汪升早,岳玉

胃鏡下硬化和套扎序貫治療對(duì)肝硬化食管靜脈曲張療效評(píng)價(jià)

汪升早,岳玉

目的：探討肝硬化食管靜脈曲張(重度)經(jīng)過(guò)胃鏡下套扎和硬化的序貫治療后食管靜脈曲張程度和再出血率。方法：對(duì) 35 例肝硬化患者胃鏡檢查，食管靜脈曲張(重度)首先在內(nèi)鏡下注射聚桂醇(1%乙氧硬化醇)硬化劑，15 d后再對(duì)食管靜脈曲張行套扎治療，此后間隔15 d后再進(jìn)行1次，一個(gè)循環(huán)為一個(gè)治療過(guò)程(序貫)。結(jié)果：本組 35 例肝硬化患者胃鏡復(fù)查后示：食管靜脈曲張程度均為輕度或正常，效果明顯。結(jié)論：胃鏡下硬化和套扎序貫綜合治療對(duì)肝硬化食管靜脈曲張(重度)的效果明顯，相對(duì)于單一的硬化或套扎治療能夠明顯減輕患者的食管靜脈曲張程度，同時(shí)大幅度減少患者的食管靜脈曲張破裂出血機(jī)會(huì)。

肝硬化; 食管靜脈曲張; 硬化治療; 套扎治療; 序貫治療

食管靜脈曲張是肝硬化失代償?shù)囊环N表現(xiàn)，尤其在肝硬化晚期，常規(guī)對(duì)肝硬化患者行胃鏡檢查：多會(huì)出現(xiàn)中度或重度的食管靜脈曲張，其破裂大出血僅靠藥物治療很難及時(shí)止血，并將危及患者的生命，以往單一的硬化劑或套扎治療并不能減輕患者的食管曲張的程度，遠(yuǎn)期的出血發(fā)生率仍較高，因此硬化和套扎的序貫治療對(duì)改善患者的食管靜脈曲張程度及減少?gòu)?fù)發(fā)及再出血的發(fā)生率療效明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例均為2015年10月-2016年5月在我院肝科住院的肝硬化患者且常規(guī)胃鏡檢查均為食管靜脈曲張(重度),其中男30例,女5例，年齡35～55歲,平均年齡45歲。所有患者肝功能按child-pugh分級(jí)均為BC 2級(jí), B級(jí)25例,C級(jí)10例。35例患者均有乙肝肝硬化病史，臨床癥狀：29例患者曾有過(guò)嘔血或黑便癥狀，6例患者無(wú)上消化道出血癥狀，胃鏡檢查：所有患者均行胃鏡檢查，在食管中下段可見(jiàn)3～5條曲張靜脈，呈結(jié)節(jié)狀，串珠狀，或不規(guī)則隆起，直徑5～8 mm，表面呈紫藍(lán)色，紅色征陽(yáng)性，6例合并胃底靜脈曲張，鏡下表現(xiàn)為胃底處不規(guī)則迂曲或成團(tuán)簇狀粘膜隆起，未見(jiàn)出血灶，同時(shí)胃鏡下示31例患者的食管曲張靜脈都有出血點(diǎn)，以小彎+前壁居多共20例，小彎+后壁共11例，

1.2 治療方法 (1)一般治療：對(duì)于出血患者(嘔血或黑便)積極補(bǔ)充血容量，輸注紅細(xì)胞懸液，維持生命體征穩(wěn)定，使用奧曲肽或善寧?kù)o脈持續(xù)泵入減輕內(nèi)臟血流量，降低門脈壓，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑)止血藥應(yīng)用。(2)胃鏡下治療：首先使用聚桂醇行胃鏡下食管曲張靜脈硬化術(shù)，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血灶或較粗的曲張靜脈給予聚桂醇6～7 mL靜脈內(nèi)注射，從下到上分別選取5～8個(gè)點(diǎn)，每次間隔注射時(shí)間約為2 min，使靜脈內(nèi)的聚桂醇充分吸收，硬化周圍組織，每次硬化術(shù)共注射聚桂醇40～50 mL，15 d后給予患者行胃鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)，套扎器為美國(guó)波士頓7連發(fā)套扎器，具體方法為將其裝在胃鏡前段，進(jìn)入食管后在食管下端距賁門2 cm處尋找明顯的曲張靜脈或有紅色征的靜脈接上吸引器開(kāi)始套扎，當(dāng)鏡中視野為全紅色時(shí)旋轉(zhuǎn)套扎器開(kāi)關(guān)進(jìn)行套扎，在不同的層面自下而上進(jìn)行螺旋式套扎，每次套扎共七環(huán)，視曲張靜脈的程度與多少?zèng)Q定套扎的次數(shù)與環(huán)數(shù)，15 d后再次給予患者曲張靜脈硬化劑治療，后再給予套扎治療，直到患者靜脈的曲張程度減輕到不需要上述治療或曲張的靜脈消失，本組35例患者有3例采用一個(gè)序貫治療，25例采用2個(gè)序貫治療，7例采用3個(gè)序貫治療。

2 結(jié)果

本組35例患者經(jīng)過(guò)密切的隨訪和定期的胃鏡復(fù)查,食管靜脈曲張程度均為輕度或正常，效果明顯，同時(shí)1年內(nèi)35例患者均未發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，2年內(nèi)有33例患者未發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，2例患者由于飲食因素導(dǎo)致黑便出現(xiàn)，胃鏡檢查：食管曲張靜脈為輕度，內(nèi)科藥物保守治療后黑便消失，癥狀緩解。

3 討論

肝硬化門脈高壓患者由于肝臟儲(chǔ)備功能下降及側(cè)支循環(huán)建立，導(dǎo)致食管靜脈曲張，50%左右的患者遲早都會(huì)出現(xiàn)食管靜脈曲張破裂出血，尤其是重度的食管曲張靜脈70%以上的患者都會(huì)破裂出血[1]。由于食管曲張的靜脈內(nèi)徑較大，靜脈壁較薄，其出血來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)率高，內(nèi)科保守治療效果差，死亡率較高。同時(shí)患者一旦出血導(dǎo)致失血性休克，肝昏迷，肝腎綜合征，甚至肝衰竭而死亡[2]。近年來(lái)隨著診斷方法和技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡下治療技術(shù)發(fā)展迅猛，如內(nèi)鏡下食管曲張硬化術(shù)，套扎術(shù)等[3]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及進(jìn)一步的實(shí)踐表明，食管靜脈曲張單純采用套扎治療其近期和遠(yuǎn)期的出血發(fā)生率仍較高，原因是套扎治療后很快形成淺而大的潰瘍，一周左右結(jié)痂脫落時(shí)潰瘍面尚未愈合則可導(dǎo)致其再次出血，同時(shí)側(cè)支靜脈擴(kuò)張也是造成再出血的原因，食管曲張靜脈硬化治療能夠使側(cè)支大小靜脈交通支閉塞，能夠有效彌補(bǔ)套扎治療的上述不足，減輕食管曲張靜脈程度從而降低再出血的發(fā)生率。本文資料表明胃鏡下硬化和套扎序貫治療對(duì)肝硬化食管靜脈曲張(重度)的遠(yuǎn)期療效明顯較單一的硬化或套扎治療效果更佳，復(fù)發(fā)出血率更低[4]。

綜上所述,此種聯(lián)合序貫?zāi)Ｊ街委熾m然療程中費(fèi)用略大，周期略長(zhǎng)，但均能被廣大患者所接受，臨床實(shí)踐中實(shí)用性很強(qiáng)，效果顯著，能夠明顯減輕患者的食管靜脈曲張程度，能夠最大程度減少患者因出血反復(fù)住院的次數(shù)和總費(fèi)用，改善和提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

[1] 田小蘭，吳克利.肝硬化食管胃底靜脈曲張內(nèi)科治療進(jìn)展[J].國(guó)際消化雜志，2007,27(2):105 [2] 李定國(guó)，范平.胃底食管靜脈曲張破裂再出血的預(yù)防[J].中華消化雜志，2002，22(11):645-646.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)徑分會(huì).食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003)[J].中華消化內(nèi)徑雜志，2004,21(3):149.

[4] 岳玉，馬曉玉，湯克云.套扎治療對(duì)預(yù)防肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的臨床評(píng)價(jià)[J].淮海醫(yī)藥雜志，2012,30(5):380-381.

R 575.2

A

1008-7044(2017)05-0561-02

2017-01-12)

安徽省蚌埠市第五人民醫(yī)院 綜合內(nèi)科,233000

汪升早(1979-)，男，主治醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.05.023