許川川,閆秀芹,張偉,黎琍,汪文娟,韓珍

·臨床護(hù)理·

外傷性顱骨缺損修補術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

許川川,閆秀芹,張偉,黎琍,汪文娟,韓珍

目的：通過顱骨修補術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理，使患者有效恢復(fù)腦部屏障，防止和逆轉(zhuǎn)患者顱骨缺損形成的繼發(fā)性腦損傷。方法:選取32例外傷性顱骨缺損修補術(shù)患者進(jìn)行了分組，比較術(shù)前和術(shù)后骨窗張力變化情況，并研究骨窗塌陷程度與神經(jīng)機能恢復(fù)和發(fā)生并發(fā)癥的關(guān)系。結(jié)果:絕大多數(shù)患者術(shù)后骨窗張力恢復(fù)正常，且骨窗塌陷越嚴(yán)重，神經(jīng)機能和并發(fā)癥發(fā)生幾率越高，且存在顯著性差異(P<0.05)；根據(jù)術(shù)后1～6個月的隨訪結(jié)果顯示，所有患者對手術(shù)效果均較滿意。結(jié)論:顱骨修補術(shù)后絕大多數(shù)患者生理指標(biāo)均有顯著改善，少數(shù)患者圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥，但經(jīng)過精心護(hù)理最終健康出院。

顱骨缺損； 顱骨修補； 大骨瓣減壓手術(shù)； 圍手術(shù)期護(hù)理

顱骨缺損是一種腦外傷或去大骨瓣減壓手術(shù)后患者常見的后遺癥，這類患者隨著社會的發(fā)展和生活水平的提高呈現(xiàn)顯著增長趨勢，并產(chǎn)生相應(yīng)的社會問題[1-3]。顱骨缺損會破環(huán)顱腔內(nèi)正常生理平衡、引起加壓區(qū)水潴留、加重神經(jīng)廢損、引發(fā)癲癇等社會問題，因此對顱骨缺損在早期進(jìn)行顱骨修補十分必要，能夠有效的防止和逆轉(zhuǎn)由顱骨缺損進(jìn)一步引發(fā)的傷害[4-6]。為對顱骨缺損手術(shù)后護(hù)理提供一些依據(jù)，總結(jié)臨床經(jīng)驗，本文整理了本科室收治的32例外傷性顱骨缺損修補術(shù)患者資料、護(hù)理過程及治療結(jié)果，所有患者均采用鈦網(wǎng)材料修補顱骨缺損部位，在手術(shù)后對患者進(jìn)行適當(dāng)護(hù)理，且根據(jù)術(shù)后隨訪1～6個月的結(jié)果顯示，所有患者對手術(shù)效果都較為滿意，現(xiàn)將其結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2013年2月-2015年7月在我科因手術(shù)行去骨瓣減壓所致顱骨缺損患者32例，其中男28例，平均年齡(45.55±13.35)歲；女4例，平均年齡(51.25±11.12)歲?；颊呤中g(shù)前經(jīng)常規(guī)頭顱CT檢查并測定減壓窗塌陷情況，根據(jù)減壓窗塌陷最低點頭皮距離模擬原頭皮處的垂直距離，將32例患者分為3組，減壓窗塌陷<1 cm為輕度塌陷組13例；減壓窗塌陷1～2 cm為中度塌陷組10例；而減壓窗>2 cm為重度塌陷組9例。手術(shù)均在顱骨缺損后3～6個月內(nèi)完成修補，若缺損部位張力不過高，無感染、潰瘍等不利于切口愈合的因素均應(yīng)及時進(jìn)行。術(shù)前采用CT三維重建技術(shù)進(jìn)行手術(shù)定位，采用的修補材料為術(shù)前高溫消毒的進(jìn)口鈦合金網(wǎng)[7]。術(shù)后采用CT掃描觀察監(jiān)控患者手術(shù)恢復(fù)情況，并于術(shù)后隨訪1～6個月，觀察記錄患者的術(shù)后并發(fā)癥情況及患者對手術(shù)效果的滿意度。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 術(shù)前心理疏導(dǎo) 為保證患者術(shù)前情緒穩(wěn)定，需向患者及家屬講解手術(shù)修補的目的、手術(shù)使用的材料、麻醉方式、麻醉恢復(fù)時的不適、修補手術(shù)的安全性及病房內(nèi)成功的案例，使患者解除術(shù)前焦慮恐懼心理、盡可能放松心情，提高患者對手術(shù)及麻醉的應(yīng)激能力，坦然接受手術(shù)。

1.2.1.2 術(shù)前骨窗觀察護(hù)理 骨窗是顱骨缺損留下的空缺部分，由于顱骨被取出，僅留下軟組織，因此可以通過骨窗表面變化可反應(yīng)顱內(nèi)壓的變化。而顱內(nèi)壓與修補術(shù)后的恢復(fù)存在著密切的關(guān)系，因此在手術(shù)前，必須對患者骨窗張力變化進(jìn)行定時觀察記錄，并應(yīng)注意患者的意識是否清醒、瞳孔是否有明顯變化，必要時需要靜滴甘露醇，使顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，以利于手術(shù)的正常進(jìn)行。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 手術(shù)后的患者尚在麻醉期，因此術(shù)后應(yīng)使患者采用去枕平臥。在麻醉清醒后，需將床頭抬高30°-45°，以增加顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。導(dǎo)尿管可于術(shù)后24 h拔除，同時臥床期間盡量采用按摩腹部等方式增加腸胃蠕動以避免便秘。

1.2.2.2 術(shù)后病情監(jiān)測 術(shù)后1～3 d患者需要嚴(yán)密護(hù)理，觀察頭部傷口敷料是否滲血，定時呼喚或給予疼痛刺激，密切觀察生命體征變化，關(guān)注患者的意識何時清醒、瞳孔是否有明顯變化、是否有頭痛及惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，肢體活動情況等，并做好發(fā)生這些問題的預(yù)案。此外，還應(yīng)該密切觀察患者腸鳴音、排便排氣等變化，觀察體溫變化，測體溫每4 h 1次，注意傷口有無感染的先兆。

1.2.2.3 術(shù)后引流管護(hù)理 在使用引流管期間，應(yīng)妥善固定好引流管，終端接在負(fù)壓吸引球上。如為頭皮下引流管，則應(yīng)遵醫(yī)囑放置一定的位置，認(rèn)真觀察并準(zhǔn)確記錄引流量的色、性、量，保持吸引球持續(xù)有效負(fù)壓吸引。

1.2.2.4 術(shù)后傷口護(hù)理 術(shù)后需注意觀察傷口敷料是否清潔干燥，傷口是否紅腫及傷口處滲出情況，如污染潮濕應(yīng)隨時更換。

1.2.2.5 術(shù)后飲食護(hù)理 術(shù)后禁食6～24 h，32例患者中，21例在第3天肛門排氣后正常進(jìn)食、11例第4天肛門排氣后進(jìn)食，但由于此時腸胃功能較弱，不應(yīng)食用易產(chǎn)氣食物。在能夠進(jìn)食后，為避免影響鈦網(wǎng)材料和顱骨的結(jié)合，應(yīng)限制患者頻繁有力的咀嚼活動，飲食以進(jìn)食流食為主，飲食種類偏向于進(jìn)食粗纖維食物、水果及蔬菜等。

1.2.2.6 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理 術(shù)后重點觀察患者意識及瞳孔變化情況，發(fā)生異常后及時告知醫(yī)師處理；術(shù)后還應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密關(guān)注患者是否會出現(xiàn)癲癇發(fā)作，準(zhǔn)備好相應(yīng)的保護(hù)用具和鎮(zhèn)靜藥物，尤其是對有癲癇病史的患者，更是要嚴(yán)密監(jiān)視，術(shù)前可肌肉注射魯米那，術(shù)后清醒后立即服用抗癲癇藥物，并需要有專人隨時陪護(hù)；最后，術(shù)后還應(yīng)當(dāng)特別觀察術(shù)區(qū)傷口是否感染，頭部敷料是否有滲出，若存在松動或者滲出，應(yīng)及時更換，同時術(shù)后48 h內(nèi)，應(yīng)每4 h觀測患者的體溫變化。

1.3 評價方法 術(shù)后短期觀察患者傷口愈合、整形效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，1個月后隨訪根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)最后評定療效。(1)優(yōu)：鈦合金網(wǎng)板固定可靠，外形美觀，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。(2)良：鈦合金網(wǎng)板固定可靠，術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。(3)差：鈦合金網(wǎng)板滑脫移位，或因其他手術(shù)并發(fā)癥而取出鈦合金網(wǎng)板。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后神經(jīng)機能恢復(fù)比較 將3組患者按照神經(jīng)功能評價指標(biāo)(美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分，NIHSS)進(jìn)行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，13例輕度塌陷組患者有12例神經(jīng)功能恢復(fù)明顯，有1例無明顯恢復(fù)，改善率達(dá)到92.3%；10例中度塌陷組患者有8例神經(jīng)功能恢復(fù)明顯，有2例無明顯恢復(fù)，改善率達(dá)到80.0%；9例重度塌陷組患者有5例神經(jīng)功能恢復(fù)明顯，有4例無明顯恢復(fù)，改善率達(dá)到55.6%。3組數(shù)據(jù)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.972，P<0.05)，重度塌陷組與中度塌陷組之間存在顯著性差異(χ2=11.323，P<0.05)，輕度塌陷組與重度塌陷組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.136，P<0.05)，輕度塌陷組與中度塌陷組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.567，P>0.05)。見表1。

表1 3組患者術(shù)后神經(jīng)機能恢復(fù)比較

2.2 2組患者手術(shù)前后骨窗張力比較 術(shù)前，13例輕度塌陷組患者骨窗張力偏高患者有11例，而骨窗張力正常患者僅有2例；10例中度塌陷組患者骨窗張力偏高患者有8例，而骨窗張力正?；颊邇H有2例；9例重度塌陷組患者骨窗張力偏高患者有8例，而骨窗張力正常患者僅有1例。然而在術(shù)后，13例輕度塌陷組患者骨窗張力偏高患者僅有2例，而骨窗張力正?；颊哌_(dá)到11例；10例中度塌陷組患者骨窗張力偏高患者僅有1例，而骨窗張力正?；颊哌_(dá)到9例；9例重度塌陷組患者骨窗張力偏高患者僅有1例，而骨窗張力正?；颊哌_(dá)到8例。3組中患者骨窗張力比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.032，P>0.05)。見表2。

表2 3組患者手術(shù)前后骨窗變化比較

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 顱骨修復(fù)術(shù)常見的頭皮下積液、顱內(nèi)充血、感染、腦脊液漏、頭皮壞死、修補材料移位、修補材料外露及顱骨骨瓣吸收[8-9]。根據(jù)護(hù)理觀察結(jié)果，13例輕度塌陷組有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為皮下積液和顱內(nèi)充血，并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%；10例中度塌陷組有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為皮下積液和修補材料外露，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%；9例重度塌陷組有3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，分別為顱內(nèi)充血、修補材料外露和顱骨骨瓣吸收，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%。3組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.988，P<0.05)，重度塌陷組與中度塌陷組之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.561，P<0.05)，輕度塌陷組與重度塌陷組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.433，P<0.05)，輕度塌陷組與中度塌陷組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.549，P>0.05)。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

本文根據(jù)32例顱骨缺損患者的病情分組，對術(shù)后患者神經(jīng)機能恢復(fù)和并發(fā)癥情況進(jìn)行比較的結(jié)果顯示，同樣手術(shù)和護(hù)理條件下，塌陷程度越大的患者，術(shù)后恢復(fù)的難度和術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率越大(P<0.05)，這說明塌陷面越大的患者術(shù)后恢復(fù)更難且并發(fā)癥發(fā)生的幾率更大。CT三維重建技術(shù)的數(shù)字化顱骨塑形技術(shù)是對顱骨修補手術(shù)的一次革命性的進(jìn)步，顱骨修補利用這一技術(shù)，實現(xiàn)了鈦合金網(wǎng)與缺損部位的精確結(jié)合，實現(xiàn)了對腦組織有效的力學(xué)保護(hù)，達(dá)到良好的治療效果，減少了患者的痛苦，治療風(fēng)險也大大減少，患者術(shù)后恢復(fù)期縮短，可以較快的恢復(fù)工作，融入社會。顱骨缺損修復(fù)術(shù)對絕大多患者的神經(jīng)功能恢復(fù)有顯著的幫助，手術(shù)總有效率達(dá)到78.1%，這顯示顱骨修補手術(shù)具有比較好的效果；此外，手術(shù)前后的骨窗張力變化結(jié)果表明，手術(shù)治療后絕大多數(shù)患者骨窗張力恢復(fù)正常，占總患者人數(shù)比例由術(shù)前的15.6%增加到87.5%，這顯示絕大多數(shù)患者均能達(dá)到預(yù)期手術(shù)目的。手術(shù)后共有7例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，占總患者人數(shù)的21.9%，但經(jīng)過本科精心護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)了患者存在的問題，并予以妥善處理，使患者得到了及時、有效、滿意治療，達(dá)到了手術(shù)預(yù)期。顱骨修補術(shù)不僅可以盡快解除顱骨缺損帶來的精神、心理壓力，改善和防止繼發(fā)性腦損傷，還能夠恢復(fù)腦部完整的顱骨保護(hù)屏障，恢復(fù)正常外貌特征，避免再次損傷，進(jìn)而提高患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量。經(jīng)過出院后1～6個月的隨訪結(jié)果顯示，所有患者對我科的手術(shù)效果均較為滿意，這體現(xiàn)了顱骨修復(fù)術(shù)圍術(shù)期護(hù)理在醫(yī)療工作中的重要性，同時對提升護(hù)理質(zhì)量,提高患者滿意度也具有積極的意義。

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R 651.15

A

1008-7044(2017)05-0617-03

2016-12-07)

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,233000

許川川(1985-)，女，護(hù)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.05.051