徐萌艷，許 瑾，曾小娟

(1.杭州市婦產科醫(yī)院，浙江杭州 310008；2.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

兇險性前置胎盤伴膀胱植入術后并發(fā)出血性膀胱炎1例的護理

徐萌艷1，許 瑾2，曾小娟2

(1.杭州市婦產科醫(yī)院，浙江杭州 310008；2.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

總結1例兇險性前置胎盤伴膀胱植入術后并發(fā)出血性膀胱炎的護理。主要護理措施是做好術前準備，密切病情觀察及對癥處理，加強管路護理、疼痛護理及出血性膀胱炎護理。經(jīng)治療與護理患者病情好轉出院。

前置胎盤；膀胱植入；膀胱炎；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.032

出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis，HC)是指膀胱內彌漫性、炎癥性出血，臨床以血尿為主，同時可伴有尿痛、尿頻、尿急、排尿不暢。按嚴重程度分為4度：鏡下血尿(Ⅰ度)，肉眼血尿(Ⅱ度)，肉眼血尿伴血塊(Ⅲ度)，肉眼血尿，有血凝塊同時伴尿道堵塞(IV度),其中IV度為重度HC[1]。兇險性前置胎盤是指實施剖宮產后再次妊娠發(fā)生前置胎盤[2]。胎盤植入膀胱肌層,臨床極為少見,術中出血難以控制,由于特殊的生理位置,止血存在困難,膀胱功能的重建亦面臨許多困難。2016年8月浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院產四科收治1例兇險性前置胎盤伴膀胱植入術后并發(fā)HC患者，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，38歲。因停經(jīng)36+周，無誘因下陰道出血，出血量少于月經(jīng)量，色鮮紅，于2016年8月25日入院。B超顯示：中央型前置胎盤，胎盤植入考慮。診斷：孕6產1孕36+周LOA待產，兇險性前置胎盤，胎盤植入，瘢痕子宮。入院時生命體征平穩(wěn)，無腹痛、腹脹，腹軟，子宮張力不高，無宮縮，胎心正常，羊水未破。詢問病史否認有遺傳病及家族性疾病，于2004年因“前置胎盤，胎膜早破”行剖宮產術，恢復好。入院后完善各項實驗室檢查，予頸內靜脈置管術，髂內動脈球囊置管術。8月26日在持續(xù)性硬膜外麻醉下行“極困難剖宮產術，產科子宮次切除術，盆腔黏連松解術，膀胱修補術，膀胱造瘺術”，術中進腹見腹膜、膀胱與子宮前壁廣泛黏連，子宮下段形成差，血管增生迂曲，產婦宮縮欠佳，予催產素20 U、卡前列素氨丁三醇1支宮體注射，催產素10 U靜脈滴注，卡貝縮宮素1支靜脈注射促宮縮，經(jīng)宮體娩出胎兒，胎盤植入明顯，無法剝離，出血量大，術中共出血7 500 ml，急診查血紅蛋白63 g/L,紅細胞2.15×109/L,纖維蛋白原2.96 g/L，血氣分析血鈣0.77 mmol/L,予輸紅細胞6 U，血漿1 380 ml，自體血回輸1 121 ml，輸凝血酶原復合物1 200 IU，纖維蛋白原4 g，10%葡萄糖酸鈣靜脈注射治療，行子宮切除術，術后見胎盤植入穿透子宮下段達膀胱肌層，泌尿科行膀胱修補術和膀胱造瘺術。娩出活嬰“男”，2 900 g,Apger評分10分/10分。術畢產婦轉ICU觀察，8月29日拔除髂內動脈球囊置管，拔除自控鎮(zhèn)痛泵，回病房，患者帶入腹腔引流管、膀胱造瘺管、導尿管，腹腔引流管引出少量淡血性液體，8月30日膀胱造瘺管引出血性液體1 800 ml，追問病史患者曾有HC病史，立即在全麻下行膀胱修補術+雙側輸尿管雙J管置入術，術中腹腔內未見明顯活動性出血及凝血塊，膀胱造口處有暗紅色凝血塊，吸出陳舊性凝血塊及血液1 500 ml，膀胱三角區(qū)后距陳舊性膀胱修補處傷口右下約2 cm有活動性出血，縫扎止血后好轉。術后予等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗，并予頭孢哌酮舒巴坦鈉、奧硝唑氯化鈉靜脈滴注抗感染，蛋白琥珀酸亞鐵、生血寧、尿感寧口服對癥治療。9月1日，尿潛血+++ 、白細胞+、紅細胞鏡下4～6/HP、白細胞(2～5)×109/L。9月6日尿液持續(xù)呈淡血性，尿潛血+++, 白細胞+++，酮體++，尿蛋白++，亞硝酸鹽+。9月13日患者尿液能自解，通暢，無尿路刺激癥狀，拔除膀胱造瘺管，造瘺口見少許小便漏出，予更換造瘺口處敷料后，無滲血滲液，于9月14日出院。

2 護 理

2.1 術前準備 患者入院后第2天進行重大疑難危重癥病歷討論及進行多學科會診，請院外泌尿科主任會診是否進行膀胱修補或切除術，討論后一致認為手術指征明確，需要盡快終止妊娠，進行充分的醫(yī)患溝通并告知手術風險。各部門做好充分術前準備，麻醉科予行頸內靜脈置管術，在放射科行髂內動脈球囊置管術[3]，手術室準備好手術器械、搶救物品；做好患者及新生兒轉運的線路規(guī)劃及應急預案，通知輸血科備血，必要時采用自體血回輸。

2.2 病情觀察及對癥處理 嚴密觀察患者意識、生命體征，陰道出血及尿量，注意各項實驗室及輔助檢查結果，患者臥床休息，注意宮縮、胎心，擇期行子宮下段剖宮產術。膀胱修補術后首要觀察患者是否出現(xiàn)了無癥狀的鏡下血尿或是否伴有輕重不等的尿頻、尿急癥狀，重者會出現(xiàn)血凝塊堵塞尿道、尿潴留、腎盂積水、尿素氮升高等。本例患者剖宮產術中共出血7 500 ml，立即輸紅細胞6 U，血漿1 380 ml,自體血回輸1 121 ml。

2.3 管路護理 由于膀胱黏膜活檢后出血明顯，且伴有較大血凝塊甚至尿道堵塞的癥狀，予等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗，以阻止血塊形成并促進膀胱自發(fā)性止血[4]。本例患者術后留有中心靜脈置管、導尿管、腹腔引流管、膀胱造瘺管，觀察各管道是否通暢，避免受壓、打折、尿液反流，觀察引流液的顏色、性狀、量，協(xié)助患者翻身時防引流管折疊或脫落。每小時觀察引流情況，及時發(fā)現(xiàn)引流異常，如發(fā)現(xiàn)引流量多，立即報告醫(yī)生。本例患者術后第4天發(fā)現(xiàn)膀胱造瘺管夜間引出血性液體明顯增多，共計1 800 ml，考慮出血性膀胱炎立即送手術室行二次手術，術后膀胱造瘺管引流通暢，13 d后拔除膀胱造瘺管。

2.4 疼痛護理 患者術后，可能出現(xiàn)創(chuàng)口疼痛、膀胱區(qū)疼痛、排尿疼痛等，及時評估患者的疼痛情況，采用視覺模擬評分法(VAS)評定，即用0～10標尺，0表示無痛，10代表最嚴重疼痛，≤3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，gt;6為劇烈疼痛[5]。當患者劇烈疼痛時，適當應用非那雄胺片、鹽酸布桂嗪等緩解疼痛，使用止痛劑期間，停止母乳喂養(yǎng)；當患者中度疼痛時增強自我控制疼痛的欲望，鼓勵患者參與減痛方法訓練；當患者輕度疼痛時，指導拉瑪澤呼吸，分散注意力，減少患者的恐慌。本例患者術后4 d發(fā)生HC，膀胱造瘺管引流液明顯增多，且尿意感強烈、膀胱三角區(qū)疼痛感加劇，VAS評分為8分，經(jīng)對癥處理后緩解。

2.5 HC的護理 HC通常是由于某些藥物或化學制劑在尿中產生對膀胱的急性或慢性的損傷，導致膀胱廣泛的炎癥性出血，膀胱漸進性小動脈炎，毛細血管擴張，膀胱容量和順應性下降。膀胱沖洗是一種比較經(jīng)典的預防感染和維持尿液通暢的措施。本例患者術后4 d因HC全麻下膀胱修補術+雙側輸尿管雙J管置入術，術后予等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液量為1 000～2 000 ml，滴速為40 gtt/min，嚴格無菌操作，沖洗后尿道口用聚維酮碘消毒；每天更換切口處和膀胱造瘺管的紗布，觀察創(chuàng)口處有無滲血、滲液，及時使用抗生素抗感染治療，密切觀察生命體征，及時復查血常規(guī)及CRP等。術后6 d尿常規(guī)白細胞+++，酮體++，尿蛋白++，亞硝酸鹽+，術后13 d患者小便能自解，通暢，無尿路刺激癥狀，術后14 d復查尿常規(guī)正常。

3 小 結

兇險性前置胎盤是我國孕產婦死亡的主要原因，其兇險表現(xiàn)為胎盤植入率和產后大出血。而胎盤植入膀胱肌層,出現(xiàn)HC，臨床極為少見。兇險性前置胎盤伴膀胱植入術后并發(fā)HC的臨床護理中，做好充分的術前準備，密切病情觀察及對癥處理，加強中心靜脈置管、導尿管、腹腔引流管、膀胱造瘺管的護理，準確評估患者疼痛程度并對癥止痛，做好膀胱沖洗預防感染的護理，以促進患者早日康復。

[1] 徐紅貞,周倩,陸亞紅.異基因造血干細胞移植后并發(fā)重度遲發(fā)性出血性膀胱炎1例的護理[J].護理與康復,2011,10(7):648-650.

[2] Garmi G,Salim R.Epidemiology, etiology, diagnosis, and management of placenta accreta[J].Obstet Gynecol Int.2012，2012(8):873929.

[3] 趙先蘭，劉傳，王艷麗，等.腹主動脈球囊阻斷法預防兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產術中出血的價值[J].中華圍產醫(yī)學,2015,18(7):507-511.

[4] 謝欣,趙冬梅,楊弋.1 例兇險性前置胎盤伴膀胱植入二次手術病人的護理[J].全科護理雜志,2015,13(11):1054-1055.

[5] 陳娟英,鐘衛(wèi)清,徐小紅,等.疼痛教育對初產婦分娩疼痛及分娩方式的影響[J].護理與康復,2014,13(3):210-211.

徐萌艷(1974-),女,本科,副主任護師,護理部副主任.

2017-07-17

R473.71

B

1671-9875(2017)11-1224-02