沈鳴雁

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

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重癥急性胰腺炎合并胰腺壞死組織感染行腹腔聯(lián)合沖洗1例的護(hù)理

沈鳴雁

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

總結(jié)1例重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用原位閉式腹腔沖洗和雙套管腹腔沖洗的護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)：做好護(hù)理評(píng)估，重視管道標(biāo)識(shí)，妥善固定沖洗管，并保持沖洗通暢，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者參與沖洗安全管理。本例患者經(jīng)過41 d的腹腔聯(lián)合沖洗，徹底清除胰腺周圍壞死組織，康復(fù)出院，隨訪3個(gè)月，恢復(fù)良好。

胰腺炎；感染；腹腔沖洗；護(hù)理

合并胰腺壞死組織感染(infective pancreatic necrosis，IPN)及膿毒癥、多臟器功能障礙綜合征是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者致死的主要原因[1]。IPN經(jīng)保守治療無效時(shí)，需手術(shù)清除壞死組織，術(shù)后輔以腹腔沖洗清除局部殘留和繼發(fā)的壞死物質(zhì)[2]。腹腔沖洗的效果直接關(guān)乎患者預(yù)后，一直是臨床醫(yī)護(hù)人員努力的方向。2015年3月，本院肝膽胰外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)積極合作，對(duì)1例SAP合并IPN行2次膿腫清除術(shù)的患者實(shí)施聯(lián)合沖洗模式，即同時(shí)采用原位閉式腹腔沖洗和雙套管腹腔沖洗技術(shù)，經(jīng)過41 d持續(xù)沖洗，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，45歲。因“上腹部脹痛5 d余”于2015年3月5日入院，診斷“SAP”。入院后予液體復(fù)蘇、抑酶、抗感染、營養(yǎng)支持等綜合治療。3月29日，患者因腹腔感染加重，全身麻醉下行“胰周壞死組織清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)后予0.9%氯化鈉溶液原位閉式腹腔沖洗。4月19日起，患者出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫最高達(dá)39.8℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.9×109/L，C-反應(yīng)蛋白429.0 mg/L，CT檢查顯示“急性胰腺炎術(shù)后，胰周廣泛滲出”。4月27日，腹腔沖洗液中有鮮紅色血性液體引出，血紅蛋白62 g/L，在急診全身麻醉下行“剖腹探查+腹腔黏連松解+胰周清創(chuàng)止血+腹腔灌洗術(shù)”。醫(yī)生在術(shù)中見胰腺尾部、左結(jié)腸旁溝、結(jié)腸系膜根部靠近胰頭存在多處壞死包裹，內(nèi)含大量血凝塊、膿性液及壞死組織，術(shù)后如繼續(xù)實(shí)施原位閉式引流，沖洗效果未必理想，遂根據(jù)壞死組織的位置，在左側(cè)結(jié)腸旁溝、右側(cè)腸系膜根部、膽囊窩放置3根原位腹腔沖洗管，在胰腺表面放置2根雙套管。術(shù)后予原位閉式腹腔沖洗聯(lián)合雙套管腹腔沖洗。聯(lián)合沖洗3 d后，全身情況評(píng)估及腹部CT檢查，證實(shí)有效。沖洗期間每2 d復(fù)查血常規(guī)和C-反應(yīng)蛋白水平，每周CT評(píng)估胰腺周圍壞死情況。沖洗41 d后，沖出液顏色為清水樣，體溫正常，CT證實(shí)胰周無壞死組織，予暫停腹腔沖洗,4 d后拔除沖洗管。后續(xù)繼續(xù)給予營養(yǎng)支持治療5 d后，病情穩(wěn)定予出院。隨訪3個(gè)月，恢復(fù)良好。

2 護(hù) 理

2.1 腹腔聯(lián)合沖洗的護(hù)理評(píng)估 原位腹腔沖洗技術(shù)是本院外科研發(fā)[1]，其原理是利用高流量沖入的液體，在沖洗管置管口局部滲透，再利用虹吸原理促進(jìn)壞死組織碎片的引出。雙套管又稱“黎氏沖洗管”，其原理是在內(nèi)外套管之間形成沖入和吸出的回路，當(dāng)腹腔內(nèi)有積液時(shí)，液體從外套管的多孔中進(jìn)入內(nèi)外管間隙，再由具有負(fù)壓的內(nèi)管吸除，無液體時(shí)，吸引管抽吸自內(nèi)外管間隙進(jìn)入的空氣。由于胰腺壞死導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重感染，單一腹腔沖洗模式效果不佳，將2種不同原理的沖洗模式運(yùn)用在同一患者，是一次技術(shù)創(chuàng)新。腹腔聯(lián)合沖洗24 h持續(xù)進(jìn)行，風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，如沖洗管道連接錯(cuò)誤、移位、堵塞、非計(jì)劃拔管、出血、感染等[2]。因此，完善的護(hù)理評(píng)估有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。護(hù)士每小時(shí)巡視并記錄腹腔沖洗情況，評(píng)估患者腹部體征，檢查沖洗管道置入深度、通暢度，沖出液的顏色、性狀、量等，確認(rèn)負(fù)壓吸引壓力合適,每2 h統(tǒng)計(jì)沖洗出入量,每4 h測(cè)量體溫變化,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血炎癥指標(biāo)、電解質(zhì)、營養(yǎng)指標(biāo)。本例患者腹腔沖洗期間，護(hù)士通過巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出血先兆、沖洗管堵塞或不暢、置管口滲液等，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。

2.2 沖洗管道的效能維護(hù)

2.2.1 管道標(biāo)識(shí)明確 明顯的導(dǎo)管標(biāo)識(shí)能提高護(hù)士快速識(shí)別管道的能力，有效捕獲風(fēng)險(xiǎn)隱患[3]?；颊咝g(shù)后返回病房時(shí)，護(hù)士在腹腔沖洗管的管壁粘貼導(dǎo)管專用標(biāo)簽，用記號(hào)筆注明置管日期、名稱(位置)、備注(負(fù)壓要求)；用彩色標(biāo)簽將同一組沖洗的輸液器、沖洗入路、沖出引流管、負(fù)壓吸引管進(jìn)行標(biāo)注，避免管道連接錯(cuò)誤；在0.9%氯化鈉溶液外包裝上粘貼紅色外用沖洗標(biāo)識(shí)，嚴(yán)禁和靜脈輸液瓶掛在同一輸液架上。

2.2.2 有效固定管道 管道固定不當(dāng)易導(dǎo)致沖洗管扭曲、折疊甚至牽拉脫出，一旦脫出或移位后重置困難，嚴(yán)重影響沖洗效果及疾病的治療。護(hù)士根據(jù)導(dǎo)管材質(zhì)進(jìn)行妥善固定。原位腹腔沖洗引流管用3 M抗過敏透氣膠布以井字抬高法固定于腹壁皮膚，整理管道后在近床沿處以橡皮筋一端松散的集合成束狀，另一端遺留合適的長(zhǎng)度后固定在腹帶上，腹帶包扎松緊適宜，當(dāng)患者大幅度活動(dòng)及腹壓增加時(shí)協(xié)助保護(hù)切口以及沖洗管。雙套管的外管要求不能被腹壁肌肉擠扁，因此選用材質(zhì)為具有一定硬度和支撐性的硅膠管，如固定不當(dāng)壓迫腹腔內(nèi)組織易引發(fā)損傷和出血。護(hù)士取6 cm×6 cm透氣膠布3 M，剪成“E”字形，在外套管近端離腹壁2 cm處固定外套管；內(nèi)套管放置深度合適后，用膠布妥善固定在外套管上；沖洗管用絲線固定在外套管旁。本例患者腹腔沖洗期間，未發(fā)生因管道固定不妥導(dǎo)致的不良事件。

2.2.3 保持沖洗通暢 腹腔沖洗期間，如發(fā)生引流不暢，沖洗液積聚在腹腔，不僅增加感染的機(jī)會(huì)，還會(huì)因腹膜吸收過多的沖洗液而誘發(fā)急性充血性心力衰竭[4]。因此，保持引流通暢是護(hù)理的重中之重。原位閉式腹腔沖洗時(shí)，置管口距引流袋頂端至少60 cm確保虹吸效果。護(hù)士每2 h以脈沖式方法擠壓引流管，左手將管道出水口折疊，右手反復(fù)擠壓引流管多次，形成脈沖式的湍流沖擊管壁，最后兩手迅速放開，以利腹腔內(nèi)膿稠液體沖出。雙套管腹腔沖洗時(shí)，雙套管內(nèi)外管之間有0.5 cm的間隙，用于平衡腹腔內(nèi)的壓力，避免腹腔內(nèi)臟器被吸入管內(nèi)或被損傷，防止發(fā)生堵塞，雙套管轉(zhuǎn)為單腔，持續(xù)負(fù)壓吸引會(huì)引起周圍組織損傷。本例患者第2次手術(shù)后4 d發(fā)現(xiàn)左側(cè)結(jié)腸旁溝原位閉式腹腔沖洗沖出液中含較多壞死組織，導(dǎo)致引流不暢，予持續(xù)低負(fù)壓吸引，負(fù)壓調(diào)節(jié)為0.02 kPa,加用負(fù)壓吸引后未發(fā)生管道阻塞，5 d后沖出液轉(zhuǎn)清，停止低負(fù)壓吸引；在行雙套管腹腔沖洗時(shí)，2根雙套管內(nèi)胰腺壞死組織引出較多，黏附在雙套管內(nèi)壁，影響引流效果，對(duì)此，醫(yī)生每天早晚查房時(shí)原位旋轉(zhuǎn)雙套管外管，預(yù)防與周圍組織發(fā)生黏連，護(hù)士每小時(shí)評(píng)估導(dǎo)管通暢性，發(fā)現(xiàn)沖出不暢時(shí)，抽出內(nèi)套管查看，如有部分阻塞，予體外沖洗，無法沖凈時(shí)予更換內(nèi)套管，術(shù)后11 d左側(cè)外套管阻塞，因腹壁竇道形成，醫(yī)生予更換外套管后恢復(fù)通暢。

2.3 沖洗并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 出血 SAP胰酶的自身消化作用、胰腺壞死組織侵蝕血管、引流管與竇道組織摩擦造成黏膜破損，均會(huì)引發(fā)出血。本例患者腹腔感染嚴(yán)重，第1次手術(shù)后因胰腺壞死組織侵蝕血管引發(fā)出血，發(fā)生二次出血的概率更大，第2次手術(shù)后2 d護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)1根雙套管內(nèi)沖出液呈淡血性，立即暫停沖洗，醫(yī)生予局部壓迫止血處理，出血停止后繼續(xù)沖洗。

2.3.2 胃腸道反應(yīng) 大量低于體溫的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹腔內(nèi)血管收縮，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀[5]。本例患者沖洗初期，每日腹腔沖洗入量在24 000～30 000 ml，主訴腹部陣發(fā)性痙攣痛，疼痛數(shù)字評(píng)分為3分，在輸液器上安裝恒溫器，維持沖洗液溫度30～32℃,腹部上方使用拱形架子支起被褥等物品，避免雙套管受壓同時(shí)做好保暖，落實(shí)上述措施后，患者腹痛緩解。

2.3.3 感染 SAP患者局部和全身免疫防御功能減弱，腹腔置管沖洗有感染的風(fēng)險(xiǎn)。每天用5%PVP-I棉球消毒置管口周圍皮膚及引流管外壁長(zhǎng)度大于5 cm，每周更換引流袋，引流袋內(nèi)液體到達(dá)2/3時(shí)傾倒。在雙套管通氣入口處用單層消毒紗布覆蓋，起到過濾作用，避免外源性污染。原位閉式?jīng)_洗管口使用納米銀敷料，通過持久釋放納米銀粒子，抵抗體表致病菌的侵襲。指導(dǎo)患者和家屬掌握7步洗手法。本例患者沖洗期間，每周進(jìn)行腹腔引流液培養(yǎng)，未發(fā)生醫(yī)源性感染；術(shù)后5 d置管口局部皮膚出現(xiàn)紅斑，為II度皮炎，分析原因，由于腹內(nèi)壓增高，雙套管置管口因發(fā)生持續(xù)沖洗液外滲刺激皮膚，導(dǎo)致置管口刺激性皮炎，醫(yī)生予調(diào)整雙套管位置，減少局部滲液，護(hù)士先用等滲鹽水清潔引流管周圍半徑>5 cm皮膚，再均勻的涂抹康樂保造口護(hù)膚粉，最后在管口周圍涂上防漏膏，干棉簽按壓平整后用3 M透氣薄膜外固定,每隔3 d更換1次防漏膏,12 d后管口周圍皮炎逐漸好轉(zhuǎn)，改用5%PVP-I棉球外涂消毒待干，噴灑3 M創(chuàng)口保護(hù)膜。

2.4 鼓勵(lì)患者參與腹腔沖洗安全管理 本例患者為中年女性，經(jīng)歷2次手術(shù)，術(shù)后存在焦慮情緒，一度質(zhì)疑腹腔出血是由于沖洗導(dǎo)致。護(hù)士耐心傾聽患者主訴，開展多元化健康教育，幫助其了解多模式?jīng)_洗的目的和優(yōu)勢(shì)，在獲得患者初步認(rèn)可后，邀請(qǐng)其共同參與腹腔沖洗安全管理，如：護(hù)士在床邊巡視時(shí)，鼓勵(lì)患者一起判斷雙套管是否通暢(傾聽雙套管的吸引聲，發(fā)出流水聲與負(fù)壓聲交織在一起的“呼呼”聲，查看連接管內(nèi)隨著負(fù)壓吸引出現(xiàn)“一環(huán)接一環(huán)”的轉(zhuǎn)動(dòng)式水柱波動(dòng)為正常)；下床活動(dòng)時(shí)，指導(dǎo)患者正確保護(hù)切口和沖洗管道；當(dāng)沖出液轉(zhuǎn)清時(shí)，及時(shí)予以肯定。通過上述措施，本例患者逐漸配合腹腔沖洗，遵醫(yī)行為好。

3 小 結(jié)

本例SAP腹腔感染嚴(yán)重，治療護(hù)理難度大。針對(duì)患者病情，醫(yī)護(hù)合作，實(shí)施腹腔聯(lián)合沖洗技術(shù)，效果明顯，患者胰周及全身感染癥狀得到有效控制。護(hù)理過程中，沖洗管道的效能維護(hù)是重點(diǎn)，需切實(shí)做好管道標(biāo)識(shí)、有效固定、保持通暢等，同時(shí)嚴(yán)密細(xì)致的進(jìn)行病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥，并引導(dǎo)患者參與安全管理，促進(jìn)康復(fù)。

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沈鳴雁(1981-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-20

R473.6

B

1671-9875(2017)07-0798-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.035