祝海香，葉志弘，藍 瑩

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310019）

肝癌不典型破裂出血的早期臨床觀察及護理干預

祝海香，葉志弘，藍 瑩

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310019）

總結(jié)7例原發(fā)性肝癌不典型破裂出血的臨床觀察及護理干預。肝癌不典型破裂出血為原發(fā)性肝癌常見的并發(fā)癥，臨床上不易被發(fā)現(xiàn)，定期巡視觀察生命體征，重視患者主訴，每天監(jiān)測腹圍和尿量的變化，必要時及時腹部B超及診斷性腹腔穿刺可有助于早期診治。7例患者經(jīng)及時止血、補液，補充白蛋白、血漿及適當利尿，6例病情好轉(zhuǎn)出院，1例因住院期間再次出血搶救無效死亡。

肝癌；出血；觀察；護理

原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血為肝癌患者死亡的重要并發(fā)癥之一[1]。以往教科書及文獻報道中在提及這類疾病時，描述的多為肝癌典型破裂大出血的臨床表現(xiàn)及處理，而臨床案例中，肝癌小結(jié)節(jié)破裂出血和肝癌不典型破裂出血癥狀并不少見[2]，這類患者因臨床表現(xiàn)不典型、癥狀不明顯容易被誤診和延誤治療。作為接觸患者最多的護理人員，如何對這類患者進行早期識別和干預，是值得思考的問題。2009年7月至2014年7月，本院肝病科共發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌不典型破裂出血患者7例，經(jīng)積極治療及護理，預后良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例；年齡53～76歲，平均年齡62.3歲；肝癌多發(fā)占位6例、單發(fā)1例；B超顯示：腫塊最大8.58 cm×8.77 cm；合并肝硬化5例，合并脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張1例，7例患者均無其他內(nèi)科慢性疾病。

1.2 不典型臨床表現(xiàn) 本組7例均因腹脹入院，入院前腹脹時間平均7.8 d，主訴有腹部隱痛4例，6例無生命體征及血紅蛋白變化，1例持續(xù)16 d血紅蛋白下降2 g并有惡心嘔吐、血壓下降，脈搏增快等休克表現(xiàn)。入院查體5例表現(xiàn)為腹部膨隆，腹部張力偏高，4例腹膜刺激征表現(xiàn)為陽性。

1.3 臨床診斷 本組7例，腹部B超顯示中大量積液6例，7例腹腔穿刺抽出不凝固淡血性腹水，均診斷為肝癌破裂出血。

1.4 治療及預后 給予止血、補液，補充白蛋白、血漿及適當利尿，6例患者病情好轉(zhuǎn)出院，1例患者因住院期間再次出血搶救無效死亡。

2 護 理

2.1 病情評估及觀察

2.1.1 準確測量腹圍 每天測量腹圍監(jiān)測腹水變化。腹圍測量方法為每天晨間進行，囑患者平躺，皮尺繞臍1周，為了避免測量誤差，盡量做到定時、定人、定體位、定部位測量；當患者腹圍進行性增大時，報告醫(yī)生，是否需行腹部B超檢查腹水情況，如B超提示中等積液時需行腹水穿刺。本組7例患者入院時均有腹脹主訴，腹圍均有進行性增大，增幅1～4 cm，其中6例B超顯示為中等量積液，腹腔穿刺均抽出不凝固淡血性腹水。

2.1.2 準確記錄尿量 科室設計了專門的尿量記錄表格，教會患者及家屬如實記錄尿量，向患者和家屬宣教準確記錄尿量的重要性，強調(diào)每次尿液均需使用量杯測量，避免估算，患者外出檢查時盡量帶上量杯，以免漏記；當尿量持續(xù)少于800 ml且通過利尿不能改善時，結(jié)合腹部體征及雙下肢水腫的情況觀察考慮，警惕肝癌破裂出血，報告醫(yī)生并行診斷性腹水穿刺準備。本組4例患者每天尿量持續(xù)在800 ml以下，且口服利尿劑及靜脈注射速尿后改善不明顯，腹水穿刺后診斷肝癌破裂出血。

2.1.3 重視患者主訴及注意腹部體征 護士每班詢問患者主訴，檢測生命體征及腹部體征變化，如出現(xiàn)以下情況時需警惕肝癌破裂出血：腹脹加重或腹痛持續(xù)不減時；腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張；腹部膨隆，叩診呈鼓音。本組7例入院主訴均感腹脹，癥狀持續(xù)存在，其中5例主訴腹脹加重，查體表現(xiàn)為腹部膨隆，腹部張力偏高且叩診呈鼓音，4例有腹部壓痛、反跳痛、腹緊張等腹膜刺激征像。

2.2 治療護理 本組7例肝癌破裂出血中，只有1例表現(xiàn)為大出血休克，其余6例均未出現(xiàn)生命體征變化。

2.2.1 對癥處理 對生命體征無變化患者，采取保守治療。使用20號以上留置針建立2路以上有效的留置針靜脈通路，補充血容量，遵醫(yī)囑使用注射用血凝酶、氨甲苯酸等止血藥物，適當補充蛋白和血漿，糾正低蛋白血癥、補充凝血因子；腹脹者在蛋白或血漿后使用速尿進行利尿，肝功能異常者給予護肝治療；遵醫(yī)囑吸氧，肝腎綜合征者使用三甘氨?；嚢彼峒訅核丶m正。本組6例經(jīng)對癥處理后病情好轉(zhuǎn)。

2.2.2 術(shù)前準備 當患者出現(xiàn)休克征像時，在搶救同時進行內(nèi)鏡下止血介入手術(shù)的術(shù)前準備，如積極備血、常規(guī)備皮、做好抗生素皮內(nèi)試驗、保持2條靜脈通道、聯(lián)系手術(shù)室。本組1例患者因大量嘔血伴血壓下降，直接送介入科行內(nèi)鏡下止血介入手術(shù)，但最終因患者失血過量而死亡。

2.3 放腹水護理 B超顯示中大量腹腔積液，采用深靜脈導管置入腹腔行放腹水治療。腹水引流注意每天分次緩慢進行，初次腹水引流量不超過1 000 ml/d，分次為上午及下午各放腹水500 ml，放腹水前、后均測量患者血壓的變化，當血壓小于90/50 mmHg時停止放腹水；腹水引流后使用腹帶包扎腹部，防止腹壓驟減引起的循環(huán)變化及不適癥狀；腹腔置管敷貼每周更換1次，有卷邊及滲液及時更換，滲液較多時采用改良固定法[3]管理；向患者做好引流管相關宣教，導管夾管時收納放于上衣口袋內(nèi)，防止起床遺忘所致意外拔管；觀察腹水顏色，當腹水為血性時提示肝癌破裂出血，需采取止血措施，同時控制放腹水的量，不宜超過1 000 ml/d。本組6例中大量腹腔積液，予深靜脈導管置入腹腔行放腹水治療，5例腹腔積液得到控制，1例死亡患者效果不佳，但置管期間均未出現(xiàn)堵管、感染等并發(fā)癥。

2.4 飲食護理 告知患者戒煙戒酒，飲食宜清淡，進食優(yōu)質(zhì)蛋白，血氨高時限制蛋白的攝入，建議全日蛋白質(zhì)的攝入量為1 g/（kg·d）[4]，給予支鏈氨基酸為主的豆制品；指導患者多吃新鮮蔬菜、水果，當患者合并食管胃底靜脈曲張時選無渣軟食，鼓勵患者每餐以七八分飽為宜；肝硬化腹水者攝入鈉鹽500～800 mg/d（氯化鈉1.2～2.0 g/d）[4]，本科室對該類患者采取的是限水攝鈉的方法，患者飲水量盡量限制在1 000 ml以內(nèi)，如有低鈉血癥，水量控制在500 ml以內(nèi)，保證患者的入液量約為尿量加1 000 ml以免血液稀釋加重低鈉血癥。本組1例合并肝硬化因進食了家屬帶來的甲魚誘發(fā)肝性腦病，口服乳果糖加靜脈滴注門冬氨酸鳥氨酸、控制蛋白質(zhì)的攝入后癥狀好轉(zhuǎn)，同時考慮急性起病，為此數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)（1～2期肝性腦病可限制在20 g/d以內(nèi)），意識清楚后從蛋白質(zhì)20 g/d開始逐漸增加至1 g/（kg·d）。

2.5 預防再出血 肝癌破裂出血是常見的并發(fā)癥，存在再次出血風險，而腹壓的突然升高或腹部外傷是肝癌破裂出血的重要誘因。囑患者充分臥床休息，避免下床活動，要求家屬24 h陪護；告訴患者肝癌破裂出血的原因和可能引起的后果，讓患者和家屬充分知情，重視并避免用力咳嗽、屏氣、跌倒、用力排便、突然坐起或下蹲等動作，保持大便通暢，必要時給予開塞露及緩瀉劑輔助排便，便器盡量用盆坐式，若蹲式站立時可先扶墻緩慢起立，防止體位性低血壓致摔傷；保護腹部不受外傷。本組部分患者初期對預防再出血的認知度不高，在醫(yī)務人員對其進行反復的知識講解及教育指導下，遵醫(yī)性提高，其中1例再次出血而死亡。

3 小 結(jié)

不典型肝癌破裂出血在臨床不易被發(fā)現(xiàn)，尤其是肝癌合并腹水時，患者腹脹、腹痛感覺持續(xù)存在，易混淆覆蓋出血的臨床表現(xiàn)。肝癌位置不同患者疼痛主訴也各異，要求醫(yī)護人員重視患者主訴，及早細心評估患者體征變化，早期發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，早期報告、早期干預和早期治療，有助于降低患者死亡風險。

[1]喻曉芬，陳肖敏.肝尾狀葉肝細胞性肝癌破裂出血的手術(shù)配合[J].護理與康復，2015，14（5）：482-484.

[2] Srinivasa S，Lee WG，Aldameh A，et al.Spontaneous hepatic haemorrhage：a review of pathogenesis，aetiology and treatment [J]. International Hepato Pancreato Biliary Association，2015，17（10）：872-880.

[3]祝海香，葉志弘，沈麗華.造口袋和改良固定方法在腹腔引流管管口滲液管理中的應用 [J].中華護理雜志，2014，49（6）：770-771.

[4]葛均波，徐永健.內(nèi)科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：426-436.

R473.73

B

1671-9875（2017）01-0035-2

祝海香（1979-），女，本科，碩士在讀，主管護師，護士長.

2016-09-07

葉志弘，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

國家自然科學基金資助項目，編號：71373232

2013～2014年度國家臨床重點?？平ㄔO項目，國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.01.010