李 萌，謝玉霞，謝新輝，董立波，韓 超

(雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院，黑龍江 雞西 158100)

肩關(guān)節(jié)疼痛是臨床常見的癥狀，病因很多，肩峰下撞擊癥、肩袖損傷、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌腱鞘炎、肩部周圍神經(jīng)卡壓等都可以導(dǎo)致慢性肩關(guān)節(jié)疼痛[1]。在慢性肩關(guān)節(jié)疼痛中，肩峰下滑囊占有相當(dāng)重要地位。肩峰下滑囊是人體最大的滑液囊，位于三角肌深面與喙肩弓及肩肱關(guān)節(jié)外側(cè)面之間，常與三角肌下滑囊相互交通，成為一體。肩峰下滑囊上為三角肌、肩峰及喙肩韌帶，底為岡上肌腱與肩關(guān)節(jié)囊的融合部，因位置及其周圍組織之間的關(guān)系，決定了肩峰下滑囊在肩關(guān)節(jié)疾患中的重要作用。正常情況下，肩峰下滑囊和孟肱關(guān)節(jié)腔是相互獨立的，當(dāng)肩袖撕裂時，肩峰下滑囊與孟肱關(guān)節(jié)腔相通，從解剖學(xué)角度考慮，肩袖撕裂的同時肩峰下滑囊必定受損。本研究通過對比健康人與肩痛患者肩峰下滑囊聲像圖特征及不同切面上肩峰下滑囊的厚度差異，尋找一種直觀而準(zhǔn)確的超聲測量方法，為肩關(guān)節(jié)疾病的超聲診斷及臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

選取2015-12—2016-09間在雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院做肩關(guān)節(jié)超聲檢查的36例門診及住院患者，男20例，女16例，年齡39～86歲，平均年齡62.5歲，發(fā)病時間6天～3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾有肩關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史；(2)頸椎病及關(guān)節(jié)炎患者；(3)體位受限不能配合檢查者；(4)對超聲耦合劑過敏者。29例無任何肩關(guān)節(jié)不適的健康志愿者，男13例，女16例，年齡29～60歲，平均年齡44.5歲。

1.2 使用儀器

選用Philips iU22超聲診斷儀，5-12MHz線陣探頭。

1.3 檢查方法

患者坐于檢查者對面，參照歐洲肌骨超聲專業(yè)委員會推薦的肩關(guān)節(jié)超聲檢查方法，按肩關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，以序檢查肱二頭肌肌腱、肩胛下肌、岡下肌、小圓肌、岡上肌、滑液囊。分別在岡上肌腱長軸及短軸切面，肩胛下肌腱長軸及短軸四個切面觀察肩峰下滑囊最大厚度、有無積液等，測量應(yīng)包含兩層滑囊壁和滑囊內(nèi)液體的寬度，采集圖像并記錄。對于肩峰下滑囊明顯積液擴張或囊壁粘連者，液體由于重力作用往往分布聚集在滑囊最低點，如三角肌下方或肩胛下肌腱前方，或局限于囊壁粘連處周圍。此時應(yīng)動態(tài)觀察液體聚集部位，選擇積液最深處進(jìn)行測量評估[2]。

2 結(jié)果

病例組36個肩痛患者中共發(fā)現(xiàn)39例病變，16例考慮岡上肌腱撕裂(包括全程撕裂及部分撕裂)，5例考慮岡上肌鈣化性肌腱炎，15例考慮肩峰下滑囊炎，3例考慮肱二頭肌長頭腱損傷。39個患肩中，35例肩峰下滑囊增厚(>2 mm),其中16例伴積液。正常組中，2例肩峰下滑囊稍增厚，厚度分別為2.1 cm、2.13 cm，其余27人肩峰下滑囊未見明顯增厚。所有研究對象均于岡上肌腱長軸及短軸切面，肩胛下肌腱長軸及短軸切面測量肩峰下滑囊最大厚度，岡上肌腱短軸切面測得肩峰下滑囊厚度均大于肩胛下肌腱長軸及短軸切面及岡上肌腱長軸切面測量結(jié)果?？梢娂绶逑禄以诩缧浼膊≈杏兄匾囊饬x，超聲在岡上肌腱短軸切面測量肩峰下滑囊厚度直觀準(zhǔn)確。

3 討論

肩部疼痛是臨床常見癥狀，肩袖損傷約占全部肩關(guān)節(jié)病變的14%～41%，早期癥狀主要是肩關(guān)節(jié)疼痛，活動后癥狀加重，休息后減輕。肩袖損傷大多并發(fā)肩峰下滑囊炎，一般癥狀會較為嚴(yán)重[3]。肩峰下滑囊中存在大量的痛覺和位置感受器，參與機體的運動保護機制，滑囊中豐富的神經(jīng)末梢使得它與肩關(guān)節(jié)疼痛關(guān)系非常密切。疼痛主要分布在肩前方及三角肌區(qū)。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋時，肩峰下滑囊能保證肱骨大結(jié)節(jié)順利通過肩峰下，在正常生理狀態(tài)下提供了一個滑動的機制。病理狀態(tài)下，肱骨頭與肩峰前緣、喙肩韌帶等結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊，導(dǎo)致其中的滑囊、岡上肌腱損傷出現(xiàn)疼痛癥狀。疼痛發(fā)作與撞擊的發(fā)生密切相關(guān)；同時肩關(guān)節(jié)功能障礙，上舉外展無力或受限；撞擊試驗時出現(xiàn)疼痛[4]。

肩峰下滑囊炎是指肩峰下滑囊的無菌性炎癥，分為急性和慢性，急性起病者，肩部廣泛疼痛，肩關(guān)節(jié)活動受限，活動時疼痛加重，肩關(guān)節(jié)前方有壓痛，不肥胖者可觸及腫脹的滑囊，X線檢查常為陰性。慢性起病者，疼痛多不劇烈，部分常在三角肌止點，肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋時疼痛加重，有夜間靜息痛?，F(xiàn)多認(rèn)為肩峰下滑囊炎大多非原發(fā)性，而是繼發(fā)于鄰近組織的病變，肩袖撕裂即是其中的一個重要原因，但也有實驗證明原發(fā)非肩峰下滑囊炎也會引起肩袖肌腱的繼發(fā)改變，包括肌腱變性和撕裂。

超聲顯像中，肩峰下滑囊為兩組回聲均勻的肌肉組織之間一層細(xì)小的邊界，正常情況下，此部位含有少量(1～2 mm)的積液。肩峰形態(tài)異常時，肩峰下滑囊可因反復(fù)受到刺激而增厚，病理學(xué)上可表現(xiàn)為滑膜細(xì)胞增生、液體分泌增加，甚至發(fā)生纖維化而引起滑囊壁粘連，滑囊積液是肩峰下滑囊炎的可靠征象。本研究的正常組中，2例肩峰下滑囊稍增厚，其他27人均未見明顯增厚及積液。超聲通過四個不同切面觀察肩峰下滑囊，岡上肌短軸切面能快速而準(zhǔn)確的觀測肩峰下滑囊厚度變化。

與X線、MRI等傳統(tǒng)檢查手段相比，超聲檢查可以多角度、多方位地掃查，并且可以雙側(cè)對比、動態(tài)觀察，尤其是對于運動狀態(tài)的肌腱，可以更清晰完整顯示其連續(xù)性，找到靜止期不容易找到的小病灶，超聲能量多普勒的應(yīng)用還可以顯示病變處血流分布情況，而其他檢查幾乎無法獲得上述信息。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)超聲作為一種全新有效的診斷方式，它不僅方便、快速，而且無損傷、無痛苦、無輻射，價格便宜[5]，可近期重復(fù)檢查，具有廣闊的推廣應(yīng)用前景，適用于各級醫(yī)院，經(jīng)濟和社會效益顯著。

[1] TZVETANKA Petranova，VIOLETA Vlad，F(xiàn)RANCESCO Porta，etal.Ultrasonud of the shoulder[J].Medical Ultrasonography,2012,24(2):133-140.

[2] 成雪晴，盧漫，顧鵬，等.超聲評估肩峰撞擊綜合征患者肩峰下滑囊的臨床研究[J].腫瘤影像學(xué),2015,24(2):90-93.

[3] LEVINE B D，MOTAMEDI K，SEEGER L L，etal.Imaging of the shoulder:a comparison of MRI and ultrasonud[J].Curr Sports Med Rep,2012,11(5):239-243.

[4] 劉汀,賈建文,林發(fā)儉,等.超聲在肩關(guān)節(jié)疾病診斷中的應(yīng)用價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2008,17(6):521-525.

[5] 雪原，王沛，馬信龍，等.超聲檢查對肩袖損傷的診斷價值[J].中華骨科雜志,2006,26(9):606-610.