趙慶華 皮紅英 周穎

(解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

·調(diào)查報告·

ICU住院患者胃殘余量監(jiān)測相關(guān)情況調(diào)查分析

趙慶華 皮紅英 周穎

(解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

目的 調(diào)查危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間胃殘余量監(jiān)測情況。方法 采用不記名問卷調(diào)查方法對兩所三甲醫(yī)院的ICU護理人員進行關(guān)于危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間胃殘余量監(jiān)測的有關(guān)內(nèi)容調(diào)查；再選取開展胃殘余量監(jiān)測較多的ICU病房護理人員進行第二輪問卷調(diào)查，重點調(diào)查胃殘余量超聲監(jiān)測開展情況。結(jié)果 本次調(diào)查對象111名，其中，108人(占97.1%)經(jīng)常使用胃殘余量指標(biāo)判斷患者是否耐受腸內(nèi)營養(yǎng)治療，監(jiān)測頻率以“每4 h1次”為主(占66.3%)；常用監(jiān)測手段為注射器抽吸(占72.1%)，若大于200 mL，判定為胃殘余量過多。在對ICU病房開展超生監(jiān)測GRV情況調(diào)查中，有23.5%(4/17)被調(diào)查對象表示其所在單位胃殘余量監(jiān)測規(guī)范中提及使用超聲監(jiān)測技術(shù)。護理人員評價超聲監(jiān)測技術(shù)具有無創(chuàng)、直觀、患者依從性好等特點，其推廣應(yīng)用有利于護理技術(shù)改進。結(jié)論 胃殘余量仍是目前臨床評估腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的主要指標(biāo)，常用注射器抽吸法測定，監(jiān)測頻率為1次/4 h。

危重患者; 腸內(nèi)營養(yǎng); 胃殘余量; 護理

在ICU的臨床工作中，救治危重患者的各種診療護理操作較多，對護理人員知識、技能要求也較高—ICU護理人員應(yīng)當(dāng)具有一定的知識面和技能儲備，對于各項診療應(yīng)當(dāng)知曉其指南、規(guī)范及技術(shù)發(fā)展的動態(tài)前沿。我們采用不記名問卷調(diào)查方法對兩所三甲醫(yī)院的ICU護理人員進行關(guān)于重患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間胃殘余量監(jiān)測的有關(guān)內(nèi)容進行調(diào)查。通過GRV監(jiān)測指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)治療，為患者提供科學(xué)合理的個體化喂養(yǎng)策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取兩所三級甲等醫(yī)院綜合ICU和?？艻CU共111名護士為調(diào)查對象，進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間胃殘余量(Gastric residual volume, GRV)監(jiān)測知識、態(tài)度及行為調(diào)查；在此調(diào)查基礎(chǔ)上，選擇開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療較多的ICU護理人員34名，進行超聲監(jiān)測GRV相關(guān)問卷調(diào)查。兩部分研究對象選取均以自愿參加為原則。

1.2 研究方法及工具 本研究主要采取問卷調(diào)查法，被調(diào)查者以不記名方式填寫問卷中有關(guān)內(nèi)容。調(diào)查問卷在參考有關(guān)文獻及專家咨詢的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，正式調(diào)查前進行了預(yù)調(diào)查，預(yù)調(diào)查提示調(diào)查問卷可行。問卷調(diào)查分兩輪次進行，問卷均為當(dāng)場發(fā)放并收回。第一輪，主要調(diào)查護理人員GRV監(jiān)測行為及相關(guān)知識。共發(fā)放問卷120份，收回有效問卷111份，回收率92.5%。第二輪，結(jié)合首輪問卷調(diào)查結(jié)果，選取開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療較多的ICU護理人員進行GRV超聲監(jiān)測相關(guān)調(diào)查，本部分采用半開放式問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷34份，回收34份，回收率100%。問卷類型主要包括：(1)一般資料問卷：兩部分問卷均包括被調(diào)查者的人口社會學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、工作年限、職稱、從事ICU工作年限等方面)。 (2)危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間GRV監(jiān)測相關(guān)知識問卷：內(nèi)容主要涉及腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間常見并發(fā)癥、GRV監(jiān)測的意義、方法。(3)危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間GRV監(jiān)測相關(guān)行為問卷：內(nèi)容主要涉及危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間GRV監(jiān)測頻率、監(jiān)測工具、監(jiān)測閾值、評估腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受標(biāo)準(zhǔn)等。(4)危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療期間超聲監(jiān)測GRV相關(guān)態(tài)度調(diào)查：主要針對超聲監(jiān)測GRV提出問題，問卷調(diào)查者根據(jù)自己的想法寫出相應(yīng)答案。

2 結(jié)果

2.1 危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療及GRV監(jiān)測情況調(diào)查

2.1.1 護理人員的人口社會學(xué)資料 研究對象共計111名，年齡20～40歲，平均(27.37±3.87)歲，從事護理工作年限1～20年，平均(5.77±3.92)年，從事ICU護理的時間為1～16年，平均(4.61±3.27)年。調(diào)查對象分別來自綜合ICU，心臟內(nèi)科ICU、心臟外科ICU、呼吸內(nèi)科ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、神經(jīng)外科ICU，共計6個護理單元，見表1。

表1 護理人員人口社會學(xué)資料 例(%)

2.1.2 是否有腸內(nèi)營養(yǎng)方案及GRV監(jiān)測方案 所調(diào)查護理人員中，81.1%(90/111)表示“經(jīng)常應(yīng)用”腸內(nèi)營養(yǎng)治療，說明目前腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU開展比較廣泛。74.8%(83/111)被調(diào)查者表示科室有明確的腸內(nèi)營養(yǎng)護理方案及流程，盡管開展腸內(nèi)營養(yǎng)治療較廣泛，但是仍有部分ICU無明確的治療規(guī)范。在腸內(nèi)營養(yǎng)治療方案中有明確GRV監(jiān)測方案的占82.9%(76/111)，另有17.1%(16/111)的被調(diào)查者表示科室缺少明確的GRV監(jiān)測方案。

2.1.3 判斷患者喂養(yǎng)不耐受的指標(biāo) 111名被調(diào)查對象中選擇GRV作為判斷患者喂養(yǎng)不耐受觀測指標(biāo)的有108人(97.1%)，其余指標(biāo)依次為：腹脹98人(88.5%)、嘔吐95人(86%)、聽診腸鳴音89人(79.7%)，惡心88人(79.3%)，觀察腹部不適88人(79.3%)。

2.1.4 GRV監(jiān)測頻率 所調(diào)查人員中，92人表示科室有明確GRV監(jiān)測方案。其GRV監(jiān)測頻率多為1次/4 h(占66.3%，61/92)，其它監(jiān)測頻率依次為1次/2 h(占5.4%，5/92)、1次/8 h(占4.3%，4/92)、1次/1 h(占3.3%，3/92)、1次/24 h(占1.1%，1/92)，另有19.6%(18/92)的被調(diào)查者選擇“不確定(根據(jù)經(jīng)驗和具體情況)”。

2.1.5 護理人員對監(jiān)測GRV的認(rèn)識 見表2。

表2 護理人員對監(jiān)測GRV意義的認(rèn)識 例(%)

2.1.6 GRV監(jiān)測工具 見表3。

表3 GRV監(jiān)測工具 例(%)

2.1.7 評估GRV過多的標(biāo)準(zhǔn) 111例所調(diào)查人員評判GRV過多的標(biāo)準(zhǔn)，GRV達200 mL有54人，占48.6%；達100 mL有37人，占33.3%；達150 mL有8人，占7.2%；達500 mL有7人，占6.3%；達250 mL有1人，占0.9%；不確定有4人，占3.6%。

2.2 ICU病房開展超聲監(jiān)測GRV情況調(diào)查

2.2.1 護理人員的人口社會學(xué)資料 共調(diào)查34名開展腸內(nèi)營養(yǎng)較多的ICU病區(qū)護士，均來自專科監(jiān)護室，呼吸內(nèi)科ICU 10人(占29.4%)，神經(jīng)內(nèi)科ICU 11人(占32.4%)，神經(jīng)外科ICU 13人(占38.2%)。年齡21～41歲，平均(27.94±4.15)歲；從事護理工作的年限為1～20年，平均(5.81±4.38)年，從事ICU專科護理的時間為0.5～10年，平均(4.32±2.47)年。見表4。

表4 護理人員人口社會學(xué)資料 例(%)

2.2.2 GRV監(jiān)測相關(guān)調(diào)查 34例被調(diào)查者中，科室有GRV監(jiān)測方案的有17例，占50%；在規(guī)范中明確監(jiān)測方式為注射器抽吸的占82.4%(14/17)；有23.5%(4/17)被調(diào)查者表示其所在科室GRV監(jiān)測規(guī)范中提出也可使用超聲檢測，提示超聲監(jiān)測已進入臨床應(yīng)用。見表5和表6。

表5 GRV監(jiān)測相關(guān)情況(一) 例(%)

表6 對25例參與過GRV監(jiān)測的被調(diào)查者GRV監(jiān)測相關(guān)情況(二) 例(%)

2.2.3 關(guān)于GRV超聲監(jiān)測的半開放式問卷調(diào)查 針對超聲監(jiān)測GRV的評價，共有10名護理人員對該問題進行回復(fù)，主要包括四方面：(1)超聲監(jiān)測對人員資質(zhì)有要求，需要進行專門培訓(xùn)。(2)無創(chuàng)，便于動態(tài)監(jiān)測，且患者依從性好。(3)測定結(jié)果直觀、真實。(4)有利于護理技術(shù)改進，實現(xiàn)可視化護理

3 討論

3.1 關(guān)于GRV監(jiān)測的規(guī)范 國內(nèi)外營養(yǎng)治療指南指出，如無絕對禁忌證，患者入ICU后24～48 h內(nèi)應(yīng)開始腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。

3.1.1 GRV監(jiān)測方法 包括注射器抽吸、負壓引流裝置、自然體位引流、胃排空檢查閃爍掃描、對乙?；游諏嶒灐桌日凵浞?、胃電阻抗檢測、13C-辛酸酯呼氣試驗及超聲檢測等。目前，臨床上一般采用50或60 mL注射器連接胃管來測定GRV[2]。注射器抽吸法的操作流程一直未被標(biāo)準(zhǔn)化，且影響因素多，如鼻胃管管徑大小、開口位置、置入位置會影響GRV測定結(jié)果。胃排空檢查閃爍掃描(Scintigraphy)是測定GRV的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但因其需行放射性核素標(biāo)記，僅能在特定場所、預(yù)定的時間內(nèi)檢測，且易受營養(yǎng)液成分、滲透性和溫度的影響，其實際臨床應(yīng)用較少，危重患者使用更是受限。對乙酰基酚吸收實驗因需多次采血檢測，且對乙?；泳哂幸欢ǜ闻K毒性，臨床應(yīng)用極其有限。13C-辛酸酯呼氣試驗與對乙?；釉囼烆愃?，肝病患者慎用。白利度折射法通過檢測胃內(nèi)抽吸物的折射率指標(biāo)白利度值(Brix Value)，進行公式換算估測GRV，臨床應(yīng)用極少。胃電阻抗檢測雖為無創(chuàng)技術(shù)，但無法提供胃容積的準(zhǔn)確數(shù)值，且測定中易受體位及其它生理信號干擾，檢測的有效性、準(zhǔn)確性有待進一步確認(rèn)。超聲檢測以其無創(chuàng)、簡便、直觀、患者依從性好等優(yōu)點，有較好臨床應(yīng)用前景，也是當(dāng)前的應(yīng)用研究熱點。

3.1.2 GRV監(jiān)測頻率 Fellows等[4]建議為避免在喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸，應(yīng)該第1天4 h監(jiān)測一次，第2天8 h一次，當(dāng)全量喂養(yǎng)和機體耐受后可以每天監(jiān)測一次。胡艷秋等[5]構(gòu)建的“成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實踐指南”指出，鼻飼患者在開始喂養(yǎng)的第一個48 h應(yīng)該每4 h檢測一次胃殘余量，達到目標(biāo)喂養(yǎng)量后每6～8 h檢測一次；對持續(xù)喂養(yǎng)患者應(yīng)當(dāng)每4～8 h檢測一次。本研究對持續(xù)喂養(yǎng)患者GRV監(jiān)測頻率進行調(diào)查，兩輪問卷結(jié)果均顯示目前臨床GRV監(jiān)測以每4 h監(jiān)測一次為主，占比66.3%(61/92)，其他時間也各占一定比例，說明臨床工作中GRV監(jiān)測的頻率并不規(guī)范，這可能與各?？频牟》N不同，對GRV監(jiān)測的要求不一樣有關(guān)。

3.3 GRV評價標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)于GRV的閾值目前還存在一定爭議。本調(diào)查結(jié)果顯示，大部分護理人員認(rèn)為GRV的閾值為200 mL和150 mL，與美國營養(yǎng)協(xié)會制定的標(biāo)準(zhǔn)差異較大。2009美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的推薦意見[6]，監(jiān)測GRV的臨界值在200～500 mL。當(dāng)GRV<500 mL時，若無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不耐受癥狀時，不應(yīng)停止腸內(nèi)營養(yǎng)[5]。全美危重病學(xué)護士協(xié)會調(diào)查[7]顯示，中斷腸內(nèi)營養(yǎng)治療最常用的閾值水平分別為200 mL和250 mL，而約25%使用的閾值為150 mL或以下，只有12.6%使用高于500 mL的GRVs閾值。國內(nèi)學(xué)者黃業(yè)清等[8]研究認(rèn)為GRV控制在200 mL以內(nèi)能夠減少機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Mentec等[9]研究認(rèn)為，50%以上發(fā)生嘔吐的危重患者，其GRV并沒有超過150 mL，即GRV的測定不能作為患者是否發(fā)生嘔吐的有效預(yù)測指標(biāo)?？梢姡壳坝嘘P(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)患者GRV的監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)還存在較大的差異。

3.4 關(guān)于GRV超聲監(jiān)測的應(yīng)用 張榮麗等[10]應(yīng)用超聲檢測胃動力指導(dǎo)危重患者的腸內(nèi)營養(yǎng)，其腸內(nèi)營養(yǎng)最大喂養(yǎng)速度提前并且患者發(fā)生并發(fā)癥概率小，說明超聲監(jiān)測GRV可以作為發(fā)展趨勢。王慶紅[11]利用超聲對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的老年患者進行GRV監(jiān)測，從而指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)的實施，喂養(yǎng)4周后食物反流、嗆咳、腹瀉、吸入性肺炎的發(fā)生率均有所下降，并且腸內(nèi)營養(yǎng)的依從率增加。床旁超聲檢測具有無創(chuàng)、直觀、便捷、患者依從性好等優(yōu)點，定時監(jiān)測GRV可以前瞻性的預(yù)防喂養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，因此可以作為替代GRV監(jiān)測金標(biāo)準(zhǔn)的方法。

本調(diào)查第二輪問卷結(jié)果中，有4名被調(diào)查者表示該科室GRV監(jiān)測規(guī)范中指出使用超聲監(jiān)測，占23.5%(4/17)，說明超聲監(jiān)測在臨床中的應(yīng)用開始提及。同時問卷調(diào)查顯示目前幾乎沒有護理人員開展超聲檢測GRV的相關(guān)培訓(xùn)，對這種方法有了解的僅為2.9%；盡管多數(shù)護理人員認(rèn)為其具有無創(chuàng)、直觀、可重復(fù)性強、結(jié)果可靠等優(yōu)點，但是由于需要專用監(jiān)測設(shè)備、人員資質(zhì)問題等，制約了超聲檢測在臨床的推廣。

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Investigation and analysis of the situation related to gastric residue monitoring for hospitalized patients in ICU

Zhao Qinghua, Pi Hongying, Zhou Ying

(GeneralHospitalofPLA,Beijing100853)

Objective To investigate the situation related to gastric residue monitoring for hospitalized critically ill patients during enteral nutrition therapy period.Methods ICU nurses in two grade three A hospitals was investigated by questionnaire survey for the contents of gastric remnant monitoring during enteral nutrition therapy among critically ill patients. Then selected the nursing staff with better monitoring of gastric residual foe second rounds of questionnaire survey. The investigation focus on the carried out ultrasound monitoring of residual gastric.Results 111 patients was studied, among which 108 (accounting for 97.1%) applied frequently gastric residual index to determine whether the patient tolerated enteral nutrition therapy. The frequency of monitoring was “one per 4hour”(accounted for 66.3%), The commonly used means for monitoring was the syringe pump (account for 72.1%). If gastric residual was more than 200ml, it was considered as excessive gastric remnant. 23.5% of the respondents indicated that the monitoring of gastric residue in their units mentioned in the use of ultrasonic monitoring technology. The ultrasonic monitoring technology considered as no invasion, direct viewing, good patient compliance and so on by nursing staff. Its popularization and application is beneficial to the improvement of nursing technology.Conclusion Residual gastric volume is still the main index of clinical evaluation of enteral nutrition intolerance, the commonly used method was syringe aspiration, the monitoring frequency used was one per 4 hours.

Critical ill patients; Enteral nutrition; Gastric residual volume; Nursing

趙慶華(1976-)，女，山西大同，碩士在讀，主管護士，護士長，從事危重癥護理工作

皮紅英，E-mail：pihongying@hotmail.com

R473.57

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.06.025

2016-11-22)