柯尊祥， 熊炯炘

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科，武漢 430022

胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合的研究進(jìn)展

柯尊祥， 熊炯炘△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科，武漢 430022

胰十二指腸切除術(shù); 胰腸吻合; 胰瘺

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)是普通外科最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一，體現(xiàn)在它的高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。即使當(dāng)今外科技術(shù)和圍手術(shù)期管理有了巨大進(jìn)步，其術(shù)后并發(fā)癥及由此帶來(lái)的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍是棘手的問(wèn)題。胰瘺(pancreatic fistula，PF)是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，腹腔膿腫、出血、膿毒癥等并發(fā)癥均與之有關(guān)聯(lián)。1943年，Cattell提出了“胰十二指腸切除術(shù)中必須行胰腸吻合，胰腸吻合可避免胰瘺的發(fā)生”這一觀點(diǎn)。自此，人們對(duì)胰腸吻合的探索從未停止過(guò)，各種術(shù)式被提出以尋求更可靠的胰腸吻合方式?；诖吮尘?，本文就胰十二指腸切除術(shù)中胰腸吻合方式的進(jìn)展作一綜述。

1 胰十二指腸切除術(shù)發(fā)展概述

胰十二指腸切除術(shù)是胰頭、膽總管下端、十二指腸壺腹惡性疾病的主要治療手段[1-2]。胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍廣，吻合多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，伴隨而來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%～65%，死亡率達(dá)0%～5%[3]。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除范圍包括：胰頭、十二指腸、胃竇、空腸上段、膽總管、膽囊；涉及到的吻合有：胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。胰腸吻合口瘺是常見的術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，嚴(yán)重者可產(chǎn)生致死性并發(fā)癥[4]。

1898年，Codivilla首次描述了一例胰十二指腸切除術(shù)，切除胰頭癌患者的胰頭、十二指腸、胃幽門，封閉胰腺斷端，并完成膽腸、胃腸吻合[5]。1899年，Halsted[6]完成了一例經(jīng)十二指腸的壺腹癌切除術(shù)，切除了包括十二指腸壁的部分胰頭組織。此后，經(jīng)十二指腸的壺腹切除術(shù)被多數(shù)外科醫(yī)生作為壺腹周圍癌的首選術(shù)式[7]。1912年，Kausch[8]分兩期為壺腹癌患者完成了胰十二指腸切除術(shù)，并且將胰腺斷端種植于十二指腸。在此后的很長(zhǎng)一段時(shí)間，胰十二指腸切除術(shù)中的胰腸吻合未被多數(shù)外科醫(yī)生采納。直到1935年，Whipple[9]等對(duì)胰十二指腸這一術(shù)式予以改進(jìn)，切除了胰頭、十二指腸降部和水平部。1946年，Whipple再次完成一期胰十二指腸切除術(shù)后，此術(shù)式逐漸流行，并被命名為Whipple術(shù)[10]。1978年，Traverso和Longmire[11]進(jìn)一步改進(jìn)了胰十二指腸切除術(shù)，報(bào)告了保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(pylous-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)。自此，Whipple術(shù)和PPPD作為胰頭和壺腹周圍惡性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式延續(xù)至今。

自胰十二指腸切除術(shù)首次提出以來(lái)，關(guān)于手術(shù)范圍，有一個(gè)逐步擴(kuò)大的過(guò)程，直至當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。其中，對(duì)于胰腸吻合，更是歷經(jīng)了曲折的發(fā)展歷程，從最初的簡(jiǎn)單封閉胰管到行胰腸吻合，到現(xiàn)如今各種胰腸吻合方式的創(chuàng)新，無(wú)不體現(xiàn)了Whipple術(shù)的復(fù)雜性。

2 胰腸吻合進(jìn)展概述

胰腺兼具內(nèi)分泌及外分泌功能，內(nèi)分泌功能主血糖的調(diào)節(jié)，外分泌功能主食物的消化。我們所說(shuō)的胰瘺，即是指胰腺外分泌的胰液經(jīng)胰腸吻合口或經(jīng)胰腺切緣漏入腹腔。其中的大多數(shù)經(jīng)充分引流，吻合口可修復(fù)愈合；少部分可因胰液積聚并感染，形成腹腔膿腫，腐蝕血管出血，嚴(yán)重者致膿毒血癥，甚至多器官功能衰竭。理解胰腺的器官特點(diǎn)，對(duì)實(shí)施安全可靠的胰腸吻合至關(guān)重要[12]。

自Codivilla首次實(shí)施胰十二指腸切除后的十余年，限于對(duì)手術(shù)范圍和胰腸吻合的認(rèn)識(shí)，外科醫(yī)生對(duì)胰腺斷端僅僅做簡(jiǎn)單的封閉處理，或者將主胰管種植于十二指腸后壁。在1907至1909年期間，Desjardins[13]和Coffey[14]分別在人尸體和動(dòng)物上開展了胰腸吻合的研究，其特別之處在于將空腸上提以實(shí)施胰腸吻合，有了現(xiàn)代胰腸吻合的雛形。此后近30年，基于此研究的胰腸吻合并未在臨床上大規(guī)模應(yīng)用。

1943年，Cattell[15]提出了“胰十二指腸切除術(shù)中必須行胰腸吻合，胰腸吻合可避免胰瘺的發(fā)生”這一觀點(diǎn)。在Cattell之前，Child[16]已于1941年嘗試將胰腺殘端套入空腸管內(nèi)完成胰腸吻合。在1946年，Whipple[10]在分兩期完成胰十二指腸切除術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)施了一期胰十二指腸切除術(shù)并實(shí)施了胰腸吻合，此后此術(shù)式逐漸被人們熟知，并被命名為Whipple術(shù)。Varco[17]于1945年報(bào)道了簡(jiǎn)化的胰腸吻合方式，術(shù)中將橡膠導(dǎo)管插入主胰管和空腸腔，然后將胰腺游離緣與空腸壁縫合靠攏完成胰腸吻合。直至今日，Varco的方法仍被廣泛應(yīng)用于臨床，使用的連接管為頭皮針管或硬膜外導(dǎo)管。

2.1 當(dāng)前胰腸吻合的特點(diǎn)

經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，胰腸吻合的基本形式已經(jīng)固定：端端吻合和端側(cè)吻合，前者可再分端端套入式吻合和端端捆綁式吻合，后者可再分為端側(cè)套入式吻合和端側(cè)導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合。在胰腸端側(cè)吻合中，胰腺和腸壁的縫合方式與術(shù)后胰瘺更密切，有1層、2層甚至多層縫合，其中1層縫合在臨床上應(yīng)用更加廣泛。

1996年，Kakita等[18]報(bào)道了一種更簡(jiǎn)單、可靠的胰腸端側(cè)吻合方式，整個(gè)吻合過(guò)程分3步：第1步，分離出主胰管約0.5 cm，經(jīng)主胰管斷端插入相應(yīng)直徑的引流管；第2步，主胰管與小腸黏膜行直接的間斷縫合，胰管引流管穿過(guò)小腸壁引出體外，4周后拔除；第3步，胰腺斷端與小腸漿肌層行直接的單層間斷縫合，只需6～8針即可完成。Kakita提出的吻合方式，特別之處在于胰腺斷端與小腸壁吻合采取的是單層縫合，針數(shù)少且腸壁可將胰腺斷端完全覆蓋，無(wú)死腔殘留，胰腺斷端的血供影響小，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率低。至于胰管外引流，目前國(guó)內(nèi)的應(yīng)用少，傾向于胰管導(dǎo)管內(nèi)引流，引流管固定于胰腺斷端，省略單獨(dú)的主胰管與小腸黏膜的縫合，可視為一種簡(jiǎn)化的導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合。國(guó)內(nèi)的外科醫(yī)生亦從未停止對(duì)安全可靠的胰腸吻合的探索。以彭淑牗為代表，在2002年第1次提出了端端捆綁式胰腸吻合，在105例連續(xù)的胰十二指腸切除術(shù)中實(shí)施了捆綁式吻合，未出現(xiàn)胰瘺[19]。捆綁式吻合術(shù)中，小腸鞘的準(zhǔn)備至關(guān)重要，需用電刀或石碳酸破壞近端3 cm腸管黏膜層使小腸漿肌層管鞘失去分泌功能。捆綁式吻合的優(yōu)勢(shì)在于胰腺斷端完整套入空腸鞘，捆綁致胰腸粘連，可以有效地阻斷胰液滲出至腹腔。另一方面，同端端套入式吻合存在類似的弊端，腸管與胰腺直徑不匹配時(shí)，勉強(qiáng)套入后腸壁血運(yùn)和胰腺斷端血運(yùn)受限，易出現(xiàn)術(shù)后胰瘺。

胰腸吻合中，吻合口的開放和閉合是不可忽略的問(wèn)題。在上世紀(jì)90年代，Greene等[20]進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，就胰管開放率來(lái)說(shuō)，端側(cè)導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合優(yōu)于端端套入式吻合，并推薦前者作為胰腸吻合的首選方式。本中心曾嘗試過(guò)將胰管直徑小，不便于行端側(cè)導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合的胰管結(jié)扎后行胰腸吻合，術(shù)后胰瘺及與之相關(guān)并發(fā)癥無(wú)顯著差異，但限于樣本量，難以說(shuō)明此處理的安全性，需進(jìn)一步的前瞻性隊(duì)列研究來(lái)證實(shí)。Cattell[15]提出了胰腸吻合的必要性，但在胰管直徑小的患者中，推薦實(shí)施“壞死性縫合”，具體做法為將胰管結(jié)扎后行胰腸吻合。目前普遍的做法是胰管內(nèi)置入支撐管，該支撐管可為頭皮針管、硬膜外導(dǎo)管或者輸液管，對(duì)于胰管直徑過(guò)小者，可用胰管探針擴(kuò)張后嘗試置入支撐管完成胰腸吻合。

2.2 胰腸吻合的展望

隨著微創(chuàng)技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是安全可行的[21]。在大的胰腺外科中心，機(jī)器人輔助的胰十二指腸切除術(shù)在有選擇性地開展[22]。微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短[23]。在微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)中，胰腸吻合較開放術(shù)中難度更大，故胰腸端側(cè)單層導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合更適用于微創(chuàng)手術(shù)。

胰腺質(zhì)地柔軟脆弱，胰液中富含各種消化酶，一旦胰瘺，胰酶被激活，成為具腐蝕性的消化液，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，例如腹腔出血、腹腔感染和胃排空延遲。基于此，縫合過(guò)程中針距小、縫合層次多、打結(jié)過(guò)緊可撕裂胰腺或致胰腺斷端缺血壞死均可引發(fā)胰瘺。苗毅等[24]提出了胰腸吻合以生物吻合為目的的觀點(diǎn)，認(rèn)為良好的胰腸吻合必須滿足：①簡(jiǎn)單易行，安全可靠；②保證良好的血供，適當(dāng)?shù)膹埩?，要求縫合稀疏和結(jié)扎松緊適當(dāng)；③止血徹底；④保證組織活力；⑤縫合精準(zhǔn)。只有完成高質(zhì)量的機(jī)械吻合，才能達(dá)到生物吻合，其中高質(zhì)量的縫合和結(jié)扎是關(guān)鍵。許多回顧性研究結(jié)果表明，單層端側(cè)吻合較雙層端側(cè)吻合的胰瘺率更低[25]。本中心近年來(lái)采用了改良的胰腸端側(cè)導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合，術(shù)中以頭皮針管或硬膜外導(dǎo)管作支撐管連接主胰管與空腸，省去主胰管與空腸黏膜的縫合。其中支撐管的選擇需注意兩點(diǎn)：①支撐管的直徑需稍大于主胰管直徑，則胰液不易從管周漏出；②支撐管進(jìn)入主胰管不宜過(guò)深，否則導(dǎo)致引流不暢。在行胰腺斷端與空腸漿肌層縫合時(shí)需遵循“寬、松、稀”的原則?！皩挕敝羔樉啻?，空腸壁應(yīng)完全覆蓋胰腺斷端；“松”指打結(jié)應(yīng)松，只需胰腺殘端與空腸壁靠攏即可；“稀”針間距大，對(duì)胰腺斷端的血供破壞少。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道整塊縫合優(yōu)于分層縫合，且單層縫合操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)短，易于推廣[26-27]。

3 小結(jié)

至今，已有50余種胰腸吻合報(bào)道，仍無(wú)一種吻合方式可完全避免發(fā)生術(shù)后胰瘺[28]。2005年，國(guó)際胰瘺研究小組(International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF)提出了術(shù)后胰瘺的定義：術(shù)后第3天胰腸吻合口引流液淀粉酶濃度高于正常血清淀粉酶上限3倍及以上[29]。在此之前，關(guān)于術(shù)后胰瘺發(fā)生率的報(bào)道差異很大，波動(dòng)在2%至20%以上[4，30-33]。為了降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率，只有選擇合適的胰腸吻合方式。Nakeeb等[4]一項(xiàng)單中心研究顯示主胰管直徑小于3 mm、體重指數(shù)大于25 kg/m2、胰腺質(zhì)地軟與術(shù)后胰瘺有顯著相關(guān)性。Hu等[34]一項(xiàng)包括539例胰十二指腸切除術(shù)的回顧性分析同樣顯示主胰管直徑小于3 mm、體重指數(shù)大于25 kg/m2、胰腺質(zhì)地軟與術(shù)后胰瘺有顯著相關(guān)性?？偟膩?lái)說(shuō)，需根據(jù)胰腺質(zhì)地、胰管直徑等指標(biāo)選擇最適宜的胰腸吻合技術(shù)，而高質(zhì)量的縫合是重中之重，遵循“寬、松、稀”的縫合原則，胰瘺的發(fā)生率有降低的可能。

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柯尊祥，男，1991年生，碩士研究生，E-mail：kezx0929@hust.edu.cn

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：xiongJX989@163.com

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10.3870/j.issn.1672-0741.2017.06.024

(2017-04-14 收稿)