劉曦陽,劉靜霞

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學2014級中醫(yī)眼科學專業(yè)碩士生，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院眼科，黑龍江 哈爾濱，150040)

藥物是把雙刃劍，我們不能只注重藥物的治療作用，而忽視藥物的不良反應[1]。顛茄磺芐啶片是一種磺胺類廣譜抗菌藥的復方制劑，較為常見的不良反應和副作用是皮膚過敏反應及骨髓抑制等血液系統(tǒng)異常。本文報告2例中西醫(yī)結合治愈過量服用顛茄磺芐啶片所致藥源性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變案例，旨在使人們充分認識此類藥物的眼部毒副作用，以及嚴格正確遵醫(yī)囑用藥的重要性。

1 病例簡介

1.1 病例1

楊某某，女，53歲，2015年7月3日就診。主訴雙眼視物模糊2日。既往體健，4天前曾因腹瀉自行服用顛茄磺芐啶片(瀉立停)，連服4 d，初始兩天用量為2片/d，3次/d，因未能緩解第三天改為2片/次，4次/d，隨即出現(xiàn)雙眼視物模糊，持續(xù)加重?；颊呙嫔珶o華，倦怠乏力，情緒煩悶，舌質暗，少津，苔白，脈弦細。眼科檢查:VD 0.3，VS 0.4，雙眼前節(jié)未見異常，玻璃體輕度混濁，視盤界清色可，視網(wǎng)膜血管末端走行迂曲，黃斑區(qū)中心凹光反射(-)。眼壓正常。視誘發(fā)電位(VEP)報告PVEP15′：雙眼P100潛伏期在正常范圍內，右眼較左眼延遲。光學相干斷層掃描(OCT)： ILM-RPE中心子區(qū)厚度：右眼231 μm 左眼202 μm；立方體體積：右眼10 mm3左眼9.2 mm3；立方體平均厚度：右眼278 μm 左眼255 μm。 RNFL平均厚度右眼 86 μm，左眼 79 μm；神經(jīng)視網(wǎng)膜邊緣厚度提示雙眼在NAS、INF區(qū)域異常。熒光素眼底血管造影(FFA)：雙眼網(wǎng)膜血管末梢走行迂曲，血管末梢可見血管壁著染。中醫(yī)診斷為視瞻昏渺，辨證屬肝郁脾虛證。西醫(yī)診斷為雙眼藥源性視神經(jīng)網(wǎng)膜病變，玻璃體混濁。

治療經(jīng)過：采用中西醫(yī)結合療法，中藥湯劑以調肝健脾、解毒化濕、通竅明目為法，予參苓白術散合當歸芍藥散加減化裁(黨參、白術、茯苓、澤瀉、石菖蒲、白芷、當歸、虎杖、金銀花、白芍、郁金、澤蘭等)，聯(lián)合靜點血栓通針劑、能量合劑及肌肉注射維生素B1 、B12等藥物改善眼部微循環(huán)及營養(yǎng)代謝。治療1周后復診，患者精神體力漸復，視力明顯提高，VD 0.6，VS 0.8。湯藥隨證加減繼服，余藥繼用3d。7月21日復診時自訴雙眼視力恢復正常，自認痊愈拒絕復查OCT、VEP及FFA，眼科檢查：雙眼視力1.0，眼底檢查無著變。

1.2 病例2

金某某，女，63歲，2015年7月24日就診。主訴雙眼前黑影遮擋4月余，視力突降1日。既往體健，4月前出現(xiàn)雙眼前黑影遮擋后曾往某省級醫(yī)院就診，因患者拒絕熒光素血管造影(FFA)檢查未予明確診斷及治療。3天前因腹痛腹瀉自購瀉立停，2片/次，3次/d，連服3 d，突發(fā)雙眼視力下降?；颊咔榫w急躁，倦怠，食少，口干苦，舌質暗紅，少津，苔黃，脈弦細。眼科檢查：Vou 0.4。雙眼外觀正常，晶狀體皮質楔條狀輕度混濁，玻璃體絲狀混濁，視盤邊界尚可，色略淡，視網(wǎng)膜動脈細，動靜脈交叉壓跡(+)，乳斑束網(wǎng)膜反光增強，少許滲出，黃斑區(qū)色素紊亂，點片狀玻璃膜疣(+)，中心凹反射不清。眼壓正常。VEP：PVEP60′：左眼P100振幅降低；PVEP15′：右眼左眼P100振幅降低。視盤OCT：平均杯盤比OD 0.74，OS 0.71；雙眼神經(jīng)視網(wǎng)膜邊緣厚度及是神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度在SUP至INF區(qū)均變薄。30°視野:左眼旁中心暗點，右眼未見明顯異常。中醫(yī)診斷為：(1)視瞻昏渺；(2)云霧移睛；(3)圓翳內障。辨證為肝郁脾虛，濕熱蘊蒸證。 西醫(yī)診斷為：(1)雙眼藥物性視神經(jīng)網(wǎng)膜病變；(2)雙眼玻璃體混濁；(3)雙眼年齡相關性白內障、黃斑變性”。

治療經(jīng)過:采用中西醫(yī)結合療法，內治與外治結合，中藥湯劑以疏肝健脾、清熱利濕、通竅明目為法，予當歸芍藥散合藿樸夏苓湯加減化裁(當歸、白芍、白術、茯苓皮、澤瀉、茵陳、清半夏、黃連、石菖蒲、虎杖、金銀花、連翹、谷精草、香附、澤蘭、赤小豆等)，聯(lián)合血栓通雙眼負極離子導入，靜點能量合劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑及口服維生素B1、B12以改善眼部微循環(huán)及營養(yǎng)代謝。治療4 d后患者自覺癥狀明顯好轉，視力提高，視力檢查:VD 0.5 VS 0.6；1周后復查：雙眼矯正視力1.0，眼底乳斑束網(wǎng)膜色澤正常，滲出物吸收，余無新征。原方案繼用3 d，中藥湯劑隨證加減鞏固治療1周，隨診無復發(fā)。

2 討論

在治療或診斷用藥過程中,因藥物或藥物的相互作用而引起的與治療目的無關的不良反應,致使機體某器官或某局部組織產生功能性或器質性損害而出現(xiàn)的各種臨床癥狀稱為藥源性疾病。而引起眼睛疾病者，稱為藥源性眼病[2]。藥源性眼病常因為長期、過量用藥不當而導致。據(jù)報道可引起眼部藥源性疾病的藥物有抗微生物藥:氨基糖苷類；抗結核病藥；磺胺類；抗真菌藥及林可霉素等。除此之外還包括激素類藥、抗腫瘤藥、麻醉藥、循環(huán)系統(tǒng)藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥、抗寄生蟲藥[3]。曾有報道顛茄磺芐啶片可使患者用藥后產生皰疹、藥疹及過敏性休克，還有報導因長期服用長效磺胺而導致視神經(jīng)萎縮而全盲的案例。而顛茄磺芐啶片是由磺胺甲惡唑、甲癢芐啶、顛茄流浸膏組成，其副作用明確標注存在視物模糊的癥狀[2]，但發(fā)生率較低，尚缺乏有關該藥物導致視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變的相關臨床文獻報告。

上述兩則病案均是因為過量不當服用顛茄磺芐啶片而導致雙眼發(fā)生急性視功能損害的藥源性視神經(jīng)網(wǎng)膜病變，其發(fā)病機制尚不十分明確。中醫(yī)眼科學理論認為“肝開竅于目”，肝主疏泄能調暢氣機，脾主運化能健運水濕，肝郁則氣滯，肝旺則克脾土。以上兩例患者皆屬虛實夾雜之證，主要責之于肝脾不和，肝郁氣滯，脾失健運，痰濁中生，循經(jīng)上犯，阻遏氣機，綜現(xiàn)于眼底可見水瘀互結征象如水腫、滲出等。故在全身與局部辨證基礎上施以中西醫(yī)結合療法，通過中藥湯劑及活血化瘀，改善眼底微循環(huán)及營養(yǎng)代謝藥物，加速機體內瀉立停的代謝排出，在短期內迅速消除其視功能損害表現(xiàn)療效顯著。因而推測顛茄磺芐啶片導致藥源性視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變的機制可能與其影響眼底微循環(huán)和視神經(jīng)視網(wǎng)膜的營養(yǎng)代謝有關。

3 結語

鑒于人們對醫(yī)藥常識的匱乏和忽視，不合理用藥、不規(guī)范用藥、藥品說明書不真實以及媒體廣告的誤導，促增了濫用藥物現(xiàn)象，加之藥源性疾病的不典型性、隱蔽性和混雜性[4]，使得人們防范意識淡化。因此要求醫(yī)者在臨床工作中要詳詢病史與用藥史，密切觀察全身及眼部變化，及時明確診斷，合理治療，避免發(fā)生藥源性不可逆性視功能損害的嚴重后果，并應加強用藥安全常識的普及宣教。

[1] 鄧慧穎.藥物不良反應與藥源性疾病[J].中國醫(yī)藥指南,2013,(11):364-365.

[2] 單萍,鄒青,李成建，等.顛茄磺芐啶片所致過敏反應文獻概述[J].中國藥物濫用防治雜志,2015,(3):171,175.

[3] 陸維巧.容易導致眼疾的藥物[N].中國醫(yī)藥報,2007-11-26A03.

[4 張麗,柏立浩.藥源性疾病的認識與防治[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2011,13(8):50.