興趣。Harrold等[21]研究發(fā)現(xiàn)，藥物的鎮(zhèn)靜作用是影響患者進(jìn)行早期下床活動的第一大障礙，大約占所有因素的30%，其次是患者生理指標(biāo)的不穩(wěn)定，如心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，大約占20%。

2.3.1.2 術(shù)后不良反應(yīng)的影響 手術(shù)后由于麻醉效應(yīng)，患者易產(chǎn)生低血壓、惡心嘔吐以及術(shù)后疲乏等[22-23]?；颊咝g(shù)后體位性低血壓的發(fā)生率約為50%[24-25]，患者的直立不耐受往往延遲了術(shù)后進(jìn)行早期下床活動的時間。Bautmans等[26]的研究結(jié)果也顯示，進(jìn)行腹部手術(shù)的高齡患者，在術(shù)后第2天和第4天由于手術(shù)誘導(dǎo)體內(nèi)會產(chǎn)生高水平的白細(xì)胞介素，高含量的白細(xì)胞介素會導(dǎo)致肌肉的耐受力下降。同時該研究也發(fā)現(xiàn)，肌肉耐受力下降與患者感知術(shù)后疲乏明顯相關(guān)。老年患者的耐受能力較之中年人低，機(jī)體很難代償和適應(yīng)不良反應(yīng)，因此，術(shù)后不良反應(yīng)是影響老年患者順利進(jìn)行早期下床活動的原因。

2.3.2 患者自身因素

2.3.2.1 老年患者的生理特點 隨著年齡的增長，老年患者的器官老化，各臟器功能下降。尤其在營養(yǎng)吸收方面，老年人胃腸道肌肉纖維萎縮，張力降低，胃排空延緩，胃酸分泌減少，胃腸道血流量減少，小腸黏膜表面積減少，有效吸收面積減少，因此患者對營養(yǎng)素的吸收也明顯減少。當(dāng)身體承受疾病的打擊，機(jī)體的儲備功能無法代償這種打擊時，對機(jī)體外環(huán)境和內(nèi)環(huán)境的適應(yīng)性和調(diào)節(jié)性降低，機(jī)體表現(xiàn)出低能狀態(tài)[2]。同時，老年人的體能及平衡能力均隨年齡增長而呈明顯下降趨勢[27]。曲志磊等[28]指出，隨著年齡的增長，老年人的運(yùn)動系統(tǒng)如肌肉、骨骼關(guān)節(jié)等也在不斷衰退，進(jìn)而導(dǎo)致活動能力減退，因此很難滿足術(shù)后早期下床活動的要求。

2.3.2.2 心理因素 老年人作為一個特殊的群體，心理狀態(tài)不穩(wěn)定，尤其在患病后，情緒波動較大，易激動、悲觀、固執(zhí)，依賴心理較強(qiáng)。在手術(shù)后，對自己能否痊愈尤其敏感，擔(dān)心進(jìn)行早期下床活動會影響創(chuàng)口的痊愈[19,29]。由于不同個體對疼痛的敏感性不同，術(shù)后患者恐懼創(chuàng)口疼痛和摔倒等諸多因素會給老年患者進(jìn)行早期下床活動造成障礙[29-30]。

2.3.3 醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員因素

2.3.3.1 醫(yī)院環(huán)境因素 Callen等[10]研究住院老年患者在走廊活動的頻率中指出，醫(yī)院環(huán)境的擁擠和嘈雜會對老年患者的活動意向造成一定的影響。醫(yī)院環(huán)境設(shè)備過于齊全也會影響患者的活動量，如病房內(nèi)設(shè)有電視機(jī)，尤其在國內(nèi)的VIP病房中較常見，易誘使患者在病床上看電視，從而降低患者的活動量[20]。

2.3.3.2 醫(yī)護(hù)人員因素 老年患者術(shù)后的早期下床活動需要醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和監(jiān)測，但就目前醫(yī)療現(xiàn)狀來看，醫(yī)護(hù)人員的工作量大，節(jié)奏快，不能完全滿足患者的需求，很難有足夠的精力全程參與患者術(shù)后的康復(fù)。Browning等[7]指出，護(hù)士參與度是影響患者積極進(jìn)行早期下床活動的因素之一。盡管護(hù)士與患者接觸最多，但護(hù)士的技術(shù)監(jiān)控技能不充分，不能及時準(zhǔn)確地判斷患者的身體狀態(tài)，從而指導(dǎo)患者進(jìn)行安全有效的早期下床活動[10]。

2.3.4 社會支持因素 家庭支持是影響患者術(shù)后進(jìn)行早期下床活動的因素之一。老年患者住院后生理和心理都承受巨大的打擊，依賴心理增強(qiáng)，有效的家庭支持會提高患者進(jìn)行術(shù)后早期下床活動的依從性。若照護(hù)者過于擔(dān)心患者身體不能耐受，認(rèn)為早期下床活動會影響患者康復(fù)效果，無法積極配合，同樣也會阻礙患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉[23]。因此，家庭照護(hù)者對術(shù)后早期下床活動具有正確積極的認(rèn)識至關(guān)重要。

2.4 提高老年患者早期下床活動依從性的改進(jìn)策略 老年患者作為術(shù)后康復(fù)的特殊群體，對其開展術(shù)后早期下床活動受到多重因素的影響，康復(fù)效果也存在不同程度的差異。在協(xié)助老年患者進(jìn)行早期下床活動時，可通過評估、多學(xué)科共同參與、調(diào)動患者積極性等方面提高患者活動依從性，達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的效果。

2.4.1 評估 由于老年患者體質(zhì)各有差異，因此對早期下床活動的耐受程度也不盡相同。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時準(zhǔn)確地對老年患者術(shù)后進(jìn)行健康評估，包括疼痛和不適的管理，體能和生命體征的檢測，制定個體化的實施方案，在患者耐受的情況下進(jìn)行活動鍛煉[23,31]。國內(nèi)有研究者對老年患者跌倒原因進(jìn)行統(tǒng)計和分析指出，老年患者跌倒主要由基礎(chǔ)疾病等健康問題造成，在健康問題中平衡力差和下肢無力是主要原因[32-34]。術(shù)后患者進(jìn)行早期下床活動的同時，還應(yīng)考慮到患者的體能恢復(fù)狀況，避免造成二次損傷。

2.4.2 多學(xué)科共同參與 患者進(jìn)行術(shù)后早期下床活動是由臨床醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)理療師、臨床營養(yǎng)師、心理咨詢師、疼痛管理師等多學(xué)科合作的過程。臨床醫(yī)護(hù)人員評估患者的病情，營養(yǎng)師評估患者的營養(yǎng)狀況，疼痛管理師評估患者的疼痛感覺，心理咨詢師評估患者的心理狀況，根據(jù)評估結(jié)果，康復(fù)理療師制定個性化活動方案，進(jìn)而提高患者早期下床活動的依從性。早期下床活動是整個團(tuán)隊共同合作改善患者預(yù)后的過程，不能把術(shù)后早期下床活動的實施全部交給醫(yī)生、護(hù)士或者康復(fù)理療師，團(tuán)隊中的每一位成員都應(yīng)該參與到患者的早期下床活動中，都應(yīng)該對患者負(fù)責(zé)，甚至包括患者的家庭、朋友、志愿者等[11]。

2.4.3 調(diào)動患者的積極性 術(shù)后早期下床活動需要患者克服種種不適和心理障礙去完成，因不會迅速產(chǎn)生顯著的改善效果，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取措施以調(diào)動患者術(shù)后早期進(jìn)行下床活動的積極性，例如設(shè)計一些有趣、舒適的康復(fù)設(shè)施，提高患者進(jìn)行室內(nèi)或室外活動的興趣，或者將早期活動設(shè)定在某些有趣簡單的游戲中[11]。還有研究者[10]提出，可以對每天完成活動目標(biāo)的患者給予一定的表揚(yáng)和獎勵，可以增加患者進(jìn)行早期下床活動的意愿。

3 結(jié) 語

術(shù)后早期下床活動在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，但探索仍處于初級階段。老年患者這一特殊群體，由于基礎(chǔ)疾病和體能狀況的差異，早期下床活動的方案不能一概而論，要根據(jù)個體差異制定不同的方案。今后的研究重點應(yīng)放在確定術(shù)后早期下床活動的定義和目標(biāo)，并根據(jù)老年患者的體能狀態(tài)和生命體征制定一系列適用于老年患者的早期下床活動方案，為臨床康復(fù)訓(xùn)練的順利開展提供依據(jù)。

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張旭(1992-)，女，本科,碩士在讀，學(xué)生.

2016-12-20

任蔚虹，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

R473.6

A

1671-9875(2017)12-1264-04