華 薇，張 波

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，江蘇 南京 210008）

脊柱側(cè)凸青少年患者行O-arm導(dǎo)航微小胸椎椎弓根手術(shù)護(hù)理配合難點(diǎn)

華 薇，張 波

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 麻醉手術(shù)科，江蘇 南京 210008）

總結(jié)46例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者O-arm導(dǎo)航下行脊柱側(cè)凸微小胸椎椎弓根手術(shù)護(hù)理配合難點(diǎn)。該手術(shù)配合難點(diǎn)應(yīng)對(duì)包括：術(shù)前訪視重點(diǎn)評(píng)估患者的體態(tài)、頸椎、肩關(guān)節(jié)功能，并根據(jù)患者體態(tài)情況設(shè)定體位方案；O-arm導(dǎo)航設(shè)備放置與維護(hù)，保持手術(shù)間空間及布局有序；由于本組患者均呈不同程度的后凸畸形，根據(jù)患者Cobb角與肩關(guān)節(jié)功能情況做好體位管理；脊柱畸形患者俯臥位安置，避免壓瘡發(fā)生；器械護(hù)士微小胸椎椎弓根手術(shù)過程中做好O-arm導(dǎo)航器械配合。本組46例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，O-arm導(dǎo)航下順利完成微小胸椎椎弓根手術(shù)，置釘準(zhǔn)確率高，手術(shù)切口小，出血量減少，矯形效果滿意，無1例發(fā)生并發(fā)癥。

O-arm導(dǎo)航技術(shù)；脊柱矯形術(shù)；手術(shù)配合；難點(diǎn)應(yīng)對(duì)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者極窄的椎弓根與附近的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)相結(jié)合，伴發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。自20世紀(jì)90年代以來，計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，主要是通過手術(shù)過程中應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，提高術(shù)野的可視度，使手術(shù)操作更微創(chuàng)、安全、精準(zhǔn)，將醫(yī)源性創(chuàng)傷減小到最低程度[2]。O-arm導(dǎo)航系統(tǒng)由O-arm手術(shù)圖像系統(tǒng)和Stealth Station S 7手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)組成，該系統(tǒng)可在1 min內(nèi)完成高質(zhì)量圖像采集、三維重建與傳輸過程，并同時(shí)進(jìn)行自動(dòng)注冊(cè)，提高脊柱矯形手術(shù)和植入物的成功率[3]。2015年7月—2016年12月我院共完成46例O-arm導(dǎo)航下的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）微小胸椎椎弓根手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理配合難點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組特發(fā)性脊柱側(cè)凸青少年患者46例，男12例，女 34例，年齡 13～18歲，平均 15.6歲，其中微小胸椎椎弓根直徑平均為1.8 mm（0.6～2.2 mm），小胸椎椎弓根直徑平均為 2.2 mm（0.7～2.9 mm），大胸椎椎弓根直徑平均為3.5 mm（3.1～7.1 mm）。

1.2 治療方法及轉(zhuǎn)歸 46例患者O-arm導(dǎo)航下行微小胸椎椎弓根手術(shù)，其中26例行矯形內(nèi)固定，14例截骨矯形植骨融合內(nèi)固定，6例頸椎減壓植骨融合內(nèi)固定。O-arm術(shù)中影像導(dǎo)航技術(shù)是精確外科手術(shù)操作的重要輔助工具，可在1 min內(nèi)完成高質(zhì)量圖像采集、三維重建與傳輸過程，并同時(shí)進(jìn)行自動(dòng)注冊(cè)，通過在術(shù)中實(shí)時(shí)快速提供人體手術(shù)部位三維影像，幫助醫(yī)生隨時(shí)準(zhǔn)確置釘。按照Neo等[4]的分類方法，所有患者通過術(shù)后胸椎CT平掃來對(duì)椎弓根螺釘放置位置的精確性進(jìn)行評(píng)估，46例患者共置入螺釘344枚，其中小胸椎椎弓根置釘精準(zhǔn)度為84.9%；大胸椎椎弓根置釘精準(zhǔn)度為93.8%，本組病例矯形效果滿意，無1例發(fā)生并發(fā)癥；另一方面，O-arm導(dǎo)航下行微小胸椎椎弓根手術(shù)，還可幫助外科醫(yī)生擴(kuò)大手術(shù)視野，使脊柱側(cè)凸的微創(chuàng)矯形得以實(shí)現(xiàn)，以往脊柱側(cè)凸矯形術(shù)手術(shù)切口往往常達(dá)30 cm，本組部分患者矯形內(nèi)固定只需2個(gè)5～8 cm的小切口就可完成手術(shù)，減少了出血量，縮短了住院時(shí)間，加快了術(shù)后康復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視難點(diǎn)應(yīng)對(duì) 脊柱側(cè)凸患者因其不同程度的側(cè)凸畸形，故體態(tài)各異，進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)，除常規(guī)內(nèi)容外，重點(diǎn)評(píng)估患者的體態(tài)、頸椎、肩關(guān)節(jié)功能，了解患者病變程度，并根據(jù)患者體態(tài)情況設(shè)定體位方案。本組患者均呈不同程度的后凸畸形，Cobb角 （即頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的角度）從 40°～122°，其中 Cobb 角gt;100°～120°共有 6例，Cobb角為122°的患者1例。術(shù)前評(píng)估中發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有肩關(guān)節(jié)功能受累者13例。頸椎評(píng)估的目的主要在于判斷俯臥位時(shí)頭部如何選擇輔助用具及麻醉氣管插管時(shí)的配合，本組患者中頸椎活動(dòng)受限者共計(jì)24例，其中21例頭頸部活動(dòng)度輕微受限，3例活動(dòng)度欠佳甚至僵硬。

2.2 O-arm導(dǎo)航設(shè)備使用中的難點(diǎn)應(yīng)對(duì) O-arm導(dǎo)航系統(tǒng)價(jià)格昂貴，國內(nèi)O-arm導(dǎo)航設(shè)備稀少，在使用過程中一定要遵守操作規(guī)程。O-arm導(dǎo)航設(shè)備固定放置于一個(gè)擁有六面鉛板防護(hù)的百級(jí)手術(shù)間內(nèi)，緊靠墻邊，切勿斷電。因龐大的機(jī)器一旦斷電，蓄電池的工作時(shí)間僅為10 min，即使馬上插入電源，機(jī)器也不能立即工作，還需充電30 min后才可繼續(xù)。為此護(hù)士在機(jī)器上貼上標(biāo)簽，注明“切勿斷電”，避免因人為因素造成手術(shù)延誤。手術(shù)過程中巡回護(hù)士需隨時(shí)觀察主機(jī)情況，避免O型臂與其他硬物發(fā)生碰撞；因O-arm主機(jī)屬于精密高科技儀器，所以任何形式的沖撞均會(huì)造成不同程度的損害,醫(yī)護(hù)人員也不可靠座在O型臂上。當(dāng)O-arm門關(guān)閉準(zhǔn)備進(jìn)行360°全方位掃描時(shí)，巡回護(hù)士需確保閉合門之間無蓋布、無線路、無管道，否則可能導(dǎo)致組件內(nèi)部故障。

2.3 體位管理的難點(diǎn)應(yīng)對(duì) O-arm導(dǎo)航手術(shù)需使用Jackson無金屬全碳素纖維脊柱床，它可以完全滿足O-arm系統(tǒng)360°全方位采集影像的要求，故護(hù)士根據(jù)術(shù)前患者評(píng)估結(jié)果，針對(duì)患者不同體態(tài)調(diào)節(jié)手術(shù)床的寬度。14例截骨矯形患者中，因其身材畸形、發(fā)育欠佳、普遍瘦小，原位的楔形軟墊無法穩(wěn)定的支撐身體，故根據(jù)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整楔形軟墊的方向和間距。本組患者均呈不同程度的后凸畸形，其中Cobb角gt;100°～120°共有 6例， 因后凸角度越大，畸形越嚴(yán)重，胸廓兩邊不等高，不等長，無法直接臥于Jackson全碳纖維脊柱手術(shù)床上，在安置體位時(shí)需根據(jù)術(shù)前評(píng)估情況，調(diào)整海綿軟墊的位置或加用自行設(shè)計(jì)的軟墊，使畸形的胸廓有穩(wěn)定的支撐點(diǎn)，提高手術(shù)體位的有效性及安全性[5]。Cobb角122°的患者1例，是本組病例中畸形最嚴(yán)重的患者，其胸骨下緣和肋弓已失去正常的圓弧形，呈尖角，僅調(diào)整軟墊的位置也不能保證尖角部位不受損。因此，將普通的方形軟墊改為楔形，并在貼近尖角部放置四周高中間低的心型水凝膠墊，既不影響脊柱曲線，又可避免皮膚破損。術(shù)前評(píng)估中發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有肩關(guān)節(jié)功能受累者13例，因其雙側(cè)上肢上舉受限，俯臥位時(shí)兩臂不能屈曲90°放置于頭部?jī)蓚?cè)，故用自制的斜坡型軟枕墊于一側(cè)或兩側(cè)前臂，既滿足肢體呈自然屈曲狀，又可以保持肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)低于近端關(guān)節(jié)，防止神經(jīng)及軟組織損傷[6]。頸椎評(píng)估的目的主要在于判斷俯臥位時(shí)頭部如何選擇輔助用具及麻醉氣管插管時(shí)的配合，本組患者中頸椎活動(dòng)受限者共計(jì)24例，其中21例頭頸部活動(dòng)度輕微受限，俯臥位時(shí)頭部用C型水凝膠墊即可，另3例活動(dòng)度欠佳甚至僵硬，只能選擇頭架，既保證了頭部的有效支撐，也可避免術(shù)中頸椎某一點(diǎn)受力過大引起骨折；同時(shí)在配合麻醉醫(yī)師氣管插管時(shí)，護(hù)士將患者雙下肢及臀部抬高，盡量使患者上半身與床呈水平位，便于麻醉醫(yī)師暴露聲門，順利插管。6例頸椎手術(shù)患者，頭頸部的護(hù)理尤為重要，翻身時(shí)頭頸與身體保持一致，勿扭曲，頭部可至于一體化水凝膠墊上，維持頸椎的中立位[7]；此時(shí)雙上肢放置方法不同于脊柱胸、腰椎矯形患者，必須將雙側(cè)上肢貼于身體兩側(cè)并向下略帶牽引后固定，使頭頸部自然伸展，充分暴露手術(shù)野。手術(shù)結(jié)束搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作要輕緩，并注意軸線翻身[8]，可預(yù)防脊椎再度損傷及醫(yī)源性脊柱損傷，46例患者未發(fā)生1例脊柱損傷并發(fā)癥。

2.4 手術(shù)間布局有序的難點(diǎn)應(yīng)對(duì) O-arm導(dǎo)航系統(tǒng)由O型臂手術(shù)圖像系統(tǒng)和StealthStation S7手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)組成，故手術(shù)間需合理布局，只有這樣才能在滿足手術(shù)需求的同時(shí)，又可以保持手術(shù)間的空間及有序，確保手術(shù)區(qū)域及人員的無菌狀態(tài)。器械升降臺(tái)固定在床尾部，器械車放置在手術(shù)床尾右側(cè)，將導(dǎo)航顯示屏和紅外線發(fā)射接收儀放置手術(shù)床尾左側(cè)，O-arm放于手術(shù)床左側(cè)中部，O-arm手術(shù)圖像系統(tǒng)放于手術(shù)床左側(cè)頭部，術(shù)中使用O-arm時(shí)可以方便移動(dòng)，便于操作，而將電刀、負(fù)壓吸引裝置、血液回收機(jī)及動(dòng)力系統(tǒng)等其他設(shè)備統(tǒng)一放于手術(shù)床右側(cè)，所有線路管道統(tǒng)一從術(shù)者和助手中間部位引出，便于手術(shù)醫(yī)師的操作及行動(dòng)的自由，又可避免管道脫落污染。手術(shù)間合理的布局確保手術(shù)野周圍及無菌操作臺(tái)安全狀態(tài)，避免發(fā)生手術(shù)部位感染。

2.5 高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素規(guī)避的難點(diǎn)應(yīng)對(duì) 《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》總則中提出，要保持人體正常的生理彎曲及生理軸線，維持各部位的生理功能位，防止過度牽拉、扭曲及血管神經(jīng)損傷。術(shù)中注意分散壓力，防止局部長時(shí)間受壓，保護(hù)患者皮膚完整性[9]。而俯臥位脊柱手術(shù)時(shí)，受力點(diǎn)為前額、顴骨、雙側(cè)胸部、肋弓、髂前上棘等，這些部位是疼痛及壓瘡的好發(fā)部位[10]，故護(hù)士在手術(shù)配合過程中尤其要注意這些重點(diǎn)部位的防護(hù)。安置俯臥位時(shí)，首先要保證襯墊適當(dāng)、穩(wěn)妥，肩墊可支撐起肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)及其周圍組織；胸墊可支撐起胸廓；髖墊一側(cè)呈圓弧型，在托起髖部的同時(shí)不壓迫腹股溝處的大血管，以防回流不暢，增加術(shù)中滲血[11]。本組6例頸椎手術(shù)的患者，因手術(shù)暴露的需要，頭頸部需要保持中立位，所以需將頭面部安置于一體化水凝膠墊上，這給壓瘡的預(yù)防提出了更高要求，為了避免水凝膠墊與面部皮膚貼合過于緊密，在貼合處放置1個(gè)安全套制成的小氣囊，減少手術(shù)醫(yī)師操作時(shí)對(duì)皮膚的沖擊力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。小氣囊充氣量可以根據(jù)需要設(shè)定，且表面油性，對(duì)皮膚起到了很好的保護(hù)作用。本組45例皮膚完好，僅有1例Cobb角gt;100°的15歲女性頸椎手術(shù)患者，因其面部皮膚嬌嫩、手術(shù)時(shí)間較長，加之截骨段位置較高，術(shù)后顴骨部出現(xiàn)壓紅，表皮有0.5 cm×1 cm的破損,給予碘伏擦拭消毒，2 d后痊愈。

2.6 器械護(hù)士O-arm導(dǎo)航器械配合的難點(diǎn)應(yīng)對(duì)器械護(hù)士首先需熟練掌握各種手術(shù)器械名稱、用途和使用方法。術(shù)前檢查O-arm導(dǎo)航器械，導(dǎo)航紅外球的性能是否完好以及其完整性；將導(dǎo)航工具按使用順序先后放置，并將導(dǎo)航球安裝于各個(gè)導(dǎo)航器械上，尤需注意反射球要安裝到位，否則影響接收；選擇合適的錐體固定脊柱夾鉗夾，緊固調(diào)整螺絲；將脊柱參照裝置連接至星芒狀螺絲上，徹底擰緊；進(jìn)行術(shù)中O-arm掃描時(shí)注意暴露導(dǎo)航球，掃描后的三維圖像即時(shí)傳遞到導(dǎo)航儀上，將尖端指示器的尖端插入到患者參照裝置上凹槽的底部進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)完畢后即可進(jìn)行實(shí)時(shí)導(dǎo)航；使用任何導(dǎo)航器械前均需注冊(cè)，注冊(cè)通過后方可使用。器械護(hù)士需懂得導(dǎo)航反射球的安全使用是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中需注意導(dǎo)航反射球的保護(hù)，及時(shí)擦去導(dǎo)航球表面的血跡，保持導(dǎo)航球的清潔干燥。本組3例術(shù)中出現(xiàn)故障，后查找原因發(fā)現(xiàn)導(dǎo)航球表面濕化，因?qū)Ш角虮谎E污染，器械護(hù)士擦拭時(shí)為了將血跡擦拭干凈，紗布未擰干，造成水份滯留，影響紅外線的接收。器械護(hù)士術(shù)中還需注意保持脊柱夾鉗夾的位置固定，否則需重新導(dǎo)航，1例患者手術(shù)開始前，器械護(hù)士在檢查導(dǎo)航器械時(shí)發(fā)現(xiàn)脊柱夾有裂紋，通過緊急協(xié)調(diào)，將備用脊柱夾消毒使用，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)未影響手術(shù)的正常進(jìn)行，同時(shí)也避免術(shù)中定位精準(zhǔn)度的下降及重新導(dǎo)航所造成的時(shí)間浪費(fèi)。術(shù)畢清點(diǎn)導(dǎo)航器械及導(dǎo)航球的數(shù)量，勿遺失、勿損壞；注意導(dǎo)航器械維護(hù)和保養(yǎng)，用紗布擦拭清潔導(dǎo)航器械,不能直接置于流動(dòng)水下沖洗[8]。對(duì)術(shù)中打開未使用的器械也需常規(guī)清潔；清點(diǎn)器械無誤后,將器械按器械盒圖標(biāo)分別放置于指定位置，并注意器械尖端使用專用的保護(hù)套保護(hù)，避免器械在消毒和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)互相碰撞而發(fā)生意外的磨損。

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[本文編輯：謝文鴻]

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.19.044

2017-05-25

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81301521）

華 薇（1964-），女，江蘇高郵人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，護(hù)士長。