王小翠，劉 芳，盧 欣，毛一雷

（北京協(xié)和醫(yī)院 肝臟外科，北京 100032）

12例2步肝切除術(shù)治療肝癌合并肝硬化患者的護(hù)理

王小翠，劉 芳，盧 欣，毛一雷

（北京協(xié)和醫(yī)院 肝臟外科，北京 100032）

總結(jié)12例巨塊型肝癌合并肝硬化患者應(yīng)用聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)的護(hù)理。第1步手術(shù)后的護(hù)理與第2步手術(shù)前殘肝體積測算及肝功能評估是聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵。因此，積極做好術(shù)后肝功能不全、膽漏、出血、切口和腹腔感染、胸腔積液等并發(fā)癥的預(yù)防、觀察及護(hù)理是本組患者護(hù)理的重點。本組12例患者第1步術(shù)后健側(cè)肝臟均有明顯增大，均順利完成2步手術(shù)。2步手術(shù)共發(fā)生并發(fā)癥9例，經(jīng)過精心的治療與護(hù)理，12例患者均順利出院。

肝癌；肝硬化聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)；護(hù)理

無論轉(zhuǎn)移性肝癌還是原發(fā)性肝癌，20%的患者因殘肝體積不足，確診時即喪失根治性手術(shù)切除的機(jī)會[1]。2012年德國的Schnitzbauer首次報道聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)是一全新的手術(shù)方式，為既往因余肝體積不足無法行根治性手術(shù)切除的患者帶來了希望。迄今全球已有超過300例的正式病例報道[2]。據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)已完成超過50例[3]。因其可在1周內(nèi)可使殘肝體積迅速增長達(dá)74%～87%，明顯提高因殘肝體積不足的中晚期肝腫瘤患者的根治性切除[4]，是近年最富有前景的肝膽技術(shù)的創(chuàng)新性突破。目前大部分（50%～70%）聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)手術(shù)是在結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者中實施，在原發(fā)性肝癌、尤其是在合并肝炎肝硬化的患者中實施鮮見。我科2014年9月—2016年8月為12例肝癌合并肝硬化患者成功實施聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者12例患者中男性8例，女性4例，均診斷為巨塊型肝癌，年齡35～65歲，體質(zhì)量≤75 kg。術(shù)前肝功能Child’s評分均為A級，術(shù)前血常規(guī)檢查白細(xì)胞及血小板水平正常，無脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，術(shù)前影像學(xué)檢查診斷右肝單發(fā)巨塊型肝癌，無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，無門靜脈主干癌栓并除外肺、骨等其他肝外轉(zhuǎn)移，CT 測算殘肝體積/體質(zhì)量（L／kg）＜0.8%，術(shù)后病理證實為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌。本組12例患者第1步手術(shù)手術(shù)時間最短175 min，最長350 min，第2步手術(shù)時間最短115 min，最長210 min。本組12例患者經(jīng)第1步手術(shù)后健側(cè)肝臟均有明顯增大，2步手術(shù)間隔9～31 d。全部病例均順利完成2步手術(shù)。4例合并微管道癌栓。2步術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥9例，其中肝功能不全3例，胸腔積液3例，術(shù)后出血2例，傷口感染1例，經(jīng)積極治療護(hù)理均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 第1步手術(shù)護(hù)理

2.1.1 術(shù)前護(hù)理 本組12例患者術(shù)前均留置PICC。因聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)需分2步完成，腸外營養(yǎng)治療及需求時間較長。因此，本組患者術(shù)前重點做好PICC維護(hù)，確保了患者術(shù)前的靜脈用藥與營養(yǎng)輸注。此外，本組患者術(shù)前及時準(zhǔn)確實施保肝治療，關(guān)注肝功能等指標(biāo)進(jìn)展并及時匯報醫(yī)生，加強(qiáng)指導(dǎo)患者高蛋白飲食，密切觀察患者生命體征及腹部體征，囑患者避免劇烈活動，謹(jǐn)慎肝臟腫瘤破裂出血的發(fā)生。12例患者第1步手術(shù)的術(shù)前護(hù)理均準(zhǔn)備充分。

2.1.2 術(shù)后護(hù)理

2.1.2.1 肝功能不全的護(hù)理 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)患者由于殘肝不足，術(shù)后出現(xiàn)肝功能不足甚至肝衰竭的可能性大大增加，肝功能衰竭是肝切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者手術(shù)后死亡的主要原因[5]。如肝功能損害嚴(yán)重，患者可出現(xiàn)意識改變、黃疸、腹水加重、肝性腦病等[6]。本組患者中1例患者術(shù)后10 d后出現(xiàn)皮膚鞏膜明顯黃疸、尿色加深、腹腔引流管內(nèi)引流液腹水樣，引流量每日達(dá)1 000 mL以上，給予抽血檢查肝功能各項指標(biāo)較前明顯增高，及時匯報醫(yī)生，考慮為肝功能不全。給予保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白后肝功能等各項指標(biāo)逐步有所改善。

2.1.2.2 術(shù)后出血護(hù)理 肝臟血運(yùn)豐富，術(shù)后出血是肝切除手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。國際上大的肝臟外科中心肝切除手術(shù)病死率已降至5%以下，但術(shù)后出血仍較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]，發(fā)生率1%～8%，死亡率高達(dá)17%～80%[8]。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)的第1步肝臟創(chuàng)面較大，出血風(fēng)險增加。因此術(shù)后出血的預(yù)防、治療及護(hù)理極其重要。本組1例患者術(shù)后22 h出現(xiàn)腹腔引流管持續(xù)引流鮮血，平均每小時約50 mL；1例患者術(shù)后返病室16 h出現(xiàn)腹腔引流管持續(xù)引流鮮血，平均每小時約80 mL。該2例患者主訴腹脹明顯，及時匯報醫(yī)生，急查血常規(guī)，紅細(xì)胞、血紅蛋白均較術(shù)前下降明顯，但生命體征穩(wěn)定，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，建立2條外周靜脈通路補(bǔ)液擴(kuò)容，并靜脈給予止血藥物，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞、血漿，嚴(yán)密監(jiān)測血常規(guī)變化；準(zhǔn)確記錄出入量及引流液量和性質(zhì)變化；同時做好急診手術(shù)止血的相關(guān)準(zhǔn)備。本組2例患者給予積極止血、擴(kuò)容、輸入濃縮紅細(xì)胞、血漿等措施后出血好轉(zhuǎn)后能順利實施第2步手術(shù)。

2.1.2.3 膽漏的護(hù)理 許多研究中已明確肝硬化是肝切除術(shù)后并發(fā)膽漏的危險因素[9]。雖然肝切除術(shù)后患者的死亡率明顯降低[10]，但術(shù)后膽漏作為主要并發(fā)癥仍然困擾著我們[11]。聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)的第1步肝臟創(chuàng)面很大，膽漏概率明顯增加。本組12例患者術(shù)后每小時擠壓腹腔引流管1次保持引流通暢，密切觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；加強(qiáng)腸外營養(yǎng)及抗炎治療，定時監(jiān)測體溫變化，注意傾聽患者主訴，本組12例患者無膽漏發(fā)生，均順利進(jìn)入第2步手術(shù)。

2.1.2.4 腹腔感染的護(hù)理 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)的死亡率遠(yuǎn)高于其他肝切除手術(shù)的主要原因之一就是術(shù)后膽漏和出血導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生。由于嚴(yán)重膽漏、出血、腹腔感染不得不倉促進(jìn)行第2步手術(shù)，而此時很可能殘余肝臟尚未得到充分代償增生，進(jìn)一步加大了手術(shù)風(fēng)險。因此術(shù)后出血和膽漏導(dǎo)致的腹腔感染的觀察和積極預(yù)防至關(guān)重要。術(shù)后密切觀察患者的體溫變化和血常規(guī)等生化指標(biāo)；注意傷口和腹腔引流液情況；傾聽患者主訴，觀察腹部體征，查看是否有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等異常情況。本組12例患者經(jīng)過精心護(hù)理無腹腔感染發(fā)生。

2.2 第2步手術(shù)護(hù)理

2.2.1 術(shù)前護(hù)理 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)設(shè)計的初衷在于促進(jìn)剩余肝臟的增生，這是聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵。研究表明，在輕到中度的乙肝肝硬化病例中實施聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)，剩余肝臟的增生較無肝硬化的肝組織明顯減慢。因此，2步手術(shù)前需多次進(jìn)行CT檢查并測算剩余肝臟體積。本組患者2步手術(shù)前做好心理輔導(dǎo)，保證患者外出檢查的及時性與安全性，防止患者因外出檢查導(dǎo)致受涼等情況發(fā)生，從而保證了患者外出殘肝功能評估工作的順利進(jìn)行。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.2.1 肝功能不全的護(hù)理 本組2例患者術(shù)后發(fā)生肝功能不全，其中1例拔除腹腔引流管后第2天患者主訴腹脹明顯，查體發(fā)現(xiàn)腹水加重。行腹腔穿刺放置腹腔引流管1根，間斷夾閉引流管。再次放置的腹腔引流管質(zhì)地堅硬、管壁光滑、管腔細(xì)，易脫出，予以加壓固定膠帶引流管螺旋固定法雙向固定，防止管路滑脫。引流管接口處給予安裝一次性三通管，便于實施夾閉和開放，方便臨床工作。首次傾倒引流量不超過1 000 mL，防止因腹壓驟降導(dǎo)致的血容量不足從而出現(xiàn)低血壓等癥狀；且每天傾倒引流量不超過3 000 mL，防止心肺功能紊亂的發(fā)生。做好引流量的準(zhǔn)確記錄。此外，做好患者及家屬的管路安全宣教，囑其不宜自行傾倒引流，且注意因外力造成的脫管情況的發(fā)生。經(jīng)過積極治療及精心護(hù)理后此2例肝功能不全患者者均成功修復(fù)，最終順利出院。

2.2.2.2 胸腔積液的護(hù)理 由于第2步手術(shù)需要對右半肝進(jìn)行切除，操作對右側(cè)膈肌刺激較大，出現(xiàn)術(shù)后胸腔積液的概率明顯高于首次手術(shù)。本組術(shù)后發(fā)生胸腔積液3例。術(shù)后臨床表現(xiàn)為胸悶、憋氣、發(fā)熱。予密切觀察呼吸、血氧飽和度、體溫、自覺癥狀和胸部體征[12]。首先，給予患者體位指導(dǎo)，囑患者半臥位或者坐位，促使膈肌下降。給予氧氣吸入，觀察患者呼吸困難癥狀的緩解狀況。給予患者霧化吸入治療，指導(dǎo)其有效咳嗽，促進(jìn)排痰，預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)并督促患者使用呼吸功能鍛煉儀，預(yù)防肺不張的發(fā)生。本組3例發(fā)生胸腔積液患者經(jīng)積極治療與精心護(hù)理后均康復(fù)出院。

2.2.2.3 傷口感染的護(hù)理 由于聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)在短期內(nèi)對患者實施2次經(jīng)腹手術(shù)，傷口創(chuàng)面較大，脂肪血供不良，尤其是2次手術(shù)之后，傷口出現(xiàn)脂肪液化壞死感染的風(fēng)險大大增加。本組1例患者第2步術(shù)后第8天出現(xiàn)體溫升高，最高至38.9℃，檢查傷口敷料處有少量膿性滲出，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予細(xì)菌培養(yǎng)，協(xié)助醫(yī)生清除傷口感染處的膿性分泌物，除掉感染切口內(nèi)的壞死組織，并用無菌鹽水沖洗干凈，給予使用銀離子敷料控制感染。協(xié)助醫(yī)生給予進(jìn)行傷口檢查和換藥；監(jiān)測患者體溫變化；腹帶包扎松緊度適宜，指導(dǎo)并鼓勵患者早日下地活動，促進(jìn)血液循環(huán)。密切觀察腹水情況，謹(jǐn)慎腹壓增高影響傷口愈合。指導(dǎo)患者合理膳食，多食用高蛋白、高維生素、高熱量食物，保證機(jī)體營養(yǎng)充足，從而促進(jìn)傷口愈合。該患者經(jīng)過精心治療和護(hù)理傷口最終愈合，順利出院。

2.3 心理護(hù)理 聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的2步肝切除術(shù)是一種全新的手術(shù)方式，為既往因殘肝體積不足而無法實施根治性手術(shù)的患者帶來了希望。然而該技術(shù)需要在短期內(nèi)施行2次手術(shù)，且手術(shù)風(fēng)險大，并發(fā)癥多，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。術(shù)前12例患者和家屬均對手術(shù)充滿期待之余又有較多疑問和擔(dān)憂。護(hù)理人員對于手術(shù)方式、手術(shù)效果及術(shù)后可能的不適均給予患者充分詳盡的講解，著重講解成功案例以讓患者和家屬減輕焦慮，有信心戰(zhàn)勝疾病。本組1例患者在殘肝緩慢生長的31 d中，出現(xiàn)情緒焦躁、不耐煩、甚至意志消沉、少言寡語，放棄治療的念頭。護(hù)士給予加強(qiáng)巡視和溝通，囑家屬24 h陪伴，聯(lián)合心理科醫(yī)師一起給予心理疏導(dǎo)，防止意外發(fā)生。最終成功實施第2步手術(shù)，并術(shù)后恢復(fù)順利出院。本組另1例患者在第2步術(shù)后出現(xiàn)傷口出現(xiàn)感染時異常焦慮，每次換藥的痛苦讓她十分恐懼，情緒越來越差。護(hù)士經(jīng)常巡視患者，耐心講解傷口感染的原因和治療方法，聯(lián)合疼痛小組?？谱o(hù)士給予積極應(yīng)對換藥帶來的疼痛不適，讓其能夠以良好的心態(tài)配合治療，最終患者傷口愈合，順利出院。

[1]洪德飛,劉合春,彭淑牖,等．聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)治療肝硬化肝癌療效分析[J].中國實用外科雜志,2014,34(8):739-743.

[2]Schadde E,Ardiles V,Robles-campos R,et a1．Early Survival and Safety of Alpps:First Report of the International ALPPS Registry[J].Ann Surg,2014,260(5)：829-836．

[3]周 儉,王 征,孫 健,等．聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)[J].中華消化外科雜志,2013,12(7)：485-489．

[4]Schnitzbauer A A,Lang S A,Goessmann H,et a1.Right Portal Vein Li-gation Combined with in Situ Splitting Induces Rapid Left Lateral Liver Lobe Hypertrophy Enabling 2-Staged Extended Fight Hepatic Resecti-on in Small-for-size Settings[J].Ann Surg,2012,255(3)：405-414．

[5]董鳳齊,劉 佳.極量肝切除患者術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(2)：105-106．

[6]黃志強(qiáng)．肝臟外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2007:381-384.

[7]Russell M C.Complications Following Hepatectomy[J].Surg Oncol Clin N Am,2015,24(1)：73-96.DOI:10.1016/j.soc.2014.09.008.issn.1558-5042．

[8]Imamura H,Seyama Y,Kokudo N,et a1.One Thousand Fiftysix Hepatectomi-Es without Mortality in 8 Years[J].Arch Surg,2003,138(11):1198-1206.DOI:10.1001/arehsurg.138.11.1198.issn.0004-0010.

[9]孫振棣,江 勇,朱 峰,等．原發(fā)性肝癌合并肝硬化肝切除術(shù)后肝功能衰竭的臨床分析[J]．肝膽胰外科雜志,2011,22(6)：463-465．

[10]馬曾辰,湯釗猷,余業(yè)勤,等．原發(fā)性肝癌切除術(shù)后長期生存113 例報告[J]．中華普通外科雜志,2001,16(1)：48-50．

[11]Virani S,Michaelson J,Hutter M,et al．Morbidity and Mortality after Liver Resection：Results of the Patient Safety in Surgery Study[J]．J Am Coil Surg,2007,204(6)：1284-1292．

[12]劉國紅,周麗華,高 琴,等．肝癌患者經(jīng)腹腔鏡肝切除聯(lián)合射頻消融、125I粒子植入后并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報,2011,18（6B）:59-60.

[本文編輯：江 霞]

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.039

2017-07-20

王小翠（1983-），女，北京人，本科學(xué)歷，護(hù)師。

劉 芳（1971-），女，北京人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。