馮 康，韓立虎

(咸寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 咸寧 437000)

軟通道鉆孔置管引流術(shù)治療高血壓腦出血78例療效觀察

馮 康，韓立虎

(咸寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 咸寧 437000)

目的 探討軟通道鉆孔置管引流術(shù)治療高血壓腦出血的效果及體會(huì)。方法 針對(duì)78例高血壓腦出血患者采用軟通道鉆孔置管引流術(shù)治療，觀察其臨床療效。結(jié)果 患者出院后隨訪6個(gè)月至1年，按照日常生活能力分級(jí)法評(píng)定患者預(yù)后：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)4例，死亡3例。結(jié)論 采用軟通道鉆孔置管引流術(shù)治療高血壓腦出血操作簡(jiǎn)便，能有效清除血腫，迅速降低顱內(nèi)壓，安全可靠，是基層醫(yī)院較好的手術(shù)方法。

軟通道；引流術(shù)；高血壓腦出血

高血壓腦出血是腦血管疾病中病死率較高的疾病，嚴(yán)重危害人類健康，對(duì)于該類患者嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，選擇正確的手術(shù)治療方式可減少致殘率及病死率，提高患者的生活質(zhì)量[1]。我院自2010年3月至2013年3月采用軟通道鉆孔置管引流術(shù)治療高血壓腦出血78例，通過(guò)術(shù)中給予抽吸，術(shù)后注入尿激酶及引流處理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組78例患者中，男40例，女38例；年齡40～82歲，平均62.7歲；均有高血壓病史，病程3～20年，平均13.6年。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者入院時(shí)血壓收縮壓均在200mmHg以上，均有不同程度的意識(shí)障礙及神經(jīng)功能障礙如肢體偏癱、失語(yǔ)等。本組患者惡心嘔吐61例，入院時(shí)意識(shí)障礙按腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)評(píng)定[2]：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)51例，Ⅳ級(jí)2例；肢體不同程度偏癱65例，失語(yǔ)35例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者入院時(shí)均行頭顱CT檢查，基底節(jié)區(qū)出血54例，丘腦出血11例，腦葉出血9例，小腦出血4例，其中破入腦室12例。幕上血腫出血量30～70mL，平均56.8mL；小腦血腫出血量12～18mL，平均14.8mL。排除由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦外傷及腦腫瘤卒中所致出血者。

1.4 手術(shù)方法 本組所有病例手術(shù)均在患者起病6h后，術(shù)前均行頭顱CT檢查。根據(jù)術(shù)前頭顱CT，參照血腫最大層面及其中心點(diǎn)，在頭部體表定位穿刺點(diǎn)、穿刺方向及穿刺深度?；颊呷胧中g(shù)室在全麻下，以穿刺點(diǎn)為中心作一約3cm切口，撐開(kāi)器撐開(kāi)頭皮，電鉆于穿刺點(diǎn)處鉆透顱骨，電凝硬腦膜并“十”字切開(kāi)，將帶導(dǎo)針的F14#軟硅膠引流管(山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的一次性顱腦外引流裝置)自穿刺點(diǎn)向血腫中心方向緩慢穿入腦內(nèi)預(yù)定深度，拔出導(dǎo)針，用5mL注射器緩慢抽吸出血腫量的20%～30%，引流管經(jīng)皮下距切口5cm穿出，固定引流管并縫合頭皮，外接三通閥及顱腦外引流裝置。自術(shù)后第一天起，用生理鹽水1～2mL稀釋的尿激酶3～5萬(wàn)單位經(jīng)三通閥注入血腫腔內(nèi)，并夾閉2h后開(kāi)放引流。每天注入尿激酶溶血凝塊治療1～2次。術(shù)后引流5～7d，復(fù)查頭顱CT血腫消除達(dá)80%～90%即可拔除引流管。

1.5 療效判定 患者出院后隨訪6個(gè)月至1年，按照日常生活能力分級(jí)法評(píng)定患者預(yù)后，Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：可獨(dú)立生活或部分恢復(fù)；Ⅲ級(jí)：扶拐行走或需他人幫助；Ⅳ級(jí)：臥床但保持意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。

2 結(jié) 果

本組病例中，根據(jù)術(shù)后復(fù)查頭顱CT結(jié)果，血腫大致清除時(shí)間：5d 20例，6d 46例，7d 12例?；颊咦≡簳r(shí)間為10～23d，平均為16.7d?；颊叱鲈汉箅S訪6個(gè)月至1年，按照日常生活能力分級(jí)法評(píng)定患者預(yù)后，Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)4例，死亡3例(2例死于肺部感染及多器官功能衰竭等并發(fā)癥，1例死于顱內(nèi)再次出血)。其中15例因肺部感染行氣管切開(kāi)術(shù)。

3 討 論

高血壓腦出血起病急，發(fā)病后迅速危及生命，是基層醫(yī)院常見(jiàn)病、多發(fā)病。其具有較高的死亡率和致殘率，可造成機(jī)體神經(jīng)功能缺失，大幅降低患者的生活質(zhì)量[3]。原因主要在于血腫的占位效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、腦疝形成等繼發(fā)性腦損傷以及血腫析出液和紅細(xì)胞破壞后的產(chǎn)物對(duì)腦組織損害，因此手術(shù)的目的主要是及時(shí)清除血腫，解除占位效應(yīng)，減輕繼發(fā)性腦損傷[4]。目前外科治療高血壓腦出血的常見(jiàn)手術(shù)方法有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)小骨窗術(shù)、穿刺抽吸術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫術(shù)等，不管何種手術(shù)方法，其目的均在于盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少紅細(xì)胞破壞后的產(chǎn)物對(duì)腦組織損害，減輕繼發(fā)性腦損傷，最大程度的保護(hù)腦功能，改善患者的預(yù)后。軟通道鉆孔置管引流術(shù)相對(duì)于其它術(shù)式有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)便，基層醫(yī)院能廣泛開(kāi)展。②手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者機(jī)體恢復(fù)相對(duì)較快，費(fèi)用低，易被患者家屬所接受。③術(shù)中直視下操作，術(shù)路徹底止血，避免硬通道直接盲穿引起的硬膜外血腫。④穿刺硅膠引流管盲端為光滑圓頭，帶側(cè)孔，穿刺時(shí)能最大程度保護(hù)保組織，降低穿刺過(guò)程中損傷腦血管引起再出血的風(fēng)險(xiǎn)。⑤穿刺成功后，抽吸血腫能迅速降低顱內(nèi)壓。⑥術(shù)后分次注入尿激酶溶解凝血塊，血腫呈梯度引流，避免血腫清除過(guò)快引發(fā)再出血可能。但軟通道鉆孔置管引流術(shù)有自身的局限性，對(duì)于有腦疝形成的患者，則此術(shù)式不適用，還是應(yīng)實(shí)施開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

3.1 術(shù)前注意事項(xiàng)及手術(shù)時(shí)機(jī) 術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，既往有無(wú)可能引起凝血功能異常的病史及因素，監(jiān)測(cè)凝血功能及血糖水平等。仔細(xì)查閱CT片明確診斷是關(guān)鍵。術(shù)前嚴(yán)格控制血壓，維持血壓在160～140/100～80mmHg范圍內(nèi)，避免血壓波動(dòng)太大引發(fā)再出血可能。大量研究證明高血壓腦出血發(fā)病后血腫均在6～7h逐漸停止，因此主張手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后6h進(jìn)行手術(shù)治療，不主張超早期(發(fā)病6h內(nèi))手術(shù)。但對(duì)于發(fā)病6h內(nèi)有明顯腦疝形成的患者則應(yīng)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。

3.2 手術(shù)入路的選擇 根據(jù)血腫形態(tài)及部位，選擇合適穿刺點(diǎn)：基底節(jié)區(qū)腎形、紡錘形血腫，沿血腫最大層面長(zhǎng)軸從前額部入路，置管深度達(dá)血腫長(zhǎng)軸的中后1/3；基底節(jié)區(qū)類圓形血腫，以血腫最大層面為中心從顳部入路；腦葉及小腦血腫，以血腫最大層面中心距離體表最近點(diǎn)入路。不管是哪種入路方式，均應(yīng)遵循損傷最小、路徑最短。穿刺點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)額竇、腦膜中動(dòng)脈及外側(cè)裂血管分布等區(qū)域，避免引起感染及出血的可能。

3.3 置管后的常規(guī)處理 置管成功后，首次應(yīng)緩慢抽吸血腫量的20%～30%即可，并調(diào)整引流管，盡量使血腫自主引流出。術(shù)后根據(jù)患者意識(shí)障礙的癥狀和血腫量的大小，適量注入尿激酶溶凝血塊，分次引流。根據(jù)頭顱CT復(fù)查結(jié)果，必要時(shí)可調(diào)節(jié)置管深度，盡量使血腫引流得更充分。

3.4 特殊病例及情況的處理 對(duì)于丘腦出血并破入腦室形成梗阻性腦積水、小腦出血的患者，除了行血腫引流術(shù)外，均還需同時(shí)行側(cè)腦室外引流術(shù)。對(duì)于術(shù)中或術(shù)后懷疑血腫腔內(nèi)有活動(dòng)性出血者，可多次經(jīng)引流管向血腫腔內(nèi)注入0.05%去甲腎上腺素夾管止血，5min后開(kāi)放引流?；顒?dòng)性出血經(jīng)處理后，止血效果不佳，且提示有腦疝形成的患者，應(yīng)立即實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)。

綜上所述，采用軟通道鉆孔置管引流術(shù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，通過(guò)術(shù)中給予抽吸，術(shù)后注入尿激酶及引流處理治療高血壓腦出血，效果滿意。該操作簡(jiǎn)便，能有效清除血腫，迅速降低顱內(nèi)壓，安全可靠、是基層醫(yī)院較好的手術(shù)方法。

[1]程民.高血壓腦出血手術(shù)治療的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2012,39(13)：37

[2]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005：865

[3]李剛,陳勁草,趙東剛,等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血(附21例報(bào)告)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(4)：209

[4]肖淳文,周宏花.軟通道技術(shù)——微創(chuàng)血腫穿刺液化引流術(shù)治療高血壓腦出血體會(huì)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(2)：108

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10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0035

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