樊 莉，廖開森，趙桃月

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012)

膀胱癌患者膀胱全切回腸代膀胱術(shù)的圍手術(shù)期護理

樊 莉1，廖開森2，趙桃月2

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012)

總結(jié)25例膀胱癌患者膀胱全切回腸代膀胱術(shù)圍手術(shù)期護理。護理重點為術(shù)前做好心理護理、腸道準備及造口定位，術(shù)后加強引流管及泌尿造口的護理，重視并發(fā)癥的觀察及護理，加強出院康復指導。25例患者住院9～51 d康復出院。

膀胱癌；膀胱全切回腸代膀胱術(shù)；護理

膀胱癌在我國是泌尿生殖系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿、膀胱刺激征和排尿困難。早期可行經(jīng)尿道腫瘤電切或手術(shù)切除，輔以化學藥物膀胱灌注治療；若腫瘤侵犯膀胱范圍較大的晚期膀胱腫瘤，則需要做根治性膀胱全切術(shù)。膀胱全切回腸代膀胱腹壁泌尿造口手術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌一種經(jīng)典的，簡單、安全、有效的不可控尿流改道手術(shù)方式[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，越來越多的膀胱癌患者選擇手術(shù)治療，但是手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥等均影響著患者早日康復[2]。因此，圍手術(shù)期護理質(zhì)量對治療效果有至關(guān)重要的作用[3]。2014年1月至12月，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院泌尿外科收治25例膀胱癌患者行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男21例，女4例；平均年齡51.5歲；文化程度：大專及以上5例，高中7例，初中11例，文盲2例；合并疾?。焊哐獕?例，糖尿病5例，慢性支氣管炎1例，乙型肝炎2例，腹股溝疝1例；患者均擇期在腹腔鏡下行膀胱根治性切除術(shù)+回腸代膀胱術(shù)(Bricker膀胱術(shù))。

1.2 結(jié)果 手術(shù)過程順利。術(shù)后發(fā)生輸尿管支撐管堵塞1例，不全性腸梗阻1例，經(jīng)對癥處理，癥狀緩解。25例患者住院9～51 d，平均20 d，均康復出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于Bricker 手術(shù)改變了患者原有的排尿方式，給患者日常生活造成了極大不便，患者難免會出現(xiàn)焦慮、抑郁等負性心理。加強巡視，多與患者溝通，向患者及其家屬講解泌尿造口的解剖，告知泌尿造口的重要性和永久性；讓患者及主要照顧者觀看造口相關(guān)視頻，根據(jù)患者情況指導其將造口袋裝入適量溫水，佩戴在造口定位處，模擬術(shù)后造口，使其提前對造口有客觀正確的認識，在心理上接受泌尿造口的排尿方式，以解除其憂慮、自卑感。本組患者經(jīng)過心理護理，情緒穩(wěn)定。

2.1.2 腹部造口定位 協(xié)助醫(yī)生對患者腹部進行評估，行腹部造口定位，標準的造口位置應(yīng)避開瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、皮膚破損、腰帶處及骨骼隆突處，以利于佩戴造口器材，同時造口部位應(yīng)在患者視線范圍內(nèi)可及。

2.1.3 腸道準備 術(shù)前3 d，囑患者進食低渣半流質(zhì)飲食；術(shù)前1 d改流質(zhì)飲食，并于下午2點口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑(兩盒加溫開水3 000 ml)，晚餐進食流質(zhì)飲食，晚上8點后禁食，晚上10點后禁水，并予睡前清潔灌腸；術(shù)日晨留置胃腸減壓引流管。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 兩側(cè)輸尿管支撐管護理 為促進輸尿管回腸代膀胱吻合口愈合，預防吻合口狹窄，術(shù)中留置兩側(cè)輸尿管支撐管以利于術(shù)后觀察輸尿管是否通暢。患者回病房后，評估兩側(cè)輸尿管支撐管固定情況及引流情況，告知患者及家屬早期脫管后可引起吻合口水腫、狹窄而造成上尿路梗阻，使其參與到支撐管的固定護理中；定時擠捏引流管，防止血塊堵塞；在翻身等活動時，指導患者保持引流袋始終低于造口15 cm以上[4]，以防止尿液反流；分別在引流管和引流袋上粘貼左、右標識，便于識別左、右輸尿管支撐管和觀察雙側(cè)輸尿管引流液的顏色、量、性狀，若發(fā)現(xiàn)尿液顏色為新鮮血性尿液，并在短時間內(nèi)量超過200 ml，立即報告醫(yī)生處理；術(shù)后12～14 d，無出血發(fā)生，行拔管前逆行造影，證實輸尿管通暢、無吻合口瘺后予拔管。本組1例出現(xiàn)血塊堵塞輸尿管支撐管，及時報告醫(yī)生，經(jīng)反復抽吸及等滲鹽水低壓沖洗后通暢；24例患者術(shù)后12～14 d行拔管前逆行造影，證實輸尿管通暢、無吻合口瘺后順利拔管。

2.2.2 胃腸減壓引流管及兩側(cè)盆腔引流管護理 胃腸減壓管可促進胃腸功能恢復及腸管愈合；盆腔引流管既可以引流盆腔內(nèi)滲液，促進切口愈合，同時也可以通過盆腔引流觀察新膀胱有無漏尿。密切注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄，若胃腸減壓管引流出咖啡色樣液體，腹部出現(xiàn)壓痛、反跳痛，警惕消化道出血發(fā)生；若盆腔引流1 h內(nèi)引流出液體>100 ml，當引流液顏色為血性，警惕術(shù)后切口出血發(fā)生，當引流液顏色為略帶血液，接近于尿液顏色，警惕漏尿發(fā)生。待患者腸鳴音恢復，肛門排氣后夾閉胃腸減壓引流管1 d后患者無腹痛腹脹不適，拔除胃腸減壓管；盆腔引流管日引流量少于20 ml，觀察1～2 d無明顯增多，且胃腸功能恢復后拔管[5]。本組1例術(shù)后出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)過積極治療后解除梗阻，6 d后拔管；24例患者均順利拔除胃腸減壓管和盆腔引流管。

2.2.3 泌尿造口并發(fā)癥的觀察與護理

2.2.3.1 造口缺血壞死 造口缺血壞死是術(shù)后早期最嚴重的并發(fā)癥。注意觀察回腸造口乳頭黏膜的顏色及有無回縮現(xiàn)象出現(xiàn)，正常顏色為與口腔黏膜的顏色一樣的紅色，柔軟、光滑，一般為圓形, 直徑約2.0～2.5 cm，突出皮膚約2.0～3.0 cm,如出現(xiàn)造口回縮，黏膜顏色變灰暗并且有紫紺,可能是血液供應(yīng)受阻礙,立即檢查造口是否受壓，同時評估造口活力，避免或去除可能加重造口缺血壞死的因素，必要時可請專職專科造口護士會診，協(xié)助造口評估與并發(fā)癥的處理，以更好促進造口的恢復。本組患者均無造口缺血壞死情況發(fā)生。

2.2.3.2 造口周圍皮膚刺激性皮炎 更換造口底盤時注意觀察造口周圍皮膚有無因尿液外滲刺激引起的濕疹、潰瘍或感染，可預防性使用造口護膚粉、皮膚保護膜、防漏膏，指導正確的粘貼技術(shù)，避免頻繁更換造口底盤，如有異常報告醫(yī)生，必要時請皮膚科會診。本組患者均未發(fā)生造口周圍皮膚刺激性皮炎。

2.2.3.3 造口狹窄 注意觀察造口大小，如出現(xiàn)造口狹窄，輕度狹窄可指導患者用食指擴造口，2次/d，直到在造口插入食指第二節(jié)為止；重度狹窄需切開或切除造口周圍瘢痕組織，重新縫合腸壁與皮膚邊緣。本組患者均未發(fā)生造口狹窄。

2.2.3.4 造口周圍皮膚尿酸結(jié)晶 造口周圍皮膚尿酸結(jié)晶是泌尿造口獨有的并發(fā)癥。注意觀察造口及造口周圍有無白色粉末結(jié)晶體黏附，一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生并配合處理；指導患者多飲水，2 000～3 000 ml/d[6]；應(yīng)用有防逆流裝置的造口袋，日間及時傾倒尿液，夜間床邊接引流袋，防止尿液反流；多飲含維生素C豐富的飲料或多食酸性食物以酸化尿液[7]。本組患者無造口周圍皮膚尿酸結(jié)晶形成。

2.2.3.5 腸管脫垂 注意觀察有無腸管脫出，指導患者避免增加腹壓的因素，選擇恰當尺寸的造口袋，正確粘貼，減少換袋次數(shù)。出現(xiàn)腸管脫垂嚴重者需手術(shù)治療。本組患者均無腸管脫垂發(fā)生。

2.2.3.6 造口旁疝 注意觀察造口周圍有無出現(xiàn)凸起的包塊。指導患者避免增高腹壓的因素，選用較軟的底盤，佩戴合適的造口腹帶，嚴重造口旁疝需手術(shù)治療。本組患者無造口旁疝發(fā)生。

2.3 出院指導 回腸泌尿造口患者，由于腸液的分泌，尿液會變成黏液狀，導致尿液刺激造口皮膚，引起造口皮膚感染。出院時，指導患者飲食中增加液體的攝入量，每天飲水2 000～3 000 ml稀釋尿液；儲尿袋內(nèi)尿液1/2至2/3滿時及時傾倒；睡前少喝水，可將造口袋方向改為側(cè)引流，接上引流袋，既可保證患者的睡眠，又可預防尿液滲漏引起刺激性皮炎，還可防止底盤長時間浸泡在尿液中，延長造口袋的使用壽命；告知患者當切口完全愈合后便可進行沐浴，選用中性肥皂，以淋浴為宜，若戴著造口袋淋浴，用防水膠布貼住造口袋的底盤四周；體力恢復后可參加工作，但不要提重物，以避免引起造口旁疝；適應(yīng)佩戴造口袋生活后可以娛樂、旅游、運動, 但要避免會發(fā)生碰撞的運動[8]。本組患者出院前均熟練掌握造口袋更換步驟，能口述上述注意事項。

3 小 結(jié)

膀胱癌患者行膀胱全切回腸代膀胱手術(shù)治療，做好圍手術(shù)期的護理是患者良好預后的重要保障。圍手術(shù)期護理重點為術(shù)前做好心理護理，完善術(shù)前準備，包括腸道準備和造口定位；術(shù)后做好引流管及造口的護理，加強并發(fā)癥的觀察和護理，重視出院指導，以促進患者康復。

[1] 那彥群，葉章群，孫穎浩.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:44.

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[4] 鄒東奇.30例膀胱癌患者膀胱切除回腸代膀胱腹壁造口術(shù)的護理[J].海南醫(yī)學,2010,21(11):142-143.

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R473.6

B

1671-9875(2017)10-1062-03

樊莉(1987-)，女，本科，護師.

2016-12-26

廖開森，浙江省立同德醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.011