體外受精-胚胎移植后并發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)12例的原因分析及預(yù)防對(duì)策

章 昉，茅麗琴，陸愛(ài)芬，徐鑫芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

體外受精-胚胎移植后并發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)12例的原因分析及預(yù)防對(duì)策

章 昉，茅麗琴，陸愛(ài)芬，徐鑫芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

總結(jié)12例體外受精-胚胎移植后并發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)的原因，提出預(yù)防對(duì)策。卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生與促排卵、黃體支持用藥、妊娠、卵巢過(guò)度刺激綜合征、體位改變、充盈膀胱突然排空等有關(guān)，通過(guò)預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生，采用多元化的健康教育，落實(shí)患者的追蹤隨訪(fǎng)，提高患者和家屬對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)的認(rèn)知水平，以及正確的評(píng)估，從而降低卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率。

體外受精-胚胎移植；卵巢扭轉(zhuǎn)；原因；對(duì)策

卵巢扭轉(zhuǎn)是嚴(yán)重的婦科急腹癥，一旦卵巢完全扭轉(zhuǎn)，組織壞死，血液供應(yīng)中斷，可造成卵巢不可逆的損害，嚴(yán)重?fù)p害婦女的生育功能，影響生殖健康。正常體積的卵巢發(fā)生扭轉(zhuǎn)者罕見(jiàn)，主要發(fā)生在生育期婦女，多為卵巢韌帶或輸卵管系膜先天發(fā)育過(guò)長(zhǎng)及腹腔鏡子宮切除術(shù)后等所致[1]。在接受體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF－ET）治療的患者中，卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生率較正常女性高 5倍[2]。為探討IVF—ET患者發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)的原因，筆者回顧分析2011年1月至2014年12月本院IVF—ET并發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)12例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，年齡24～36歲，平均 28.8歲；不孕年限l～7年，平均 4.0年；不孕原因：輸卵管因素4例，多囊卵巢致排卵障礙5例，男女雙方共同因素2例，單純男方因素1例；均無(wú)心、腦、肝、腎等疾??；12例患者促排卵均為標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)方案予曲普瑞林降調(diào)、注射用重組人促卵泡素促排卵治療后行經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)，1例獲卵數(shù)＞20枚，未行胚胎移植，11例獲卵數(shù)8～15枚，并于3 d后行胚胎移植術(shù)，14 d測(cè)血人絨毛膜促性腺激素（HCG），10例臨床妊娠，1例生化妊娠；卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生時(shí)間：2例在取卵術(shù)后10～12 d，10例在孕5～l1周；卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生部位：3例左側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)，9例右側(cè)卵巢扭轉(zhuǎn)；8例發(fā)生卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），其中中度6例、重度2例；6例發(fā)生于起床、性生活、洗澡、乘車(chē)等明確體位改變后突發(fā)陣發(fā)性患側(cè)劇痛或隱痛并伴有惡心、嘔吐、肛門(mén)墜脹，2例于排空膀胱后發(fā)生腹痛，4例無(wú)誘因下主訴全下腹隱痛無(wú)伴隨癥狀；患者入院時(shí)腹痛時(shí)間2～16 h。入院檢查均生命體征平穩(wěn)，下腹輕壓痛、反跳痛，婦科檢查可觸及附件區(qū)痛性包塊，超聲檢查提示患側(cè)卵巢不同程度增大，直徑6.5～12.0 cm，均成囊性，盆腔內(nèi)有少量至中等量積液。

1.2 結(jié)果 5例診斷為卵巢完全扭轉(zhuǎn)，經(jīng)腹行患側(cè)附件切除術(shù)；7例診斷為不全扭轉(zhuǎn)，4例經(jīng)腹腔鏡行患側(cè)卵巢復(fù)位術(shù)，2例孕2+月經(jīng)腹腔鏡下行卵泡穿刺抽吸+復(fù)位術(shù)，1例采取患側(cè)臥位加手法復(fù)位。12例患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，好轉(zhuǎn)后出院。后期隨訪(fǎng)10例患者均繼續(xù)宮內(nèi)妊娠至31～40周分娩健康活嬰。

2 原因分析

2.1 促排卵治療使卵巢增大 促排卵誘導(dǎo)多個(gè)卵泡發(fā)育、成熟的同時(shí)，使卵巢體積增大，重量增加，卵巢囊實(shí)性改變，比重分布不均，易引起卵巢扭轉(zhuǎn)。本組12例患者均使用促排卵藥物。

2.2 黃體支持和妊娠 黃體支持作為IVF-ET不可或缺的關(guān)鍵步驟，在胚胎移植后已廣泛應(yīng)用，而妊娠后內(nèi)源性HCG大量分泌，持續(xù)刺激卵巢，使卵巢體積急劇增大且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，妊娠子宮增大，加之妊娠期松弛素作用使韌帶松弛致使卵巢位置改變。本組11例患者移植后均行黃體支持用藥，10例患者合并妊娠。

2.3 OHSS的發(fā)生 OHSS是由于卵巢過(guò)度反應(yīng)使其體積增大，毛細(xì)血管通透性增加和腹水的形成，致卵巢活動(dòng)空間增加[3]，而多囊卵巢綜合征又是OHSS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[4]，該類(lèi)患者因多囊卵巢綜合征行IVF-ET助孕在促排卵前即常有卵巢囊性增大，且卵巢似圓形、質(zhì)地偏硬，加之促性腺激素的應(yīng)用使卵巢進(jìn)一步增大，質(zhì)地不均，使卵巢更易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。本組8例發(fā)生OHSS，7例表現(xiàn)為遲發(fā)型，于胚胎移植后11～17 d出現(xiàn)OHSS，1例取消胚胎移植患者表現(xiàn)為早發(fā)型，于取卵后6 d出現(xiàn)OHSS；5例為多囊卵巢綜合征患者。

2.4 體位改變 體位改變、充盈膀胱突然排空及妊娠后引起卵巢重心偏移，易引起卵巢扭轉(zhuǎn)[5]。本組6例患者于起床、性生活、洗澡、乘車(chē)等明確體位改變后發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)，2例于排空膀胱后發(fā)生卵巢扭轉(zhuǎn)。

2.5 其他因素 有研究[6]提示，卵巢體積6～15 cm大小時(shí)有一定的活動(dòng)度，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。本組12例患者卵巢體積在6.5～12.0 cm，其中9例發(fā)生在右側(cè)卵巢，可能是由于右側(cè)盆腔較左側(cè)寬敞，且為結(jié)腸回盲部所在位置，腸蠕動(dòng)相對(duì)較活躍有關(guān)[7]。

3 對(duì) 策

3.1 預(yù)防醫(yī)源性O(shè)HSS的發(fā)生 OHSS是促排卵過(guò)程中較常見(jiàn)且危害嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥。患者年齡＜35歲、身材瘦者、多囊卵巢綜合征或卵巢多囊樣改變、大劑量外源性促性腺激素、血清雌二醇水平的絕對(duì)升高或迅速增加、既往OHSS發(fā)生史以及妊娠均增加OHSS發(fā)生的可能性，故在促排卵過(guò)程中注意識(shí)別高?；颊?，并在整個(gè)IVF-ET周期中注意預(yù)防。預(yù)防措施包括促排卵前個(gè)體化方案的制定，促排卵過(guò)程中控制成熟卵泡發(fā)育數(shù)和減少或避免HCG對(duì)卵巢的刺激，取卵前小卵泡提前抽吸及取卵時(shí)抽吸所有卵泡，移植前的全胚冷凍和移植后的相關(guān)藥物預(yù)防等[8]。尤其重要的是，促排卵前對(duì)于卵巢反應(yīng)性的正確評(píng)估，制定理想的個(gè)體化的刺激方案和刺激劑量才能達(dá)到理想的卵巢刺激，從源頭控制卵巢過(guò)度刺激的發(fā)生。

3.2 開(kāi)展多元化的健康教育 醫(yī)護(hù)共同把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵患者、關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)，采用多元方式進(jìn)行疾病知識(shí)宣教。除發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，在周期啟動(dòng)前、用藥期間由輔助生育技術(shù)（ART）專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員每周一、三、五采用大班課[9]現(xiàn)場(chǎng)結(jié)合視頻宣教模式進(jìn)行講解，住院期間采用一對(duì)一或晨間查房夫婦共同參與模式在住院日、取卵前、出院前進(jìn)行宣教，講解卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生的原因、誘因及臨床表現(xiàn)；囑取卵后適當(dāng)臥床休息，避免臀部過(guò)度抬高，告知患者避免腹部受壓及碰撞活動(dòng)，不做劇烈運(yùn)動(dòng)，下蹲站起、彎腰等活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，及時(shí)排空膀胱，避免憋尿，避免增加腹壓；轉(zhuǎn)身、睡覺(jué)翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌突然改變體位，盡量平臥位休息；指導(dǎo)患者離院后不騎電動(dòng)車(chē)、不跑步、不游泳等；指導(dǎo)合理飲食，少量多餐，吃易消化、富含蛋白質(zhì)及維生素的食物，保持大便通暢，防止用力排便等。尤其強(qiáng)調(diào)突然體位改變后出現(xiàn)腹痛、惡心等癥狀時(shí)應(yīng)考慮卵巢扭轉(zhuǎn)的可能性應(yīng)盡早就醫(yī)，以提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知度和應(yīng)對(duì)能力。

3.3 落實(shí)對(duì)患者的追蹤隨訪(fǎng) 患者準(zhǔn)備進(jìn)入促排卵周期前，簽署知情同意時(shí)即留下詳細(xì)的聯(lián)系方式和電話(huà)號(hào)碼，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)。完成IVF-ET周期后，由專(zhuān)科護(hù)士定期電話(huà)隨訪(fǎng)。研究[10]顯示，電話(huà)隨訪(fǎng)能夠提高患者治療的依從性，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：取卵術(shù)后7～10 d，對(duì)因高危因素取消移植的患者及時(shí)了解飲食、活動(dòng)及有無(wú)腹脹、腹痛、惡心等情況；胚胎移植術(shù)后14 d了解妊娠、飲食、活動(dòng)及腹脹、腹痛等情況；妊娠者胚胎移植術(shù)后30～35 d行婦科B超檢查了解胚胎發(fā)育、卵巢的大小、血流等恢復(fù)情況；妊娠者胚胎移植術(shù)后50～70 d再次隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)都強(qiáng)調(diào)避免體位突然改變，指導(dǎo)患者遇到特殊情況主動(dòng)報(bào)告或咨詢(xún)。

3.4 重視患者主訴 卵巢扭轉(zhuǎn)由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，確診率僅為23%～66%[11]，常因病情延誤而需切除患側(cè)附件。而行IVF—ET患者多有強(qiáng)烈的生育要求，故早期診斷、早干預(yù)、早治療對(duì)保留卵巢具有極其重要的意義。卵巢扭轉(zhuǎn)以體位改變后突發(fā)的下腹部疼痛、附件包塊及腹膜刺激征為臨床特點(diǎn)，可伴有惡心、嘔吐、低熱、肛門(mén)墜脹等不適，但部分患者缺乏典型的癥狀。護(hù)士做好患者病情評(píng)估，重視患者主訴[12]，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間和伴隨癥狀及陰道流血情況，并積極配合做好術(shù)前準(zhǔn)備及心理安慰工作。本組5例診斷為卵巢完全扭轉(zhuǎn)，即經(jīng)腹行患側(cè)附件切除術(shù)；7例診斷為不全扭轉(zhuǎn)，其中3例經(jīng)腹腔鏡行患側(cè)卵巢復(fù)位術(shù)，l例反復(fù)超聲均顯示患側(cè)卵巢有少許稀疏血流，保守治療3 d后腹痛仍無(wú)緩解，行腹腔鏡探查確診并鏡下復(fù)位，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)附件已壞死，2例孕2+月經(jīng)腹腔鏡下行卵泡穿刺抽吸+復(fù)位術(shù)，1例采取患側(cè)臥位加手法復(fù)位。

4 小 結(jié)

IVF-ET術(shù)后并發(fā)卵巢扭轉(zhuǎn)是多因素共同作用的結(jié)果，包括促排卵用藥、黃體支持、妊娠、OHSS的發(fā)生、體位改變及其他因素如卵巢相應(yīng)大小、右側(cè)位等。通過(guò)預(yù)防醫(yī)源性O(shè)HSS的發(fā)生，開(kāi)展多元化醫(yī)護(hù)合作的健康教育，尤其落實(shí)對(duì)患者后續(xù)的電話(huà)追蹤隨訪(fǎng)，提高患者和家屬對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)的認(rèn)知水平，以及護(hù)士對(duì)患者病情及時(shí)、正確的評(píng)估，早診斷、早干預(yù)、早治療，從而減少I(mǎi)VF-ET術(shù)后卵巢扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。

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R473.71

B

1671-9875（2017）03-0255-03

章昉（1976-），女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2016－11－10

徐鑫芬，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院浙江省人口計(jì)劃生育科研項(xiàng)目，編號(hào)：2014KYB333

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.016