王瑤瑤，呂敏芳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

·個案護理·

肝素誘導(dǎo)的血小板減少伴血栓形成1例患者護理

王瑤瑤，呂敏芳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

總結(jié)1例肝素誘導(dǎo)的血小板減少伴血栓形成患者的護理。護理重點是心理護理、血栓形成期護理、抗凝劑用藥護理、下腔靜脈濾器置入術(shù)后護理及出院指導(dǎo)?；颊呓?jīng)抗凝劑治療及置入下腔靜脈濾器后未出現(xiàn)肺栓塞和其他嚴重并發(fā)癥，康復(fù)出院。

血小板減少；血栓形成；下腔靜脈濾器置入術(shù)；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.032

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治療過程中，由肝素誘導(dǎo)的血小板減少，若同時并有血栓形成，則稱為肝素誘導(dǎo)的血小板減少伴血栓形成綜合征(heparin-in-duced thrombocytopenia with thrombosis syn-drome，HITTS)。HITTS是由肝素誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)造成血小板減少但血栓發(fā)生率明顯增加的疾病，其病情兇險，致殘致死率極高[1]。2014年10月，本院腎臟內(nèi)科收治1例急性腎損傷合并HITTS患者，經(jīng)過血液透析、抗感染、下腔靜脈濾器置入術(shù)、抗凝等綜合治療及護理后康復(fù)出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，65歲，因“尿少9 d，全身水腫3 d，胸悶1 d”于2014年10月20日入院。入院診斷：急性腎損傷。予血液透析、降壓、利尿、抗氧化、改善微循環(huán)、營養(yǎng)心肌、鎮(zhèn)咳平喘、抗感染及調(diào)節(jié)腸道菌群等治療。經(jīng)血液透析及激素治療后肌酐由1 445 μmol/L降至122 μmol/L。11月2日患者出現(xiàn)活動后胸悶、氣急、惡心嘔吐并逐漸加重，血小板計數(shù)17×109/L，血漿纖維蛋白0.54 g/L，D-二聚體>20 000 μg/L，尿潛血3+，尿紅細胞4+，大便隱血2+。下肢血管B超提示廣泛血栓形成，肺CT血管造影(CTA)提示右肺動脈主干栓塞?；颊卟∏槲Ｖ?，科室組織多學(xué)科病例討論，建議置入下腔靜脈濾器，并停用肝素鈉，改用阿加曲班抗凝治療?；颊哂?014年11月17日行下腔靜脈濾器置入術(shù)以防止肺栓塞發(fā)生。經(jīng)阿加曲班抗凝、抗感染等治療及護理后血小板逐漸恢復(fù)正常，住院35 d后康復(fù)出院。

2 護 理

2.1 心理支持與溝通 本例患者治療前期較順利，在治療過程中突然病情變化，且病情危重，治療復(fù)雜，使住院時間延長，同時由于腔靜脈濾器置入術(shù)費用較高，患者十分擔(dān)心療效，出現(xiàn)焦慮和恐懼。醫(yī)護人員向患者及家屬解釋本病發(fā)生的原因、腔內(nèi)血管介入治療的意義和必要性，以及手術(shù)經(jīng)過和注意事項，消除患者緊張、恐懼心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過心理疏導(dǎo)患者能主動配合治療和護理。

2.2 下肢血栓形成期護理 囑患者絕對臥床休息并下肢制動，鼓勵患者一切活動在床上進行，向患者及家屬宣教禁止下肢按摩及擠壓，指導(dǎo)患者上半身抬高15°，抬高患肢20～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，這種體位能使患者髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，可緩解腘靜脈牽拉。鼓勵患者適當(dāng)進行足背屈活動，做好肢體保暖，促進下肢血液回流，減輕患肢腫脹[2]。病情記錄中動態(tài)描述下肢血栓情況，如對比雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹程度及感覺、足背動脈搏動情況，每天測量雙下肢同一平面的周長并記錄。飲食上給予低鹽、低脂、富含纖維素的飲食，進食易消化食物。本例患者比較胖，長期臥床休息易便秘，在血鉀正常的情況下指導(dǎo)患者進食蔬菜、水果，保持大便通暢，以免腹壓驟增導(dǎo)致血栓脫落發(fā)生肺栓塞[3]。住院期間，患者在護士指導(dǎo)下進行床上活動，未發(fā)生肺栓塞。

2.3 抗凝劑用藥觀察與護理 本例患者在透析中使用肝素抗凝，使用抗凝劑后患者出現(xiàn)血小板急劇下跌，經(jīng)多科會診考慮HITTS伴血栓形成，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉30 ml+阿加曲班10 mg以1.5～3.5 ml/h微泵輸注，根據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整給藥速度(APTT控制在正常值1.5～3倍)。阿加曲班的主要不良反應(yīng)是導(dǎo)致出血和血小板減少[4]。在用藥期間觀察患者牙齦、鼻腔、皮膚、黏膜有無自發(fā)出血及便血、血尿、靜脈穿刺處出血等征象，同時觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱腦出血傾向，監(jiān)控患者血小板、肝功能、凝血時間。在靜脈穿刺時壓脈帶勿扎得過緊、過久，注射后要延長壓迫進針部位直至出血停止。本例患者在規(guī)范使用阿加曲班抗凝及下腔靜脈濾器置入預(yù)防血栓等綜合治療后，血小板計數(shù)由17×109/L恢復(fù)到112×109/L，血漿纖維蛋白原由0.54 g/L升至5.66 g/L，D-二聚體由>20 000 μg/L下降至3 280 μg/L，四肢皮膚大片瘀斑較前有所消退，全身皮膚無新發(fā)出血點。

2.4 下腔靜脈濾器置入術(shù)后觀察與護理

2.4.1 穿刺部位護理 術(shù)后取平臥位，穿刺點加壓包扎6 h，穿刺肢體伸直制動8 h，8 h后指導(dǎo)患者用手緊壓穿刺處向健側(cè)轉(zhuǎn)動體位，避免屈膝、屈髖[5]?；颊呓?jīng)股靜脈穿刺行濾器置入術(shù)，回病房后穿刺處“8”字繃帶法加壓包扎，繃帶不宜過緊，注意觀察繃帶包扎部位以下的皮膚顏色、溫度及有無淤斑，以免壓力過大造成皮膚缺血性壞死。觀察穿刺部位有無血腫和滲血,保持傷口敷料清潔干燥。

2.4.2 肢體護理 抬高術(shù)側(cè)肢體15～30°，指導(dǎo)患者做足趾、足背伸屈和踝關(guān)節(jié)活動，以利于靜脈回流，減輕腫脹。嚴密觀察足背動脈搏動情況、皮膚顏色和溫度及毛細血管充盈時間，詢問患者穿刺側(cè)下肢有無疼痛及感覺障礙[6]。在兩側(cè)下肢大、小腿中部及踝部3處同一水平處做標識，每天定時測量并與健側(cè)對比肢體周徑，了解治療效果。

2.4.3 預(yù)防出血 觀察患者穿刺點及全身有無滲血或出血傾向，觀察口腔、牙齦有無出血點，每天觀察大便顏色，嚴格遵醫(yī)囑給藥，定時檢查患者的凝血功能。

2.5 出院宣教 告知患者出院后注意休息，適當(dāng)活動，睡覺時以平臥為主，可適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)肢體，避免術(shù)側(cè)側(cè)臥位，以免肢體受壓影響血液循環(huán)。囑患者出院3個月內(nèi)避免負重勞動，避免過度彎腰動作，防止濾器移位。避免久站、久坐，保持大便通暢，防止用力排便增加腹壓而影響下肢靜脈回流。加強術(shù)側(cè)肢體的功能鍛煉，以促進下肢血液循環(huán)，對深靜脈血栓形成有預(yù)防作用[7]。飲食宜清淡、低脂，多進食含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵豐富的食物，飲水2 000～3 000 ml/d，防止血液濃縮，降低血黏稠度。告知患者嚴格按醫(yī)囑服用抗凝藥3～6個月以上，定期復(fù)查出凝血功能，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)節(jié)藥物劑量，保證治療安全有效。用藥期間避免碰撞及擦傷皮膚、避免使用硬毛牙刷刷牙，禁止摳鼻、剔牙,以免損傷黏膜致出血。發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體出血腫脹、疼痛、皮膚色澤改變等，應(yīng)及時就診。6個月復(fù)查拍攝腹部平片復(fù)查濾器情況，觀察其位置、形態(tài)有無異常，以后每年復(fù)查1次。

3 小 結(jié)

肝素誘發(fā)的血小板減少癥往往發(fā)生在首次使用的患者，起病驟急，病情危重，如不及時救治可危及生命。治療同時配以心理支持與溝通下肢血栓形成期護理、抗凝劑用藥觀察與護理、下肢靜脈濾器置入術(shù)后觀察與護理，同時做好出院宣教。

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王瑤瑤(1981-)，女，本科，主管護師.

2016-12-11

呂敏芳，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

R473.54

B

1671-9875(2017)12-1332-02