夏俏 劉麗 張芬 席延榮 殷秀 王蕊 張麗娟 黃柳明 劉鋼

(解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院基礎(chǔ)外科,北京 100700)

腹腔鏡肛門成形術(shù)同期結(jié)腸造瘺還納術(shù)的護理體會

夏俏 劉麗 張芬 席延榮 殷秀 王蕊 張麗娟 黃柳明 劉鋼

(解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院基礎(chǔ)外科,北京 100700)

目的 探討25例中高位肛門閉鎖患兒腹腔鏡下行肛門成形術(shù)同期結(jié)腸造瘺還納術(shù)的護理要點。方法 回顧性分析2014年3月-2015年11月我科收治的25例腹腔鏡肛門成形術(shù)同期結(jié)腸造瘺還納患兒的資料，總結(jié)護理體會。結(jié)果 本組患兒經(jīng)積極治療和良好的護理，住院16～24 d，術(shù)后順利出院,術(shù)后隨訪時間11個月～4年4個月,肛門自主排便者占88%。結(jié)論 科學合理有效的護理對肛門成形同期結(jié)腸還納的中高位肛門閉鎖患兒治療起到了重要作用。

患兒； 肛門閉鎖； 腹腔鏡檢查； 護理

Child patients; Anal atresia； Laparoscopy； Nursing

肛門直腸畸形(Anorectal malformations，ARM)是一種較常見的先天性疾病，其中肛門閉鎖的發(fā)病率約為1/5 000，臨床上既往常分為低位、中位及高位肛門閉鎖[1]。近來臨床多按照瘺管情況分類，高位肛門閉鎖對應(yīng)膀胱頸部瘺、直腸尿道瘺(前列腺部)；中位肛門閉鎖對應(yīng)直腸尿道瘺(球部)、無瘺者[2]。中高位肛門閉鎖需在新生兒期暫行一期結(jié)腸造瘺術(shù)，3～6個月后再行二期肛門成形術(shù)及三期關(guān)瘺術(shù)。其中，二期肛門成形術(shù)需采用后矢狀路肛門成形術(shù)(Posterior sagittal anorectoplasty，PSARP)、腹會陰或腹骶會陰肛門成形術(shù)。自2000年Georgeson等[3]報道經(jīng)腹腔鏡肛門成形術(shù)(Laparo-scopically assisted anorectoplasty，LAARP)治療中高位肛門閉鎖以后，多數(shù)報道證實了腹腔鏡肛門成形術(shù)的療效不亞于PSARP且具有微創(chuàng)性，但大多仍分三期治療[4-8]。鑒于LAARP手術(shù)較PSARP等手術(shù)無骶會陰切口感染的顧慮，有研究[9]表示分二期手術(shù)治療中高位肛門閉鎖的可行性強，即二期同時行LAARP及結(jié)腸關(guān)瘺術(shù)。我科自2014年3月-2015年11月收治先天性中高位肛門閉鎖結(jié)腸造瘺術(shù)后患兒共33例，其中25例均采用腹腔鏡肛門成形術(shù)的同時行結(jié)腸造瘺還納術(shù)，由于LAARP與傳統(tǒng)PSARP手術(shù)相比會陰切口及創(chuàng)面小，切口感染概率小，且治療效果顯著，可避免再次手術(shù)的打擊、縮短造瘺口護理時間及減少總治療費用，患者積極治療和合理有效的護理，術(shù)后順利出院，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2014年3月-2015年11月期間收治先天性中高位肛門閉鎖結(jié)腸造瘺術(shù)后患兒共33例，其中25例采用腹腔鏡肛門成形術(shù)的同時行結(jié)腸造瘺還納術(shù)?；颊吣?4例，女1例；年齡4～24個月，中位年齡6個月；體質(zhì)量4～12.5 kg，中位體質(zhì)量7.5 kg。24例男患兒中合并直腸膀胱頸部瘺4例，合并直腸尿道瘺15例；其他合并疾病包括：美克爾憩室2例，左腎發(fā)育不良1例，慢性闌尾炎1例，雙側(cè)腹股溝斜疝4例，尿道下裂1例，左側(cè)隱睪并尿道狹窄、十二指腸吻合術(shù)后1例。1例女患兒無瘺管，為21三體合并完全性心內(nèi)膜墊缺損術(shù)后。按造瘺口位置分為橫結(jié)腸造瘺術(shù)后22例，乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后3例。

1.2 手術(shù)方法 患兒取頭低平臥位，消毒腹部、會陰，雙下肢無菌巾包扎，留置導(dǎo)尿。Trocar位置：臍部、兩側(cè)腹各1個，均為5 mm。游離直腸末端及瘺管、游離乙狀結(jié)腸。在電刺激儀指示下做肛門切口及盆底隧道。結(jié)扎瘺管：直腸膀胱頸部瘺及前列腺部尿道瘺采用腹腔內(nèi)結(jié)扎。前列腺以下的直腸尿道瘺采用經(jīng)會陰結(jié)扎法以節(jié)省時間及避免憩室形成[10]。即鏡視下以直鉗帶線自會陰隧道插人盆底瘺管一側(cè)，自瘺管前方繞至另一側(cè)后自會陰牽出，于會陰外打結(jié)，注意打緊時食指將結(jié)推至瘺管位置。肛門成形：切斷瘺管，將直腸末端自盆底隧道拖出，縫合直腸末端與肛門切口。最后還納結(jié)腸造瘺口，關(guān)腹。

1.3 結(jié)果 術(shù)后隨訪時間11個月～4年4個月，除1例死亡(合并食管閉鎖并氣管食管瘺，死于嗆咳后窒息)外，剩余24例患兒按Krichenberg分類方式[16]統(tǒng)計如下：(1)自主排便情況：25例患兒中22例患兒均有自主排便意識，另3例患兒由于合并智力發(fā)發(fā)育異常無法判斷是否為自主排便。(2)6例患兒發(fā)生污糞，占24%。其中1例患兒偶有污糞，無社會影響；3例患兒雖每日有污糞情況，但尚無明顯社會影響，可正常就學；2例患兒污糞較頻繁，對日常生活有一定影響。(3)4例患兒出現(xiàn)便秘，其中2例注意飲食調(diào)節(jié)后可緩解，2例患兒需每日使用開塞露促進排便。所有患兒均無需灌腸處理。

2 護理

2.1 腸造口的規(guī)范管理 (1)清潔腸造口周圍皮膚，用無菌棉球蘸0.9%生理鹽水清洗腸造瘺口周圍的大便，待干。(2)涂上造口保護粉、3M無痛保護膜，范圍大于腸造口袋底盤。(3)如有傷口覆蓋敷料后使用3M透明敷貼將傷口完全覆蓋。(4)腸造口周圍涂防漏膏，防止或減少糞便滲漏。(5)修剪底盤，使底盤孔徑大于腸造瘺口0.1 cm左右粘貼前給底盤適當捂熱，使其粘貼性更好。(6)腸造口袋封口處用專用夾子將腸造口袋關(guān)閉。(7)糞便超過1/3滿時，及時傾倒、清洗，造口袋1～2天更換，如有滲漏隨時更換。針對嬰幼兒的特點，對患兒家屬進行發(fā)放造口手冊和運用多媒體APP視頻進行宣教。

2.2 經(jīng)腸造瘺口清潔洗腸 術(shù)前腸道準備是避免術(shù)后腹腔感染的關(guān)鍵。清潔灌腸使用溫生理鹽水，液體量根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量而定，50～100 mL/(kg·次)，液體溫度37～41 ℃，選用合適的肛管插入腸管，深度約8～10 cm，動作宜輕緩，避免損傷腸壁。其中3例患兒清潔灌腸時排出量少，與進食量不相符，疑為糞石梗阻，遵醫(yī)囑采用液狀石蠟與生理鹽水等量稀釋20 mL保留灌腸，保留30 min后再行清潔灌腸，使糞石軟化。

2.3 并發(fā)癥護理 生命體征監(jiān)護全麻下行腹腔鏡輔助手術(shù)患兒需建立氣腹，而氣腹可能造成碳酸血癥，影響呼吸和循環(huán)功能等，并發(fā)肺炎、肺不張。必要時電動吸痰，麻醉清醒后可改為側(cè)臥位或俯臥位，充分暴露肛門和會陰部。

2.4 營養(yǎng)支持 術(shù)前的禁食、術(shù)中液體的丟失，低蛋白血癥、部分患兒腹腔感染嚴重等原因，患兒術(shù)后尿量<0.5 mL/kg·h-1。術(shù)后根據(jù)患兒尿量，予NS 10～20 mL/kg·h-1靜脈輸入，待患兒尿量達1～3 mL·kg漸減慢輸液速度。根據(jù)少量多次輸注白蛋白、血漿、靜脈營養(yǎng)液，以改善機體的營養(yǎng)狀況。嬰幼兒體內(nèi)能量儲備少，加上患兒術(shù)前禁食，手術(shù)打擊，體內(nèi)呈負氮平衡，能量攝入不能滿足機體需要時，對于傷口的愈合等情況都十分不利。因此，術(shù)后營養(yǎng)支持十分重要，營養(yǎng)支持從早期完全腸外營養(yǎng)逐步過度至腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.5 管路護理 本組患兒胃腸減壓持續(xù)5 d，注意患兒有無腹脹、腹痛、嘔吐等，及時排出胃內(nèi)的積氣和積液，減輕腹脹。觀察引流液的量、顏色，做好記錄，作為補液的參考依據(jù)。術(shù)中留置尿管非常重要，是手術(shù)時尿道和膀胱的標志，應(yīng)避免誤傷。如尿管插入不順利，提示存在尿道畸形，需進行膀胱造瘺引流尿液。同時在尿管離尿道口1 cm處作一標記，以便識別尿管有無脫出；并觀察尿色變化，有無出血等情況。3例患兒術(shù)后第1天出現(xiàn)血尿，遵醫(yī)囑予酚磺乙胺注射液20 mg/kg·d-1及對氨甲基苯甲酸注射液0.19 g/次，靜脈輸注止血。治療3 d后患兒尿色轉(zhuǎn)清，尿常規(guī)正常。本組導(dǎo)尿管維持7～10 d后拔除，膀胱造瘺管予10～14 d后拔除。其間無意外拔管發(fā)生。

2.6 人造肛門傷口愈合的特殊護理 本組患兒暴露人造肛門術(shù)區(qū)，留置肛管7 d，認真做好肛門傷口皮膚消毒，不定時使用生理鹽水和聚維酮碘稀釋液擦拭。本組3例患兒在術(shù)后第5天出現(xiàn)肛門回縮現(xiàn)象，表現(xiàn)為直腸盲端與肛門周圍皮膚縫線松脫，直腸盲端回縮，局部皮膚紅腫、潮濕，考慮局部感染所致，醫(yī)囑再次行肛門固定術(shù)。術(shù)后加強肛門傷口皮膚清潔消毒，紅外線燈照射20 min，3次/d，照射時距離皮膚50 cm，避免燙傷，處理5 d后肛門周圍皮膚發(fā)紅不明顯，再造肛門外形良好。

2.7 擴肛指導(dǎo)及提肛鍛煉 由于小兒術(shù)前沒有正常排便經(jīng)驗,排便控制能力差,排便次數(shù)多,所以及早進行肛門功能鍛煉,對減少術(shù)后并發(fā)癥非常重要采用手指捏肛法,即用大拇指和食指同時有節(jié)律地捏擠肛周,刺激肛門周圍皮膚,使其引起縮肛,每天3次,每次10～20個動作，做每天定時排便,避免腹內(nèi)壓增高,避免載膜脫垂。指導(dǎo)家長定期以擴肛器插入患兒肛門擴肛。擴肛器直徑選擇由小到大。外涂石蠟油，操作時動作要輕，防止用力過猛引起出血；插入深度約10～15 cm，以超過腸道手術(shù)切口處為宜：每次10～15 min；術(shù)后10～12 d開始擴肛，術(shù)后1～2個月每天擴肛1次，3～4個月內(nèi)每2日1次，5個月之后每周擴肛l～2次，堅持1年左右。同時交代家長定期帶患兒到門診隨訪，以了解術(shù)后有無肛門狹窄并發(fā)癥。

3 小結(jié)

先天性肛門直腸畸形是一種較常見的先天性疾病，分型復(fù)雜、種類繁多，伴發(fā)畸形多，目前臨床上采用腹腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)進行治療，該手術(shù)是目前國內(nèi)領(lǐng)先技術(shù)。探討分析先天性肛門閉鎖的護理措施，總結(jié)護理工作中的難點及對策，旨在提高此病患兒的臨床治效，通過對25例腹腔鏡肛門成形術(shù)同期行結(jié)腸造瘺還納術(shù)治療中高位肛門閉鎖的護理經(jīng)驗。筆者認為，術(shù)前認真腸道造瘺口洗腸、造口護理是術(shù)前準備的關(guān)鍵；術(shù)后預(yù)防肛門感染，加強肛門護理是重點；同時做好生命體征的監(jiān)測、營養(yǎng)支持、管道護理、人造肛門皮膚護理、出院擴肛及提肛訓(xùn)練指導(dǎo)，防止肛門狹窄發(fā)生是手術(shù)成功的保障。

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夏俏(1990-)，女，北京，本科，護師，從事小兒外科臨床護理工作

劉麗，E-mail：youyou3360@163.com

R473.57,R574.8

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.015

2016-10-28)