魏惠燕，胡宏鴦，王 瑛，沈富女，王菊香

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

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·個案護理·

難治性克羅恩病造口周圍壞疽性膿皮病行聯(lián)合治療1例的護理

魏惠燕，胡宏鴦，王 瑛，沈富女，王菊香

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

總結(jié)1例難治性克羅恩病造口周圍壞疽性膿皮病患者行聯(lián)合治療的護理。護理重點為根據(jù)傷口床準備原則，局部傷口激素濕敷后使用新型敷料，選擇合理的造口用物進行造口管理；充分評估患者的全身狀況，做好英夫利昔單抗聯(lián)合免疫抑制劑治療的護理，同時進行營養(yǎng)支持和健康教育。經(jīng)聯(lián)合治療3個半月后，患者全身狀況改善，傷口愈合。

克羅恩??；壞疽性膿皮病；造口；潰瘍；護理

克羅恩病(crohn’s disease，CD)是炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)的一種[1]，是胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，可累及全消化道，困擾患者終身，其病因及發(fā)病機制尚未明確。CD病情多遷延、反復(fù)發(fā)作，至少50%患者在初診10年內(nèi)需要手術(shù)治療[2]。22%～44%腸道CD患者皮膚黏膜受累，其皮膚損傷包括兩種類型,一種是特異性表現(xiàn)，主要為紅色斑塊、結(jié)節(jié)或潰瘍,另一種是非特異性表現(xiàn)，主要為結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病(pyoderma gangrenosum，PG)等[3]。PG是一種反應(yīng)性IBD，以疼痛性紅斑結(jié)節(jié)膿皰和潰瘍?yōu)樘卣?，易?fù)發(fā)，易并發(fā)多器官和系統(tǒng)損害，臨床少見，治療棘手[4]。PG 50%以上伴有全身免疫性疾病[5]，需要局部使用糖皮質(zhì)激素和全身使用免疫抑制治療[6]。2015年11月，本院造口傷口門診接診1例CD造口周圍PG患者，治療過程因病情反復(fù)轉(zhuǎn)入住院治療，采用局部及全身的聯(lián)合治療，效果良好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，46歲，務(wù)農(nóng)。因造口周圍皮膚破潰于2015年11月23日來本院造口傷口門診就診。追問病史：10年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)左下腹痛，腹痛不劇，呈間歇性，間隙期腹痛減輕，診斷為CD，內(nèi)科藥物保守治療期間病情反復(fù)直至治療無效，為難治性CD[7]。2013年2月22日，在當?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡探查+回腸襻式造口術(shù)，出院后建議定期消化內(nèi)科門診隨訪，但因術(shù)后使用硫唑嘌呤過敏，自行停藥后未進一步行藥物治療。2015年6月，因造口周圍皮膚破潰來本院造口傷口門診就診，與消化內(nèi)科醫(yī)生溝通后考慮CD的腸外皮膚表現(xiàn)，予局部傷口使用激素濕敷配合新型敷料治療[8]，1個多月后傷口愈合。2015年11月患者造口周圍皮膚再發(fā)潰瘍3 d再次來本院造口傷口門診就診。查體：體質(zhì)量指數(shù)為17.7，胃納差，造口周圍皮膚破潰后造口換袋或接觸造口袋時疼痛，影響睡眠。右下腹襻式造口大小約27 mm×20 mm，造口突出皮膚15 mm，腸黏膜紅潤，造口3點到6點方向距造口0.3 cm可見潰瘍大小約3 cm×4 cm×0.1 cm，傷口100%紅色肉芽水腫，中等量清液樣滲出伴有疼痛，采用數(shù)字評分法靜息狀態(tài)下疼痛評分2～3分，觸碰傷口疼痛評分4～5分；使用造口周圍皮膚評估工具(Discoloration,Erosion,Tissue overgrowth,DET)[9]，從皮膚變色面積及嚴重程度、潰瘍面積及嚴重程度、增生面積及嚴重程度3方面進行評估，評分為6分。初步診斷：CD術(shù)后，襻式造口，造口周圍皮膚潰瘍。繼續(xù)用前法治療1周，未見明顯好轉(zhuǎn)，于2015年11月30日收住普外科，準備行造口回納手術(shù)，完善術(shù)前檢查，實驗室檢查顯示：血紅蛋白95 g/L,紅細胞沉降率35 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白16.5 mg/L；腸鏡檢查從肛門口進鏡，肛門口略狹窄，距肛約40 cm至肛門口黏膜略水腫、脆，有接觸性出血；通過胃鏡進入至結(jié)腸盲端，距肛門約40～50 cm內(nèi)黏膜多發(fā)口瘡樣潰瘍及一條縱行潰瘍，跳躍生長，考慮剩余腸段黏膜多發(fā)潰瘍，暫不宜行造口回納術(shù)。請消化內(nèi)科會診后，于2016年1月5日轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科病房，在結(jié)合外科檢查結(jié)果以及患者既往使用硫唑嘌呤過敏，激素、甲氨蝶呤治療無明顯效果，患者皮膚潰瘍考慮CD皮膚表現(xiàn)，診斷：CD(活動期)，襻式造口，PG，有英夫利昔單抗使用指征，在征得患者同意下，使用英夫利昔單抗治療。1月6日予英夫利昔單抗合用甲氨蝶呤全身治療方案，并加用甲潑尼龍、苯海拉明減少變態(tài)反應(yīng)，該方案每隔2周1次，同時，在局部傷口繼續(xù)使用激素濕敷配合新型敷料治療，每周3次。36 d后患者病情穩(wěn)定，2月5日出院。出院后，在當?shù)蒯t(yī)院消化內(nèi)科門診每周1次甲氨蝶呤15 mg肌內(nèi)注射，隔2 d開始口服葉酸片1次/d，作為長期全身治療方案。造口周圍皮膚傷口逐漸縮小、滲出液減少，繼續(xù)使用激素濕敷配合新型敷料治療，2次/周，持續(xù)治療32 d后，傷口愈合。1個月后患者再次來本院造口傷口門診復(fù)診，造口周圍皮膚完整，DET評分為1分。

2 護 理

2.1 局部護理

2.1.1 傷口處理及敷料的選擇 本例患者，每次換藥時，用5%聚維酮碘棉球由內(nèi)而外消毒傷口，將蘸有地塞米松的紗布濕敷傷口10～15 min，濕敷結(jié)束后，運用傷口床準備原則(Tissue management,Infection or Inflammation control,Moisture balance,Edge of wound,TIME)[10]，在潰瘍的不同階段給予不同的治療方案進行傷口處置，初期肉芽水腫明顯時，剪裁與傷口同樣大小的美鹽片加藻酸鹽覆蓋，剪5 cm×6 cm大小的透明貼修剪出弧形開口，撕去背襯紙，貼在藻酸鹽敷料之上作為外層敷料固定，根據(jù)敷料的飽和程度每周更換敷料3次，更換傷口敷料時連同造口底盤一起更換；2周后，患者傷口肉芽水腫消失，可見傷口有縮小跡象，大小為2.8 cm×3.5 cm×0.1 cm，清液樣滲出減少，進入表皮移行期，剪裁與傷口一樣大小的優(yōu)拓，覆蓋傷口的最底層，避免換藥過程中對新生表皮的損傷，外蓋美鹽片加藻酸鹽覆蓋，將5 cm×6 cm大小的透明貼修剪出弧形開口，撕去背襯紙，貼在藻酸鹽敷料之上作為外層敷料固定，根據(jù)敷料的飽和程度每周更換敷料2次，更換傷口敷料時連同造口底盤一起更換。本例患者出院當天傷口換藥時創(chuàng)面明顯縮小，大小為1.5 cm×2.5 cm×0.1 cm，清液樣滲出為少量，繼續(xù)使用該方案，回當?shù)蒯t(yī)院每周2次更換，直至傷口愈合。

2.1.2 合理使用造口袋 選擇造口袋前，評估患者的臥位、坐位、站位造口周圍皮膚的情況，見坐位時造口周圍皮膚有皺褶，尤以造口3點及9點方向明顯，選擇兩件式微凸大口徑底盤造口用具。溫水清潔造口及造口周圍皮膚，避開傷口敷料固定處，紙巾擦干，離造口及周圍皮膚10 cm的距離，使用無痛保護膜噴灑底盤粘貼處皮膚，10 s后在造口周圍一圈涂上防漏膏，特別加強傷口敷料固定邊緣與造口之間的縫隙。測量造口開口孔徑，偏心圓裁剪造口底盤比造口大1～2 mm的內(nèi)徑，盡可能避免微凸底盤的受力點壓迫傷口而影響傷口局部的血液供應(yīng)。直接揭除造口底盤內(nèi)襯，以造口為中心，由內(nèi)向外，由下向上按壓粘貼，避免空氣殘留在皮膚與透明貼之間，扣上透明造口袋，囑患者將手放于造口袋上，10～20 min后起床，增加底盤的粘合度。并使用造口腰帶固定造口底盤，腰帶的松緊度以固定后可伸入2指為宜。每次更換造口底盤時檢查造口底盤及造口下傷口敷料的飽和情況，預(yù)約下次患者就診更換造口袋及傷口敷料的時間，每次傷口換藥時更換造口底盤。

2.2 全身治療護理

2.2.1 用藥護理 由于本例患者皮膚潰瘍考慮CD皮膚表現(xiàn)，在結(jié)合該患者既往用藥情況，按醫(yī)囑給英夫利昔單抗200 mg靜脈注射，合用甲氨蝶呤15 mg肌內(nèi)注射的治療方案，并加用甲潑尼龍40 mg靜脈注射、苯海拉明20 mg肌內(nèi)注射減少變態(tài)反應(yīng)。該方案每隔2周1次，共3次。用藥期間，密切觀察患者是否有呼吸困難、面色潮紅、頭痛和皮疹等不良反應(yīng)。本例患者接受3次200 mg英夫利昔單抗為主治療方案，用藥期間患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2.2 營養(yǎng)支持 由于長期的營養(yǎng)吸收障礙，CD患者會有營養(yǎng)不良情況[11]。本例患者體質(zhì)量指數(shù)偏低(17.7)，予口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑250 ml/瓶，2瓶/d，增強營養(yǎng)，按醫(yī)囑補充各種維生素；指導(dǎo)患者進食質(zhì)軟、易消化、少纖維又富有營養(yǎng)的食物，多吃魚肉類食物，囑咐患者飲食宜定時定量、細嚼慢咽，以有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，同時忌食油膩辛辣，少食海鮮、碳酸飲料、咖啡、濃茶、巧克力、爆米花、油炸及產(chǎn)氣食品等?；颊叱鲈簳r營養(yǎng)改善，體質(zhì)量指數(shù)正常(19.6)。

2.3 心理護理 由于CD病程長且病情復(fù)雜，造口周圍皮膚潰瘍處理周期長，造口袋更換頻繁，且造口周圍潰瘍反復(fù)發(fā)生，患者經(jīng)濟負擔重，同時疼痛影響日常生活和夜間睡眠，患者表現(xiàn)出焦慮和無助。在治療過程中，不斷評估和發(fā)現(xiàn)問題的原因，及時與消化科醫(yī)生、普外科醫(yī)生溝通與交流，更換治療方案，耐心向患者講解當前治療的目的和方法，以緩解患者的不良情緒，增強患者對治療的信心。本例患者經(jīng)心理護理，整個治療過程情緒穩(wěn)定。

3 小 結(jié)

CD造口周圍PG治療較為復(fù)雜。護理過程在充分評估患者的全身和局部情況下，重視局部傷口處理和造口袋合理使用，按醫(yī)囑加強全身用藥護理，同時做好營養(yǎng)支持和心理護理，以促進患者早日康復(fù)。

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[11] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識(2013·深圳)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(12):1082-1087．

魏惠燕(1981-)，女，本科，主管護師.

2016-12-28

王菊香，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院

R473.75

B

1671-9875(2017)07-0796-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.034

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目資助，編號：2014KYB132

浙江省教育廳科研計劃項目資助，編號：ZC200805852