樓奇峰，樓立蘭，蔣 禎，沈絢麗，馬文聰

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006)

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胰腺假性囊腫患兒內(nèi)鏡下治療的圍手術期護理

樓奇峰，樓立蘭，蔣 禎，沈絢麗，馬文聰

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006)

總結(jié)6例胰腺假性囊腫患兒內(nèi)鏡下治療的圍手術期護理。護理重點為術前做好患兒和家長的宣教和溝通，充分完善術前的各項檢查，予以特殊準備；術后做好患兒生命體征的監(jiān)測和外引流的護理，對并發(fā)癥能早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。6例患兒均治愈出院，隨訪6個月，復診時未見囊腫復發(fā)。

胰腺假性囊腫；內(nèi)鏡下治療；兒童；圍手術期;護理

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)是指由各種原因(急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰管梗阻及胰腺創(chuàng)傷等)導致的胰腺內(nèi)或者胰腺周圍的異常物質(zhì)(外漏的胰液、血液、壞死組織等)存留形成的囊腔[1]。兒童PPC相對少見，多繼發(fā)于胰腺外傷，外傷導致胰管破裂，胰周滲出形成纖維結(jié)蒂組織包裹形成假性囊腫[2]，臨床癥狀主要取決于囊腫的大小、位置、進展速度，可有不同程度腹痛、惡心、血尿淀粉酶增高。對無癥狀PPC不急于干預，可選保守觀察，對癥狀明顯和不能消退的PPC需進行治療[3]，外科手術引流曾是PPC的唯一治療手段，但隨著逆行性膽胰管造影術(ERCP)和超聲內(nèi)鏡的臨床應用，內(nèi)鏡介入已成為重要的治療手段，并獲得較好療效，其復發(fā)率及病死率均較外科手術低[4]。2013年2月至2014年12月，本院消化內(nèi)科收治6例PPC患兒，采用內(nèi)鏡下治療，取得了良好的療效，現(xiàn)將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男4例，女2例；年齡6～9歲；有外傷史5例，原因不明1例；臨床主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛、嘔吐、血尿淀粉酶升高，均行B超和CT檢查明確診斷為PPC；囊腫位于胰頭1例，胰體尾5例；囊腫直徑最大7.8 cm、最小為3.6 cm。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 6例患兒均予全麻下行ERCP術，若囊腫與主胰管相通行鼻胰管引流或胰管支架植入術，以促進囊液經(jīng)胰管引流，若PPC與主胰管不相通，經(jīng)超聲內(nèi)鏡下穿刺引流作為首選治療方法[5]。本組2例患兒主胰管與PPC相通，予留置胰管支架和鼻胰管外引流；4例患兒主胰管與PPC不相通，且PPC壓迫胃形成明顯隆起，遂予超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃穿刺，留置雙豬尾支架和鼻囊腫引流管外引流。5例患兒經(jīng)鼻胰管或鼻囊腫引流管引流7～10 d后，引流量減少，復查B超和CT囊腫直徑較前明顯減小，予拔出鼻胰管或鼻囊腫引流管，保留胰管支架或雙豬尾支架；3個月后行腹部B超和CT顯示囊腫明顯減小有的已經(jīng)消失予拔除胰管支架或雙豬尾支架。1例留置鼻囊腫引流管患兒，繼發(fā)囊腫內(nèi)感染，出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，引流出膿性物質(zhì)，予抗毒素持續(xù)沖洗后，體溫逐漸下降，B超顯示囊腫腔明顯變小，1月后予拔出鼻囊腫引流管，置入第2根雙豬尾支架；3個月后CT顯示囊腫消失，予拔除雙豬尾支架。6例患兒隨訪6個月，復診時未見囊腫復發(fā)。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于6～9歲患兒存在認知不足，而家長情緒的好壞對患兒有直接影響。由于家長對內(nèi)鏡下手術操作的相關知識缺乏了解，常表現(xiàn)出焦慮與無助，有些家長顯得十分自責，而有些家長之間因不明疾病原因，互相責怪。因此，首先做好對家長的宣教。對引起小兒PPC的原因，形成的過程及相應的表現(xiàn)癥狀，采取內(nèi)鏡下手術的方式、過程，且術后可能留置的相應引流管，向家長說明，以減少因知識缺乏帶來不必要的焦慮和猜測；溝通時充分聽取家長及患兒的意見，了解其心理狀態(tài)的需求，為術中的治療方案作參考。本組1例7歲男性患兒，通過溝通時患兒表現(xiàn)和家長反映，判斷此患兒較為嬌氣和躁動難于耐受胰膽管或鼻囊腫引流管帶來的不適，因此，術中給予放置雙支架引流。

2.1.2 特殊準備 充分完善術前的各項檢查外，詢問患兒的口腔牙齒情況也很有必要，因患兒剛好處于更換牙齒的年齡，如果牙齒處于松動狀態(tài)，氣管插管時容易脫落甚至有掉入氣道的危險。因此，檢查患兒有無牙齒的松動，以便讓口腔科醫(yī)生盡早處理。另外讓患兒試用內(nèi)鏡手術時咬口的型號，有的患兒口張的很小，連最小尺寸的咬口都不能使用，為此，本科提前用一次性注射器的外套制作咬口，避免手術時的忙亂。本組1例患兒手術氣管插管時，發(fā)現(xiàn)有2顆門齒松動明顯，遂請口腔科醫(yī)生急診處理。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測與護理 術后12 h內(nèi)生命體征監(jiān)測非常重要，隨著麻醉的蘇醒，如果存在手術并發(fā)癥，也會早期從生命體征顯現(xiàn)出來。密切觀察患兒意識、體溫、脈搏、血壓變化，對腹部定時觸診，尤其警惕是否出現(xiàn)穿孔，穿孔后一般表現(xiàn)為持續(xù)腹痛和腹膜刺激癥，麻醉清醒后就會顯現(xiàn)出來，持續(xù)腹痛難以用藥物來控制，注意與術后一般的腹痛腹脹相區(qū)別，但并不是每例穿孔患兒都有明顯的腹膜刺激癥，一旦出現(xiàn)板狀腹應該引起警惕，記錄板狀腹出現(xiàn)的時間及相應癥狀[6]。本組6例患兒術后未出現(xiàn)穿孔的相應癥狀；1例8歲女性患兒術后6 h出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏速弱、血壓下降，懷疑存在出血，但鼻囊腫引流管只引出少量褐色囊性液體，用注射器回抽時有明顯負壓，提示引流管某個部位彎折，透視下檢查見導管鼻腔內(nèi)彎折，透視下將彎折處拉直后立即引出150 ml血性褐色囊液,予加快補液、膠體輸入，加強觀察鼻囊腫引流液的顏色以及引出量，并予凝血酶粉和冰去甲腎上腺素鹽水定時交替從引流管注入止血,24 h后患兒生命體征逐漸平穩(wěn)，出血止。

2.2.2 做好外引流的護理 根據(jù)內(nèi)鏡下手術的情況告知患兒家長患兒是否留置了胰管支架或雙豬尾支架作內(nèi)引流，以及鼻胰管和鼻囊腫引流管作外引流，并解釋各種內(nèi)、外引流的重要性和必要性。術后盡快完成外引流管接引流袋，保持引流通暢，做好床旁交接, 一般在30 min后外引流透明引流管中能夠看到胰液或囊液，如果看不到引流液應及時查明原因，確認問題是否出在外引流管上,如果術后1 h外引流管內(nèi)仍無胰液或囊液，可用注射器回抽而不是推注，了解是否存在明顯的負壓，感覺有負壓說明外引流管某處彎折，及時查找原因，如果露出鼻外的引流管一處或幾處打折，可以將其理順，如果是鼻腔內(nèi)或體內(nèi)打折則只能在透視下處理。經(jīng)常檢查并妥善固定引流管,引流管在體外要做到有效固定，即固定在鼻翼側(cè)、頰部和衣領處，不要固定在床旁，患兒熟睡時會無意識的去拔，在加強巡視的同時告知家長控制患兒情緒的重要性，必要時可使用約束帶[7]。引流袋的位置要低于鼻腔60 cm以防止逆行感染，保持外引流管的有效引流，觀察并記錄引流液的性狀、量以助于判斷病情。本組1例經(jīng)胃穿刺PPC外引流患兒，術后4 d出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，引流出膿性物質(zhì)，考慮繼發(fā)術后囊內(nèi)感染，予抗毒素持續(xù)沖洗后，體溫逐漸下降，2周后B超顯示囊腫腔明顯變小，1月后予拔出鼻囊腫引流管，置入第2根雙豬尾支架。

2.2.3 促進舒適護理 外引流管要固定妥當，否則可導致管壁過分壓迫鼻腔黏膜和會厭部位，使患兒明顯感到牽拉感，導致頸部活動受限，影響患兒休息和睡眠。外引流管可引起咽喉部不適、紅腫和咽喉疼痛，很多患兒都存在這種情況，為提高患兒舒適，用利多卡因加地塞米松在咽喉部進行噴霧，或在頸部外做濕熱敷，能夠有效緩解咽喉黏膜的不適程度。很多家長都存在這樣一個誤區(qū)，以為口咽部有引流管，進食肯定會很難過，其實進食比禁食對咽喉的感覺要舒服[8]，因為患兒在術后禁食期間鼻腔、咽喉部和口腔干燥，黏稠的黏液附著在管壁上，增加管道與黏膜的摩擦力，尤其是秋冬季節(jié)氣候干燥，患兒咽喉不適，頻繁咽口水刺激神經(jīng)反射，有些患兒就開始哭鬧，而進食尤其是流質(zhì)時可以緩解咽喉的不適。本組患兒手術次日血尿淀粉酶正常后，即給予流質(zhì)飲食，患兒未見明顯的咽部不適感。

2.3 出院指導 囑患兒及家長注意出院后飲食護理，宜進消化飲食，每餐不宜過飽，否則影響消化的同時增加了囊內(nèi)感染的機會，忌粗纖維食物，因粗纖維飲食會使支架移位或堵塞支架。定期復查B超，了解囊腫消退情況及有無復發(fā)。在隨訪期間，如果出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，或CT顯示囊腫減小不明顯甚至增大，應明確是否發(fā)生支架堵塞或移位，及時更換支架。本組6例患兒定期隨訪時未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，6個月復診時未見囊腫復發(fā)。

3 小 結(jié)

兒童PPC較少發(fā)生，一旦發(fā)生，常采用ERCP進行治療。由于手術對象為小兒，存在心智不成熟情況，因此術前做好患兒及家長心理護理，同時針對患兒特點，做好牙齒檢查和選擇適宜的咬口型號，以保證手術開展。術后重視生命體征監(jiān)測與護理，以及時發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥；做好外引流的護理，保證引流通暢；為提高患兒舒適，給予方方面面舒適護理。同時，做好出院指導，以提高患兒手術成功率，促進早日康復。

[1] 余磊,黃強.胰腺假性囊腫的治療進展[J]．肝膽外科雜志,2013, 21(5):396-398.

[2] 孫小剛，殿國,徐加龍.兒童胰腺假性囊腫9例治療分析[J].山東醫(yī)藥，2013,53(46):70-72.

[3] Russell KW,Barnhart DC，Madden J,et a1.Non operative treatment venuspercutan eousdrainage of pancreatic pseudocysts in children[J].Pediatr SurgInt，2013，29(3)：305-310.

[4] 李兆申.我國胰腺囊性腫瘤共識意見[J].中華胰腺病雜志,2014,13(2)：79-89.

[5] 蔣麗蓉.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影技術的應用[J].中國實用兒科雜志，2009，24(8)：590-592.

[6] 樓奇峰,蔣禎,鐘芳群.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影穿孔致后腹膜腔感染患者12例行介入治療的護理[J].護理與康復,2012,l1(10):958-959.

[7] 樓奇峰,蔣禎,徐鴻.保守治療內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術致十二指腸穿孔的護理[J].護士進修雜志,2012,27(10):944-945.

[8] 吳茜,周姝,萬文潔.留置鼻膽管對患者生理舒適度的影響和相關因素分析[J].中華護理雜志,2012,47(11):1017-1019.

樓奇峰(1981-)，男，本科，碩士在讀，主管護師，副護 士長.

2017-01-23

R473.72

B

1671-9875(2017)07-0739-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.011