王 燕，鄭 桂

(浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院，浙江金華 322000)

·綜 述·

扣眼穿刺在自體動靜脈內(nèi)瘺應用中的研究進展

王 燕，鄭 桂

(浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院，浙江金華 322000)

血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；扣眼穿刺；穿刺術

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.010

自體動靜脈內(nèi)瘺是目前公認的維持性血液透析患者的最佳生命線，是大多數(shù)國家和地區(qū)患者進行血液透析的主要血管通路類型[1-2]。臨床常用的動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法有區(qū)域法、繩梯法和扣眼穿刺(Buttonhole puncture technique)法，其中，扣眼穿刺是指在同一位置，穿刺針以同一角度、同一深度刺入血管的技術。早期研究表明扣眼穿刺可以減輕患者疼痛和焦慮，減少動靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥，增加內(nèi)瘺處美觀度，因而被推薦為自體內(nèi)瘺穿刺的首選方法[3]。但扣眼穿刺法也存在不足之處，如穿刺針(鈍針)價格相對較貴,內(nèi)瘺感染及穿刺失敗的發(fā)生率較高，給臨床工作帶來了一定的困擾。因此，充分認識并合理開展扣眼穿刺具有重要的臨床意義?，F(xiàn)就扣眼穿刺在自體動靜脈內(nèi)瘺的應用研究綜述如下。

1 概 述

1.1 扣眼穿刺的由來 波蘭腎病學家Twardowski[4]在1972年注意到護士對一位穿刺部位受限患者進行了固定點穿刺(constant-site method)后，患者疼痛感明顯減輕，而反復使用后變鈍的穿刺針也降低了對血管的傷害，Twardowski在1977年進行了報道，使得這項技術發(fā)展起來。1984年Kr?nung將其更名為“buttonhole puncture technique”[5]，國內(nèi)常稱作“扣眼”穿刺[6]或“紐扣式”穿刺[7]。隨著Dr.Twardowski移民美國，扣眼穿刺法得到逐步推廣，被日本、加拿大、美國、澳大利亞、西班牙、俄國、荷蘭、新西蘭、泰國等國家廣泛使用，深受家庭透析患者的歡迎。

1.2 應用范圍 中華護理學會血液透析專業(yè)委員會在《血液透析用血管通路護理操作指南(2015年版)》中首次明確提出了扣眼穿刺的應用范圍[6]：適應證為希望進行家庭透析的患者；內(nèi)瘺血管充盈不佳，可穿刺距離短、范圍小的患者；穿刺困難、體形肥胖、內(nèi)瘺位置較深(皮下脂肪厚、位置深)、血管走形不清晰的患者。禁忌證為皮下脂肪少，血管硬化明顯(血管彈性差)，瘢痕體質(zhì)的患者；穿刺針難于固定的患者；個人衛(wèi)生習慣差，缺乏自理能力的患者。

2 穿刺方法的研究

2.1 隧道的形成 扣眼穿刺最重要的是初期皮下隧道的形成，目前國內(nèi)最常用的方法為銳針穿刺法[8-9]，要求盡量由同一名經(jīng)驗豐富的護士每次以相同的穿刺點、相同的角度、相同的深度進行穿刺6～9次。但是，相對固定的護理人員不但給科室管理及護士自身帶來了一定的壓力，而且即便最熟練的護士穿刺時也會出現(xiàn)輕微或甚至是看不見的誤差，造成穿刺點移位及不斷擴大，發(fā)生滲血的并發(fā)癥，甚至穿刺失敗導致必須重新擬定穿刺點，因此，近幾年的研究重點逐步轉(zhuǎn)向工具的使用。“圖釘”隧道器、套管針留置法的應用[10-11]在一定程度上使得隧道形成時間縮短，但是需要警惕穿刺點皮瓣及血管開口過小導致鈍針無法送入的問題[12]，而且不能解決對于血管過深、曲折導致本身穿刺的失敗率高。美國 Vital Access公司發(fā)明了VWING(Venous Window Needle Guide)裝置[13-14]：將一小塊鈦設備植入深度為6～15 mm的成熟內(nèi)瘺以保證穿刺點及穿刺路徑的一致，并在臨床應用中獲得好評。科技的創(chuàng)新雖然為穿刺隧道的形成帶來了便利，但是增加了感染的風險，昂貴的價格也讓很多透析室和透析患者望而卻步。如何確保工具的安全有效是值得血液透析工作者進一步深入研究的問題。

2.2 去痂 每次穿刺后在皮膚穿刺點上都會形成硬痂，因此，扣眼穿刺前需要進行去痂。國內(nèi)大多數(shù)透析中心使用頭皮針或注射器鋼針去痂，但是，銳器的使用不但可能損傷穿刺點周圍組織給患者帶來痛苦，分割后細小的碎片有可能帶入隧道或血管成為感染的元兇。日本學者Shinzato等[15]提出使用0.1%聚維酮碘溶液在透析前消毒、透析中棉球浸泡及透析后消毒穿刺點，使之處于濕性愈合的環(huán)境中，然后用一種薄膜材料覆蓋穿刺點24 h，透析前l(fā) d晚上沐浴時用超細纖維毛巾可以輕松完整地去除硬痂，沐浴后再次消毒以防感染發(fā)生。也有學者提出透析前將金霉素眼膏[16]、莫匹羅星軟膏[17]等涂予硬痂上，使之軟化，然后可以用無齒鑷代替鋼針完成去痂，應用效果安全有效，還能起到抑菌作用，而且價格低廉。

2.3 鈍針穿刺 鈍針是針尖及邊緣不鋒利、沒有切割作用的內(nèi)瘺穿刺針。鈍針穿刺時應手持鈍針連接管而非針翼，邊捻轉(zhuǎn)邊進針，從穿刺點往里輕輕緩慢推送，如有阻力，可同時慢慢捻轉(zhuǎn)針頭，即可順著皮下固定隧道滑入血管。但是，止血帶的應用與否、繃緊皮膚手法是否一致、患者肢體擺放角度的改變、透析間期體質(zhì)量的過度增長都會導致血管壁入口和隧道移位，可引起隧道扭曲，很容易導致穿刺失敗[18]。因此，除在條件允許的情況下固定人員穿刺外，科室人員應進行統(tǒng)一的培訓指導，以確保穿刺的角度、方向、深度和方式，同時，鼓勵患者參與管理。一旦發(fā)生穿刺不順利，不能使用蠻力盲目進針，可使用銳針再穿刺幾次，穿刺時要注意沿原隧道進針，感覺有隧道形成后，再改用鈍針穿刺。

3 扣眼穿刺的臨床應用特點

3.1 穿刺痛 相較于其他穿刺方式，扣眼穿刺長久以來一直被視為減輕患者穿刺痛的有效選擇，并在大多研究中得到證實[8,19]，但是，Wong等[20]對相關研究進行系統(tǒng)評價后，發(fā)現(xiàn)疼痛降低多出現(xiàn)在觀察性研究中，在隨機對照研究中往往沒有統(tǒng)計學意義。而且，如果穿刺不順利，在假隧道內(nèi)穿刺反而會增加患者的疼痛。在加拿大的一項研究[21]中，140例維持性血液透析患者被隨機分成扣眼穿刺組與繩梯穿刺組，研究者使用視覺模擬評分法(VAS)對8周內(nèi)兩組患者的疼痛評分，結(jié)果顯示兩組之間疼痛評分無統(tǒng)計學意義，由于研究中患者被允許使用局麻藥，使得該結(jié)論難以解釋。但這也說明了對于僅因為疼痛選擇扣眼穿刺的患者，在透析前常規(guī)使用局麻藥物，例如利多卡因噴劑或軟膏不失為一種降低患者經(jīng)濟成本的有效措施，可以給目前的臨床工作帶來一定的參考價值。

3.2 血管瘤 由于血管內(nèi)膜具有強大的修復作用，進行規(guī)范的繩梯穿刺是不會導致血管瘤發(fā)生的。但是，在很多透析中心護士為了避免穿刺失敗、提高上機速率，或者患者因恐懼穿刺痛而強烈要求固定位置穿刺，造成繩梯穿刺逐步演變?yōu)榫植看┐?，區(qū)域內(nèi)血管壁逐漸變薄，而自體動靜脈內(nèi)瘺的高血管壓力不斷沖擊造成血管壁凸起、膨隆，形成血管瘤。而扣眼穿刺血管壁上只有一個穿刺點的存在，避免了對血管壁局部造成區(qū)域性彈力纖維切割損傷，同時，鈍針穿刺也降低了針尖對皮下組織的切割作用，因而明顯降低了血管瘤和內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生率[3,8-10]。當然，近期的研究中也有專家對該結(jié)論提出了質(zhì)疑[20,22]，但不可否認的是扣眼穿刺的優(yōu)勢在穿刺部位受限患者，尤其在高位內(nèi)瘺的使用中得到很好的體現(xiàn)[23]。

3.3 感染 近年來，有文獻[24-25]表明扣眼穿刺已經(jīng)成為誘發(fā)內(nèi)瘺感染的重要因素。隨著扣眼穿刺技術的開展，血管通路相關菌血癥的發(fā)生率也有所提高，皮下隧道作為發(fā)生感染的易感通道，成為影響透析充分性,甚至危及患者生存質(zhì)量的致命弱點。當然，由于感染的危險因素尚未完全闡明，現(xiàn)有研究的隨訪時間太短，難以進行系統(tǒng)地評估，不能證明感染和穿刺方式之間存在顯著的因果關系[26-27]。但是，有學者發(fā)現(xiàn)通過對員工及患者進行持續(xù)的相關培訓和教育能夠使感染率明顯降低[28-29]，顯然，感染的發(fā)生與穿刺者嚴格的無菌操作和患者本人良好的個人衛(wèi)生習慣息息相關[30]。因此，制定并實施扣眼穿刺法的標準操作規(guī)程，強化工作人員的相關知識和技能培訓和患者的自我管理教育都是非常必要的。

3.4 轉(zhuǎn)歸 Twardowski[31]發(fā)現(xiàn)扣眼穿刺在家庭透析模式中備受推崇，但在忙碌的透析中心往往不能取得很好的效果。究其原因，不外乎穿刺人員很難固定，工作強度高導致穿刺者不能進行充分地評估，中心又缺乏有效的管理，加之扣眼穿刺不能改善血流量[32]，導致目前放棄該穿刺方式的概率反而在升高[33]。日本埼玉醫(yī)學中心報道了扣眼穿刺患者比例由2007年的53%下降至2013年的17%[34]；Kandil等[35]對2007～2012年收治的227例扣眼穿刺患者資料進行分析，96例患者轉(zhuǎn)為繩梯穿刺，其中25%因為穿刺失敗、24%持續(xù)出血、14%血管狹窄、15%是由于感染。

4 結(jié) 語

扣眼穿刺在降低插管相關的疼痛、提高生存的血管通路、減少血管通路的干預措施、減少血腫形成、提高止血或減少動脈瘤的形成方面尚有爭議,需要通過更大樣本量、更高質(zhì)量的研究來確定是否能夠安全有效地推廣。由于目前扣眼穿刺技術尚處于發(fā)展階段，缺乏統(tǒng)一標準的操作指南，在很多透析中心工作強度過高，又缺少一個結(jié)構(gòu)化的程序進行監(jiān)控。因此，應該充分衡量扣眼穿刺的利弊，嚴格按照適應證慎重幫助患者選擇穿刺方式，同時，必須強化工作人員的相關知識技能培訓以及患者的自我管理。

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王燕(1988-)，女，本科，護師.

2016-12-23

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A

1671-9875(2017)11-1166-04