李幸霞，顧 玲，劉玉慧，馮素文

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

硬膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后體位護(hù)理研究進(jìn)展

李幸霞，顧 玲，劉玉慧，馮素文

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

硬膜外麻醉；體位；研究進(jìn)展

體位是患者休息和適應(yīng)醫(yī)療護(hù)理需要時(shí)所采取的臥床姿勢。體位不當(dāng)是造成患者不舒適的重要原因之一，當(dāng)生理、心理需求不能全部滿足時(shí)，會(huì)加重患者的心身負(fù)荷，出現(xiàn)煩躁不安、失眠等一系列病理生理反應(yīng)[1]。硬膜外腔神經(jīng)阻滯麻醉(簡稱硬膜外麻醉)是一種臨床常用的麻醉方法。許多醫(yī)院對行硬膜外麻醉返回病房的手術(shù)患者實(shí)施的體位護(hù)理是去枕平臥6 h，其目的是預(yù)防麻醉后頭痛，然而，大量文獻(xiàn)[2-5]顯示，其理論依據(jù)不充分，越來越多的學(xué)者認(rèn)為硬膜外麻醉術(shù)后患者無需一律去枕平臥，可取墊枕自由臥位，這樣可提高患者的舒適度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。為提高對硬膜外麻醉術(shù)后體位護(hù)理的認(rèn)識，從而促進(jìn)臨床護(hù)理更趨科學(xué)化、規(guī)范化和人性化，筆者對硬膜外麻醉術(shù)后體位護(hù)理的研究進(jìn)展綜述如下。

1 概 述

硬膜外麻醉即將麻醉藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)麻痹。根據(jù)給藥的方式可分為單次法和連續(xù)法，根據(jù)穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯。硬膜外麻醉的常見并發(fā)癥有頭痛、惡心嘔吐、全脊麻、穿刺針或?qū)Ч苷`入血管、導(dǎo)管折斷、硬膜外間隙出血、血腫和截癱等[6]。

2 硬膜外麻醉術(shù)后體位護(hù)理

2.1 術(shù)后去枕平臥體位的由來

2.1.1 解剖概念錯(cuò)位 臨床應(yīng)用脊椎麻醉(脊麻)的歷史早于硬膜外麻醉，后來又有了腰麻和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的稱謂對脊椎麻醉這個(gè)命名做了補(bǔ)充[7]，硬膜外麻醉在臨床應(yīng)用后，和脊椎麻醉一起被歸屬到椎管內(nèi)麻醉的名下。椎管內(nèi)麻醉和脊椎麻醉不僅用詞上容易混淆，而且在操作的外表印象上也容易造成錯(cuò)覺，因兩者都是在脊椎上穿刺，尤其是下肢、盆腔手術(shù)同在腰部脊椎穿刺，都保持患者的清醒狀態(tài)，致使一些非麻醉專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員自然而然地把脊椎麻醉的護(hù)理常規(guī)套用于硬膜外麻醉，患者術(shù)后取去枕平臥體位。

2.1.2 麻醉技術(shù)的發(fā)展和護(hù)理脫節(jié) 在神經(jīng)阻滯麻醉中，過去脊椎麻醉應(yīng)用較廣，但其并發(fā)癥多，其中尤以術(shù)后頭痛為著，多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，2～3 d內(nèi)劇烈，確切原因尚不明了，一般認(rèn)為與腦脊液壓力改變、麻醉藥不純及滑石粉、碘酒等對腦膜的刺激有關(guān)[8]，頭痛癥狀平臥時(shí)減輕，起立、搖頭時(shí)加重，故處理措施之一是去枕平臥，以期避免或減輕癥狀[9]，久而久之，則形成常規(guī)。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，硬膜外麻醉漸漸被臨床應(yīng)用，但體位護(hù)理沒有相應(yīng)改進(jìn)，仍然沿用去枕平臥的護(hù)理常規(guī)。

2.1.3 護(hù)理教材更新滯后 目前護(hù)理教材中硬膜外麻醉術(shù)后體位護(hù)理常規(guī)仍是術(shù)后去枕平臥6 h，沒有相應(yīng)的更新，所以大部分護(hù)理人員仍然遵從護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理工作。

2.2 硬膜外麻醉術(shù)后體位護(hù)理的現(xiàn)狀 目前國內(nèi)大部分醫(yī)院仍沿用硬膜外麻醉術(shù)后去枕平臥6 h的護(hù)理常規(guī)[9]。由于去枕平臥是一種強(qiáng)迫性體位，不符合生理習(xí)慣，影響腦的灌流平衡，會(huì)加重術(shù)后患者的不適感，造成患者的心理緊張，也不利于某些切口的早期引流，可能會(huì)帶來某些有害物質(zhì)的吸收[1]；也因強(qiáng)迫平臥位，而不能早期翻身刺激腸蠕動(dòng)，引起腹脹發(fā)生率增高，肛門排氣時(shí)間延長，對術(shù)后患者整體康復(fù)不利。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，硬膜外麻醉術(shù)后不需要去枕平臥6 h，但需要去枕平臥2 h，以后按患者的需要每2 h取左、右側(cè)臥位或平臥位，去枕平臥時(shí)間太長易致局部皮膚受壓，使局部血液循環(huán)障礙，或因患者營養(yǎng)不良、手術(shù)后虛弱多汗、皮膚潮濕摩擦等易誘發(fā)壓瘡，特別在骨隆突處。術(shù)后留置硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵的患者，因骶尾部以下感覺麻木、無痛覺，若局部皮膚長期受壓，骨隆突處易出現(xiàn)壓瘡[11]，術(shù)后去枕平臥6 h壓瘡發(fā)生率高達(dá)7.3%[12]。為避免局部長期受壓而發(fā)生壓瘡，應(yīng)縮短硬膜外麻醉術(shù)后去枕平臥位時(shí)間，鼓勵(lì)和協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，翻身間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情及局部受壓情況而定，一般2 h翻身1次。有學(xué)者認(rèn)為，硬膜外麻醉術(shù)后，患者是否去枕平臥，可根據(jù)麻醉部位而定[13]。硬膜外麻醉術(shù)后患者采用去枕平臥位主要是為了防止循環(huán)功能紊亂，硬脊膜外腔神經(jīng)阻滯可使交感神經(jīng)節(jié)前纖維被抑制，當(dāng)阻滯胸腰段節(jié)前纖維時(shí)，若采取頭高臥位，有效循環(huán)血量可驟減50%左右，從而導(dǎo)致心輸出量顯著降低，心輸出量的劇降可以引起心搏驟停，如果采取頭低足高位，可因被阻滯區(qū)域的靜脈松弛擴(kuò)張、靜脈壓下降，回心血量受重力作用增加，因此，臨床上麻醉平面超過T4的中上腹部、胸廓等手術(shù)術(shù)后采取去枕平臥，而對腰、骶部的手術(shù)，因麻醉平面低而窄，對循環(huán)、呼吸生理功能干擾較小，相對安全穩(wěn)定，術(shù)后頭部墊一薄枕也可[13]。舒冬利[14]認(rèn)為，硬膜外麻醉術(shù)后偶有頭痛，其發(fā)生原因可能與操作者推注壓力有關(guān)，而與墊枕平臥位無因果關(guān)系，其并發(fā)癥的發(fā)生也與患者凝血功能、麻醉穿刺針穿刺置管技術(shù)等密切相關(guān)，而與患者術(shù)后臥位無關(guān)。林海清等[15]認(rèn)為，硬膜外麻醉術(shù)后采取半臥位，利于血液循環(huán)，并增加肺通氣量，減輕腹壁張力，利于切口愈合及引流液排出，腹腔有炎性滲液的患者在一定程度上可防止形成膈下膿腫。國外大部分醫(yī)院對硬膜外麻醉術(shù)后患者采取自由臥位，以患者的舒適度和自我意愿為標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)人性化的護(hù)理[16]。有學(xué)者認(rèn)為患者長時(shí)間處于平臥位，會(huì)導(dǎo)致腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的麻痹，從而出現(xiàn)神經(jīng)障礙和肢體偏癱，增加不舒適感[17-18]。

2.3 對硬膜外麻醉術(shù)后臥位分析 硬膜外腔實(shí)際是硬脊膜內(nèi)外兩層間的潛在腔，該腔在枕骨大孔處閉合，與顱內(nèi)不直接相通，在實(shí)施硬膜外麻醉時(shí)，麻醉藥只在硬膜外腔彌散，范圍也小，不致影響腦脊液壓力的改變，不直接刺激腦脊膜，故術(shù)后頭部墊枕不應(yīng)導(dǎo)致頭痛，并且，墊枕臥位符合人類生理習(xí)慣，其舒適感明顯優(yōu)于去枕平臥位[19]。這提示臨床醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施正常硬膜外麻醉術(shù)后患者體位護(hù)理時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的生理習(xí)慣，主動(dòng)幫助患者選擇正確而舒適的體位，同時(shí)注意維持良好的解剖位置，避免過度伸展而致肌肉緊張與牽拉[3]，以有效地減輕不適，甚至減少并發(fā)癥的發(fā)生。如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)在術(shù)后采取去枕平臥：硬膜外麻醉時(shí)出現(xiàn)穿透硬脊膜的情況，則必須去枕平臥，最好堅(jiān)持1～2 d，并盡量補(bǔ)足液體，具體可咨詢麻醉醫(yī)生；患者出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐癥狀，建議去枕平臥；硬膜外麻醉術(shù)中出血過多，雖經(jīng)輸血、補(bǔ)液但血壓仍較低，甚至出現(xiàn)休克者，應(yīng)去枕平臥，待血壓、呼吸、脈搏穩(wěn)定后再取置枕平臥位[20]。

3 結(jié) 語

合適的體位不僅可以減輕疾病相關(guān)癥狀，預(yù)防并發(fā)癥，而且能增進(jìn)患者舒適感。只要硬膜外麻醉順利，無禁忌證，術(shù)后即可取墊枕自由臥位，經(jīng)常翻身和變換體位，不僅可增加患者的舒適感，減輕術(shù)后疲勞，降低壓瘡發(fā)生率，提高睡眠質(zhì)量，同時(shí)可刺激腸功能恢復(fù)，增進(jìn)食欲，促進(jìn)切口愈合，保證早期引流，減少腸黏連及血栓性靜脈炎的發(fā)生。臨床醫(yī)護(hù)人員要有評判性思維，具體問題具體分析，當(dāng)然，這也需要通過更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步來驗(yàn)證這一結(jié)果的安全性。

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李幸霞(1975-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.

2016-12-07

馮素文，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

R472

：A

：1671-9875(2017)09-0939-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.006