徐小薇，諸紀(jì)華，朱紅梅，朱雙萍

(1.浙江醫(yī)院，浙江杭州 310007；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003)

雙主動脈弓術(shù)后并發(fā)氣管狹窄1例的護理

徐小薇1，諸紀(jì)華2，朱紅梅2，朱雙萍2

(1.浙江醫(yī)院，浙江杭州 310007；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003)

總結(jié)1例雙主動脈弓術(shù)后并發(fā)氣管狹窄患兒的護理。護理要點是維持循環(huán)功能穩(wěn)定；做好呼吸機使用時的管理，撤機后加強呼吸觀察，及時給予持續(xù)正壓通氣，做好呼吸道管理；同時，加強營養(yǎng)支持?；純航?jīng)過40 d嚴(yán)密監(jiān)護和治療痊愈出院。隨訪6個月心功能穩(wěn)定，氣道梗阻明顯改善。

雙主動脈弓；氣管狹窄；兒童；護理

雙主動脈弓(double aortic arch)又稱血管環(huán)，是一種少見的主動脈弓畸形，占先天性心臟病的1%～2%[1]，是主動脈弓、大血管及肺動脈的發(fā)育異常，由持續(xù)存在尚未退化和(或)退化的主動脈弓成分復(fù)合組成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，常包繞氣管、食管，引起嬰幼兒及兒童難以解釋的呼吸及吞咽困難[2]，臨床上可呈現(xiàn)程度輕重不等的吸氣性喉鳴伴呼氣性哮鳴及呼吸急促、咳嗽、哭聲嘶啞等癥狀[3]，早期還可殘留氣道梗阻癥狀，甚至需要延長插管的時間，手術(shù)可逐漸緩解癥狀。2015年1月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院外科監(jiān)護室(SICU)收治1例雙主動脈弓患兒，經(jīng)手術(shù)治療后并發(fā)氣管狹窄，經(jīng)積極治療和護理后痊愈出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，5個月15 d。因發(fā)現(xiàn)心臟雜音5月余，于2015年1月12日入院?；純篊T顯示：雙主動脈弓，主動脈弓右位，血管環(huán)形成，心影大，氣管下段受壓略窄。心導(dǎo)管造影檢查顯示：上腔靜脈、左側(cè)正側(cè)位，升主動脈、奇靜脈正側(cè)位造影見主動脈向右分成左右弓，繞過氣管、食管，至食管后匯合，與降主動脈匯合。診斷：先天性心臟病(主動脈雙弓，血管環(huán))，排除手術(shù)禁忌。1月28日，在全麻體外循環(huán)下行雙主動脈弓矯治術(shù)，術(shù)后送入SICU，呼吸機、護心、止血、抗感染等對癥治療，術(shù)后第1天撤機，撤機后循環(huán)呼吸穩(wěn)定；術(shù)后第3天患兒出現(xiàn)呼吸費力，予以持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療，心電圖檢查顯示ST段有改變，予以抗感染等對癥治療加硝酸甘油靜脈泵注擴血管，逐漸好轉(zhuǎn)，1周后改鼻導(dǎo)管吸氧，停用硝酸甘油。術(shù)后第10天胸部CT檢查顯示：兩肺滲出性改變,氣管下段及左右主支氣管管腔偏窄,食管擴張積氣。診斷為雙主動脈弓術(shù)后并發(fā)氣管狹窄。術(shù)后第12天患兒再次出現(xiàn)呼吸費力，予CPAP治療，復(fù)查2次痰培養(yǎng)均陰性，之后反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難、氣促明顯，2次由病房轉(zhuǎn)回SICU，均予CPAP治療。因家屬拒絕行纖維支氣管鏡檢查，繼續(xù)予抗感染，加用丙種球蛋白及激素，依病情予CPAP及高流量鼻導(dǎo)管交替使用。術(shù)后33 d患兒呼吸逐漸好轉(zhuǎn)，改普通鼻導(dǎo)管吸氧，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房，予抗感染、霧化化痰等對癥治療。術(shù)后第40天，患兒康復(fù)出院。隨訪6個月，患兒心功能穩(wěn)定、氣道梗阻明顯改善。

2 護 理

2.1 維持循環(huán)功能穩(wěn)定

2.1.1 血壓和中心靜脈壓的監(jiān)護 一過性高血壓是雙主動脈弓患兒術(shù)后并發(fā)癥之一，多為主動脈縮窄，近端主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器長期處于高壓狀態(tài)下，一旦縮窄解除血壓下降后，壓力感受器可反射性高血壓，一般數(shù)天后血壓恢復(fù)正常[4]。術(shù)后密切監(jiān)測患兒上、下肢動脈血壓，中心靜脈壓；為防止術(shù)后早期血壓升高，術(shù)后當(dāng)天按醫(yī)囑給予咪達唑侖注射液及芬太尼鎮(zhèn)靜。本例患兒經(jīng)上述處理，在未使用血管活性藥物的情況下，血壓維持較理想水平，上肢血壓為83～110/42～75 mmHg，下肢血壓為85～125/52～72 mmHg，無一過性高血壓出現(xiàn)；術(shù)后中心靜脈壓維持在6～13 cmH2O。

2.1.2 心率及心律和四肢末梢循環(huán)狀況的監(jiān)護 術(shù)后給予心電監(jiān)護儀監(jiān)護，每隔2 h記錄心率、心律、呼吸及血壓等，同時監(jiān)測患兒四肢脈搏，四肢皮膚溫度及顏色等。本例患兒術(shù)后持續(xù)心肺監(jiān)護，未出現(xiàn)心律失常，術(shù)后第3天四肢濕冷明顯,心率140～180次/min,心電圖檢查顯示竇性心動過速、ST段改變，按醫(yī)囑在抗感染治療基礎(chǔ)上加硝酸甘油1 μg/(kg·min)應(yīng)用后，心率緩慢下降至135～165次/min。

2.1.3 出入量及電解質(zhì)平衡的監(jiān)護 在補足有效循環(huán)血量的前提下加強利尿，減輕心臟前負荷；定時行動脈血氣分析，及時糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，如術(shù)后血鉀低，按醫(yī)囑及時進行口服、靜脈補鉀治療。本例患兒術(shù)后24 h出入量基本保持平衡，在利尿劑應(yīng)用下尿量維持在2～3 ml/(kg·h)，血氣分析檢查顯示血鉀低(<3.5 mmol/L)，通過口服、靜脈補鉀，使血鉀維持在3.5～4.0 mmol/L的正常水平。

2.2 加強呼吸道管理

2.2.1 機械通氣時護理 保持呼吸道通暢是手術(shù)成功與否的基本要求，按醫(yī)囑術(shù)后早期使用呼吸機輔助呼吸，撤機后根據(jù)病情給予CPAP輔助通氣。呼吸機應(yīng)用過程中為防止患兒麻醉清醒后躁動導(dǎo)致氣管插管在氣管內(nèi)擺動、摩擦甚至脫管，影響氣管狹窄段傷口的愈合及增加氣道分泌物[5]，而且患兒躁動后血壓升高易引起吻合口或側(cè)支循環(huán)殘端出血，按醫(yī)囑予咪達唑侖注射液及芬太尼靜脈持續(xù)泵注，根據(jù)患兒鎮(zhèn)靜狀況調(diào)節(jié)藥量或適時加用10%水合氯醛，使患兒處于良好鎮(zhèn)靜狀態(tài)；嚴(yán)密觀察患兒呼吸頻率、動脈血氧分壓等，根據(jù)動脈血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)；機械通氣期間保持呼吸道通暢，定時吸痰，按無菌操作規(guī)程進行吸痰，每次吸痰前后均用純氧皮囊加壓；全麻氣管插管和手術(shù)操作可能導(dǎo)致術(shù)后喉頭水腫，加強呼吸道內(nèi)濕化。本例患兒術(shù)后當(dāng)天予呼吸機機械通氣為SIMV(PRVC)+PS模式,設(shè)定參數(shù)：氧濃度(FiO2)50%，呼吸頻率(R)28次/min，呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O等，17 h后病情穩(wěn)定后按醫(yī)囑順利撤機。

2.2.2 撤機后呼吸道護理 由于此類患兒術(shù)前雙弓壓迫氣管，表現(xiàn)為呼吸急促伴喘鳴，極易并發(fā)呼吸困難和呼吸道感染[6]。據(jù)報道，術(shù)后呼吸困難即刻得到緩解的病例極少，術(shù)后1周的癥狀可能更嚴(yán)重[7]，加之手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)、麻醉藥物等影響，因此，撤機后呼吸道護理尤為重要。本例患兒術(shù)后并發(fā)氣管狹窄，當(dāng)成功撤機后2 d反復(fù)出現(xiàn)呼吸費力癥狀，給予相關(guān)對癥治療及護理，12 d后癥狀緩解。

2.2.2.1 加強觀察及早發(fā)現(xiàn)處理氣道梗阻 嚴(yán)密觀察患兒撤機時反應(yīng)、哭聲、咳嗽能力、紫紺情況，撤機后30 min內(nèi)密切注意患兒面色，呼吸頻率、節(jié)律及形態(tài)，聽診兩肺呼吸音，有無喉鳴音、呼吸暫停、喘息等情況，及早發(fā)現(xiàn)和處理氣道梗阻；同時持續(xù)監(jiān)測脈搏氧飽和度，撤機30 min后常規(guī)監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)患兒呼吸情況及時調(diào)整給氧方式，減少再次插管進行機械通氣的風(fēng)險，可行CPAP輔助通氣，因正壓通氣可作為一種氣體支架對雙主動脈弓壓迫所致的呼吸道狹窄、氣管支氣管軟化起一定作用，并且輔助通氣可以保證氧合。本例患兒撤機當(dāng)天反應(yīng)好，哭聲響，予面罩吸氧，無明顯氣促、紫紺，血氣分析監(jiān)測正常，撤機后第3天，出現(xiàn)呼吸急促，面色蒼白，喉喘明顯，三凹征明顯,脈搏氧飽和度86%～92%，血氣分析顯示:酸堿度(pH)為7.44，二氧化碳分壓(PCO2)為39.7 mmHg，血氧飽和度為88.2%，碳酸氫根(HCO3-)為26.3 mmol/L，即由面罩吸氧改CPAP輔助通氣(FiO2為40%～60%，PEEP為6 cmH2O)，在其后的治療過程中，患兒也反復(fù)出現(xiàn)呼吸困難、喉喘鳴等癥狀，均應(yīng)用CPAP逐步過渡到高流量鼻導(dǎo)管吸氧，氣道梗阻逐步消除，呼吸情況改善，最終治愈。

2.2.2.2 保持患兒安靜避免發(fā)生氣道痙攣 患兒哭鬧時會加重通氣的受阻，使呼吸費力，易增加耗氧，導(dǎo)致呼吸做功增加，使氣道痙攣加重，不利于通氣。因此，撤機后盡量保持患兒安靜，必要時給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜。按醫(yī)囑間斷給予患兒咪唑地西泮0.2 mg/(kg·次)靜脈推注，10%水合氯醛0.4 ml/(kg·次)+注射用水稀釋后口服;積極查找患兒煩躁、哭鬧原因，及時排除饑餓、疼痛、尿濕等與疾病無關(guān)原因，給予安撫、環(huán)抱等。本例患兒2次從病房轉(zhuǎn)回SICU時均嚴(yán)重躁動，入SICU后立即予口服10%水合氯醛，患兒安靜后，呼吸形態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，喘鳴消失；在CPAP及高流量鼻導(dǎo)管使用過程中稍有漏氣,患兒會出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，進而導(dǎo)致氣道痙攣，給予患兒適當(dāng)安撫，以保持患兒安靜。

2.2.2.3 加強胸部物理治療 由于小兒氣道較成人細小，呼吸道阻力較高，撤機后給予支氣管擴張劑，減輕喉頭水腫。本例患兒給予布地奈德混懸液2 ml、異丙托溴銨溶液1 ml及硫酸沙丁胺醇溶液0.5 ml，間斷霧化吸入治療；患兒肩下墊枕頭，抬高肩部，使氣道開放充分，每2 h更換體位1次，通過體位引流，使呼吸道分泌物及時引流至主氣道，利于痰液吸出；同時加強吸痰前叩背，餐前1～2 h使用振動排痰機治療，使氣道分泌物松動脫落，考慮到患兒如給予過多吸痰操作，會加重呼吸道水腫和痙攣的發(fā)生，因此按需吸痰，吸痰前后聽診肺部，吸痰時動作輕、快、準(zhǔn)，不宜過深，以免加重局部水腫，引起痙攣，每次吸痰時間不超過15 s，操作盡量集中進行，避免過多刺激患兒引起氣道痙攣。

2.3 保證營養(yǎng)的供給 術(shù)后加強營養(yǎng)支持，對糾正低蛋白血癥，改善心功能，防止呼吸肌疲勞，改善呼吸做功有很大幫助[8]。當(dāng)患兒病情允許，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。本例患兒術(shù)后首先采用靜脈營養(yǎng)，術(shù)后第4天予少量牛奶鼻飼，觀察無潴留、腹脹及嘔吐情況后予逐漸加量，呼吸平穩(wěn)后予經(jīng)口喂養(yǎng)，喂養(yǎng)時注意少食多餐，防止進食過多、過快，餐后2 h內(nèi)禁止翻身，防止胃酸反流，避免嗆咳、誤吸，直至達到機體所需量。

3 小 結(jié)

雙主動脈弓畸形是較為少見的先天性心臟病血管環(huán)畸形，手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后易并發(fā)氣管狹窄。術(shù)后嚴(yán)密循環(huán)監(jiān)測，加強呼吸道管理，改善氣道功能，保證患兒營養(yǎng)的供給，從而提高手術(shù)成功率。

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R473.6

B

1671-9875(2017)10-1125-03

徐小薇(1985-),女,本科,主管護師 .

2016-12-20

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.036