劉華云，朱小妹，陳玉盤，謝燕平，湯新輝，諶永毅

（湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

1例回腸造口術(shù)后傷口感染全皮層裂開傷造口的護(hù)理

劉華云，朱小妹，陳玉盤，謝燕平，湯新輝，諶永毅

（湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

總結(jié)1例卵巢癌術(shù)后腸梗阻行回腸造口手術(shù)并發(fā)傷口感染全皮層裂開的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)該個(gè)案為總是滲漏回腸造口旁，全皮層裂開感染傷口的特點(diǎn)，遵醫(yī)囑采取抗感染治療；使用高吸收性敷料進(jìn)行滲液管理；并使用凸面底盤和腰帶以及腹帶進(jìn)行回腸造口護(hù)理；同時(shí)多學(xué)科合作，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，全身抗菌藥物和靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等；在多學(xué)科合作的共同努力下，運(yùn)用上述處理方法1月余，患者傷口痊愈，護(hù)理效果滿意。

回腸造口；傷口裂開；感染；護(hù)理

回腸造口手術(shù)是將末斷回腸拖出腹壁做一造口，以達(dá)到排泄、轉(zhuǎn)移腸內(nèi)容物的目的，是緩解腸梗阻的有效治療方法。腹部手術(shù)因其局部解剖特性及腹腔壓力的影響，可能發(fā)生傷口裂開，是外科手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。我院2016年收治1例卵巢癌術(shù)后腸梗阻行回腸造口手術(shù)并發(fā)傷口感染全皮層裂開患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，16歲，因卵巢癌于2016年7月12日在全麻下行右側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+腹盆腔腫瘤減滅術(shù)，手術(shù)快速病理檢查結(jié)果為：右卵巢卵黃囊瘤，術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果為：卵巢癌，術(shù)后11 d行化療1周期后出院。8月3日，患者由于腹痛、腹瀉1 d再次入院，保守治療無(wú)效后，于8月7日在全麻下行剖腹探查、腸粘連松解、腸減壓、小腸部分切除、回腸造口術(shù)。8月16日腹部切口愈合不良，大量滲液，拆線后全皮層裂開直達(dá)前鞘，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示：大腸埃希菌，遵醫(yī)囑全身使用抗菌藥物，局部常規(guī)換藥1周后，于8月23日造口傷口護(hù)理中心會(huì)診，患者傷口和造口在造口治療師、營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師、心理咨詢師等多學(xué)科共同的努力下，歷時(shí)1月患者傷口痊愈，造口周圍皮膚評(píng)分由7分變?yōu)?分，體質(zhì)量由44 kg增加到48 kg，體質(zhì)量指數(shù)由16.36增加到17.85，血紅蛋白由77 g/L升高到112 g/L，白蛋白由24.8 g/L升高到47.2 g/L。

2 護(hù)理

2.1 腹部全皮層裂開傷口的護(hù)理 該患者腹部傷口皮層縫線全部裂開，前鞘完整。傷口裂開的原因主要有腹壓增大、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等[1]，此患者傷口裂開的原因主要是回腸排泄物感染和營(yíng)養(yǎng)不良。查患者消瘦，腹部稍凹陷，傷口位置位于腹部正中線縱行手術(shù)疤痕的右側(cè)2 cm。根據(jù)RYB（Red-yellow-black System）[2]傷口分類的方法，即依據(jù)創(chuàng)面基底顏色分為紅期、黃期、黑期及混合期，紅色創(chuàng)面可能處于創(chuàng)面愈合過(guò)程的炎癥期、增生期或成熟期，黃色創(chuàng)面是感染創(chuàng)面或含有纖維蛋白的腐痂，無(wú)愈合的準(zhǔn)備，黑色創(chuàng)面含有壞死組織，同樣無(wú)愈合傾向[3]?；颊邆诖笮?5 cm×2 cm×3 cm，傷口12：00方向有4 cm竇道，6：00方向有2 cm竇道，傷口基底為75%暗紅色25%黃色，傷口邊緣參差不齊，傷口滲液量大，與敷料的關(guān)系為漏出，氣味評(píng)估為3級(jí)。

由于傷口與回腸造口接近，易被滲漏的大便污染，同時(shí)根據(jù)傷口處理TIME原則（T壞死組織，I感染/炎癥的控制，M濕性平衡，E創(chuàng)面邊緣管理）[4]。第1次處理傷口的目標(biāo)是控制感染、管理滲液和控制疼痛。具體操作如下：使用碘伏和生理鹽水清洗和消毒傷口后，內(nèi)層敷料使用親水性纖維含銀敷料，有研究[5]顯示銀離子對(duì)大腸桿菌感染有效，同時(shí)遵醫(yī)囑使用抗菌藥物；親水性纖維為高吸收性敷料，可對(duì)傷口進(jìn)行滲液管理；外層敷料使用棉墊；換藥頻率為每日1次；疼痛控制方面，在換藥前0.5 h內(nèi)遵醫(yī)囑直腸給藥雙氯芬酸鈉栓，同時(shí)在換藥時(shí)使用轉(zhuǎn)移患者注意力等方法減輕患者疼痛。傷口換藥1周后，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為無(wú)菌生長(zhǎng)，傷口與敷料關(guān)系為潮濕，同時(shí)傷口換藥時(shí)的疼痛評(píng)分為3分。此時(shí)的傷口處理的目標(biāo)是滲液管理和促進(jìn)傷口愈合。具體換藥過(guò)程如下：使用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，內(nèi)層敷料使用親水性纖維敷料，然后使用免縫膠帶拉攏，外層使用泡沫敷料，并且腹帶加壓包扎，換藥頻率為2～3 d/次。經(jīng)以上處理1個(gè)月，患者傷口愈合。

2.2 位置不佳的回腸造口護(hù)理 患者造口位置在下腹部右側(cè)，為回腸襻式造口，大小為3 cm×3 cm，造口黏膜為淡紅色，突出1 cm，周圍皮膚顏色散在發(fā)紅的面積超過(guò)50%，距離傷口2.5 cm，且造口周圍皮膚不平坦，造口下方皮膚凹陷，該患者的造口周圍皮膚健康狀況評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分為7分。造口每天排出黃綠色稀薄糞水約2 000 mL。

在造口護(hù)理方面，難點(diǎn)是造口排出量大，且位置不佳，造口離傷口近并且靠近右側(cè)髂前上棘，同時(shí)由于患者消瘦，造口周圍皮膚不平坦，造口下方皮膚凹陷，導(dǎo)致造口底盤粘貼困難，固定不牢，且傷口滲液量大，容易浸漬造口底盤，導(dǎo)致造口滲漏，污染傷口。造口處理的目標(biāo)是收集排泄物，保護(hù)周圍皮膚。具體操作如下：在患者空腹時(shí)更換造口底盤，使用生理鹽水將造口及周圍皮膚清洗干凈，用紗布輕輕拭干，然后將造口粉灑在造口周圍并將多余未吸收的造口粉用干棉簽擦拭干凈，再在造口周圍皮膚上噴灑皮膚保護(hù)膜，待皮膚保護(hù)膜干燥后，在造口周圍皮膚破損處使用超薄水膠體敷料，造口周圍凹陷處使用超薄水膠體敷料和防漏膏，將造口凹陷的皮膚填平，該案例使用不含酒精無(wú)刺激性的防漏膏。針對(duì)患者造口類型及周圍皮膚情況選擇凸面底盤，將覆蓋在傷口上的部分底盤裁剪，扣上造口袋并系上造口腰帶，囑患者用手心捂住造口及底盤20～30 min，對(duì)患者宣教盡量采取右側(cè)臥位，造口袋1/3滿及時(shí)傾倒。經(jīng)過(guò)造口治療師處理后7 d，造口周圍皮膚健康狀況評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分為2分。在進(jìn)行造口護(hù)理時(shí)，指導(dǎo)患者及家屬更換造口底盤及造口護(hù)理方法。出院時(shí)患者已熟練掌握造口護(hù)理各程序。

[1]鄒慶喜.25例腹部手術(shù)傷口裂開的治療體會(huì)[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2012,10(4):116-117.DOI：10.3969/j.issn.1672-4860.2012.04.060.

[2]Cuzzell J Z.The new RYB Color Code[J].Am J Nurs,1988,88(10):1342-1346.

[3]劉 勤,曹志軍.傷口換藥的研究進(jìn)展[J].創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(2):183-184.DOI：10.3969/j.issn.1009-4237.2007.02.036.

[4]胡愛玲,鄭美春,李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2014.

[5]周艷紅,赫 彤,李俊杰,等.新型納米銀基抗感染敷料的研制及生物學(xué)效應(yīng)評(píng)價(jià)[J].軍事醫(yī)學(xué),2016,40(6):497-501.DOI：10.7644/j.issn.1674-9960.2016.06.011.

[本文編輯：江 霞]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.037

2017-04-24

湖南省腫瘤醫(yī)院院內(nèi)課題（PT2013-10）

劉華云（1985-），男，湖南邵陽(yáng)人，碩士，護(hù)師。

湯新輝（1964-），女，湖南湘潭人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，護(hù)理部主任。E-mail:1185147121@qq.com