吳 蘇 蔡桂蘭 周 萍 朱紅梅 萬 艷

·個(gè)案報(bào)道·

2例煙霧病患者行顳淺動(dòng)脈顱內(nèi)轉(zhuǎn)移術(shù)后的護(hù)理

吳 蘇 蔡桂蘭 周 萍 朱紅梅 萬 艷

煙霧病是一種原因不明的慢性進(jìn)行性腦血管閉塞性疾病，主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端及大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈近端狹窄或閉塞伴腦底部和軟腦膜煙霧狀、細(xì)小血管形成[1]。目前煙霧病確切的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與頭頸部感染、頭頸部放射治療史及多基因遺傳等因素有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為腦出血、腦缺血、癲癇，具有很高的致殘率、死亡率，目前無有效的內(nèi)科治療方法，外科治療主要通過顱內(nèi)外血管重建手術(shù)，改善腦血流動(dòng)力學(xué)障礙和降低以后發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)。相比神經(jīng)外科其他手術(shù)，煙霧病患者手術(shù)例數(shù)較少，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)欠缺。我院腦科中心504病區(qū)2016年8月共開展了2例顳淺動(dòng)脈顱內(nèi)轉(zhuǎn)移術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病例1：患者，男性，36歲，因“發(fā)作性左上肢乏力5月”于2016年8月2日收入我院。既往體健，患者于5個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)左上肢乏力癥狀，持物略不穩(wěn)，持續(xù)2 min左右緩解，共發(fā)作5～6次，3個(gè)月前癥狀加重，伴左側(cè)顏面部麻木感，于我院行MRI示：右側(cè)額顳葉腦皮層急性腦梗死，2月前于我院行數(shù)字減影血管造影檢查(DSA)診斷煙霧病明確。入院時(shí)神志清楚，言語清晰，四肢自主活動(dòng)較好，肌力5級，肌張力正常。于2016年8月6日行顳淺動(dòng)脈顱內(nèi)轉(zhuǎn)移術(shù)(顳肌貼覆+硬膜翻轉(zhuǎn))，術(shù)后回室時(shí)帶回頭部引流管1根，引流出暗紅色液體，留置尿管1根，遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓、止血、抗感染、擴(kuò)容，靜脈泵入尼莫地平和靜脈注射丙戊酸鈉藥物治療，患者嗜睡-模糊狀態(tài)，稍煩躁，言語不能，四肢自主活動(dòng)。術(shù)后第3天拔除頭部引流管，第10天拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后15 d內(nèi)病程中時(shí)有嘔吐和發(fā)熱，予胃復(fù)安肌內(nèi)注射和護(hù)胃降溫等對癥處理。術(shù)后第16天，患者神志轉(zhuǎn)清，仍有語言功能障礙，只能發(fā)音，伴認(rèn)知功能減退，術(shù)后第25天語言功能有所恢復(fù)，但言語欠清，術(shù)后第30天患者出院。

病例2：患者，男性，64歲，于2016年8月3日入院，無不適主訴，2年前曾在上海行煙霧病手術(shù)，具體術(shù)式不詳，此次為大腦另一側(cè)煙霧病確診行手術(shù)治療入院。入院時(shí)神志清楚，言語清晰，四肢自主活動(dòng)好，肌力5級，肌張力正常。于2016年8月6日行顳淺動(dòng)脈顱內(nèi)轉(zhuǎn)移術(shù)(顳肌貼覆+硬膜翻轉(zhuǎn))，術(shù)后回室時(shí)帶回頭部引流管1根，引流出暗紅色液體，留置尿管1根，遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓、止血、抗感染、擴(kuò)容，靜脈泵入尼莫地平和靜脈注射丙戊酸鈉藥物治療。患者術(shù)后清醒，言語稍含糊，四肢自主活動(dòng)。術(shù)后第3天拔除頭部引流管和導(dǎo)尿管，言語清晰。術(shù)后10 d內(nèi)病程中時(shí)有嘔吐和發(fā)熱，予胃復(fù)安肌內(nèi)注射和護(hù)胃降溫等對癥處理。術(shù)后第8天患者突發(fā)肢體及面部抽搐，靜脈注射丙戊酸鈉0.4 g后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第16天患者好轉(zhuǎn)出院。

2 手術(shù)簡要經(jīng)過

患者全身麻醉后，平臥位，頭稍向右偏。左側(cè)額顳弧形頭皮切口，切口長約18 cm，沿帽狀腱膜分離頭皮。沿顳線仔細(xì)分離顳肌。剝開骨膜，肌瓣翻向顱底。顱鉆鉆一個(gè)骨孔，用銑刀以蝶骨棘為中線，開蠶豆形骨窗大小約5 cm×8 cm。保護(hù)腦膜中動(dòng)脈。以蝶骨棘為中心，沿腦膜中動(dòng)脈，放射狀剪開硬膜，辨認(rèn)腦皮層動(dòng)脈。選擇靠近顳葉腦表M4段動(dòng)脈，作為受體血管。在帽狀腱膜下將頭皮翻轉(zhuǎn)，由內(nèi)面，分離顳淺動(dòng)脈頂支。游離頂支長約5 cm。在額支頂支分叉處以臨時(shí)阻斷夾控制頂支，遠(yuǎn)端切斷，以肝素鹽水沖洗血管內(nèi)腔備用。將顳淺動(dòng)脈頂支與皮層血管吻合。硬膜翻轉(zhuǎn)，顳肌硬膜縫合，并懸吊于骨緣，骨瓣環(huán)納于顳肌外。以3枚鈦片固定。分層縫合頭皮。皮下置引流管1根。

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)術(shù)前評估。包括一般資料評估和?？圃u估(意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力、GCS評分、MEWS評分、疼痛評估、心理狀況評估等)。(2)心理護(hù)理。情緒波動(dòng)可引起血壓升高等不良影響，護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通、交流，了解患者的心理需求，告知手術(shù)途徑、術(shù)后治療及注意事項(xiàng)，消除焦慮和恐懼心理。(3)飲食指導(dǎo)。予高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)易消化飲食。(4)休息指導(dǎo)。臥床休息，病室保持適宜的溫濕度，安靜的環(huán)境，減少不良刺激。 (5)術(shù)前宣教。保證睡眠，指導(dǎo)訓(xùn)練床上排便、有效咳嗽等，此外，制作圍手術(shù)期宣教手冊，講解術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理對策等，使患者及家屬初步掌握圍手術(shù)期的相關(guān)知識(shí)，對術(shù)后可能發(fā)生的情況有心理準(zhǔn)備，減輕焦慮緊張情緒，積極配合治療和護(hù)理。(6)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前行血化驗(yàn)、胸片、心電圖等檢查，術(shù)前12 h禁食，6～8 h禁飲，遵醫(yī)囑用藥。

3.2 DSA造影檢查護(hù)理 DSA是煙霧病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

3.2.1 造影前 (1)做好解釋工作，詢問藥物過敏史。(2)腹股溝處清潔備皮。(3)檢查患者凝血功能、感染性標(biāo)志物。(4)標(biāo)記足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)。

3.2.2 造影后 (1)右腹股溝股動(dòng)脈穿刺處多層無菌紗布覆蓋，彈力繃帶加壓包扎24 h，1 kg砂袋壓迫6 h，右下肢保持伸直位8～12 h，絕對臥床24 h。(2)密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征情況。觀察右腹股溝股動(dòng)脈穿刺口及局部皮膚有無滲血、皮下淤斑，雙側(cè)下肢末梢血運(yùn)情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，與術(shù)前對比。(3)囑患者多飲水，24 h飲水量達(dá)2000～2500 ml，促進(jìn)碘造影劑排出。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情觀察 (1)意識(shí)、瞳孔、生命體征?；颊呋厥液罅⒓丛u估意識(shí)狀況，與麻醉醫(yī)師交接術(shù)中情況，遵醫(yī)囑每小時(shí)測量1次體溫、心率、呼吸、血壓，每小時(shí)觀察1次神志、瞳孔，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，煩躁患者及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或給予約束保護(hù)。(2)觀察術(shù)區(qū)敷料情況，有無滲血滲液，觀察引流液的量、顏色、性狀。(3)觀察患者四肢活動(dòng)度。(4)評估患者語言功能。

3.3.2 一般護(hù)理 (1)體位。術(shù)后6 h患者清醒后給予頭高健側(cè)臥位，床頭抬高15°～30°，以利于靜脈血回流，減輕腦部水腫，避免在搭橋的部位及附近施加壓力，切口應(yīng)減壓包扎，以避免壓迫搭橋血管[3-4]。(2)保持呼吸道通暢。給予低流量氧氣吸入，鼓勵(lì)患者咳嗽、排痰，可予定時(shí)協(xié)助翻身、叩背、霧化吸入等促進(jìn)排痰，避免肺部感染。(3)飲食。術(shù)后第1天給予流質(zhì)飲食，無嘔吐等情況后逐漸改為半流質(zhì)飲食，避免用力咀嚼，否則會(huì)造成顳部疼痛，保持大便通暢，必要時(shí)用開塞露通便。(4)做好口腔、皮膚會(huì)陰等基礎(chǔ)護(hù)理。

3.3.3 管道的護(hù)理

3.3.3.1 頭部引流管 (1)患者回室時(shí)在引流管出口處做好標(biāo)記，記錄置管深度/外露長度，妥善固定引流管及引流袋，及時(shí)與醫(yī)師溝通正確放置引流袋高度。(2)保持引流管通暢，患者外出檢查時(shí)夾閉引流管，回室時(shí)及時(shí)開放引流管。引流管避免扭曲、折疊、受壓。(3)每班交接并記錄引流管的置入深度，引流液的量、顏色、性狀，如引流量異常增多，持續(xù)引流出鮮紅色液體時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。(4)更換引流袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。(5)避免意外拔管。如患者煩躁，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或約束保護(hù)措施。

3.3.3.2 導(dǎo)尿管 妥善固定，觀察引流尿液的量、顏色、性狀，保持引流通暢，溫開水清洗會(huì)陰部，每日4次，每日評估留置的必要性，盡早拔管。

3.3.4 血壓的管理 顱內(nèi)血腫多發(fā)生在術(shù)后6～24 h，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)系體征及生命體征，尤其是血壓的變化，患者血壓應(yīng)控制在低于基礎(chǔ)血壓的10%～20%，保持血壓輕微的升高，有利于腦再循環(huán)和腦功能的恢復(fù)，穩(wěn)定的血壓是保證術(shù)后血管正常、預(yù)防血栓和維持血液腦灌注量的重要措施之一[5]，如血壓降得過低，可造成腦血流速度下降，引起血管內(nèi)血栓形成，直接造成手術(shù)的失敗。遵醫(yī)囑靜脈泵入尼莫地平注射液，尼莫地平注射液為鈣離子拮抗劑，主要作用為預(yù)防腦血管痙攣，同時(shí)能夠擴(kuò)張血管，降低血壓，該藥物的不良反應(yīng)為頭痛、顏面部潮紅、血壓下降過快，因此用藥時(shí)須監(jiān)測血壓情況，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度，如出現(xiàn)血壓下降過快應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，減慢泵入速度或停止使用。

3.3.5 嘔吐的護(hù)理 惡心嘔吐是全身麻醉手術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)后6～8 h嘔吐的發(fā)生率最高，術(shù)后14 h嘔吐的發(fā)生率明顯下降。但觀察這2例患者，術(shù)后均出現(xiàn)反復(fù)嘔吐癥狀，長達(dá)10 d左右，其中病例1患者較為嚴(yán)重，反復(fù)嘔吐伴有食欲較差，進(jìn)食量少，護(hù)理中注意飲食由流質(zhì)、半流質(zhì)向軟食緩慢過度，以清淡飲食為主，如菜粥、菜面、餛飩等，可在飲食中加入少量麻油以增進(jìn)食欲，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，選擇患者平時(shí)喜歡的食物，照料者需有耐心，少量多餐。頻繁嘔吐體液不足者遵醫(yī)囑予止吐、護(hù)胃、補(bǔ)液擴(kuò)容治療。

3.3.6 抗凝治療的護(hù)理 手術(shù)前后有些患者需要使用抗凝藥物，如口服阿司匹林腸溶片，在抗凝治療期間應(yīng)告知家屬及患者服用抗凝藥物的注意事項(xiàng)，自我觀察要點(diǎn)包括有無牙齦出血、皮膚黏膜淤斑及出血點(diǎn)、胃部不適、惡心嘔吐等。定期復(fù)查凝血常規(guī)。

3.3.7 并發(fā)癥護(hù)理

3.3.7.1 顱內(nèi)出血 術(shù)后顱內(nèi)出血多見于患者術(shù)前就有高血壓動(dòng)脈硬化或抗凝、抗血小板聚集治療。術(shù)后患者臥床，避免不良刺激，保持大小便通暢，盡量避免引起顱內(nèi)壓驟然增高的一切誘因。一般顱內(nèi)再出血多發(fā)生在術(shù)后24～48 h，患者往往有意識(shí)改變或出現(xiàn)煩躁不安等現(xiàn)象?；颊呷绯霈F(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、一側(cè)肢體活動(dòng)障礙、瞳孔不等大、呼吸深慢、心率緩慢、血壓持續(xù)升高等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并急診復(fù)查CT，做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

3.3.7.2 腦缺血性梗死 術(shù)中血管臨時(shí)阻斷及術(shù)后腦組織腫脹，搭橋血管閉塞，血栓形成、血管痙攣等原因，影響腦組織血液灌注，引起缺血梗死。嚴(yán)密觀察患者有無言語、肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙。病例1患者即發(fā)生了腦缺血性梗死，護(hù)理中注意每日評估患者語言功能情況，指導(dǎo)家屬語言功能鍛煉的方法，從簡答發(fā)音開始，向單字、單詞、句子過渡練習(xí)，要有耐心，多與患者交流，可采用讀報(bào)紙、聽廣播復(fù)述等方法。

3.3.7.3 切口或顱內(nèi)感染 顱內(nèi)感染多發(fā)生在術(shù)后3～5 d。經(jīng)常檢查切口，保持切口敷料的清潔、干燥，并合理使用抗生素。若切口處出現(xiàn)紅、腫、壓痛或有波動(dòng)感，即可證實(shí)已出現(xiàn)感染。遇到原因不明的高熱，需高度懷疑是否存在顱內(nèi)感染，可做腰穿診斷。對切口進(jìn)行醫(yī)療及護(hù)理操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，切口有異常時(shí)及時(shí)處理。術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，增強(qiáng)抵抗力。

3.3.7.4 癲癇發(fā)作 因癲癇發(fā)作不可預(yù)料，術(shù)后常常以預(yù)防為主，癲癇發(fā)作易造成患者缺氧，影響腦功能恢復(fù)，所以予丙戊酸鈉預(yù)防癲癇。我科采用靜脈泵持續(xù)泵入丙戊酸鈉，穩(wěn)定后改為口服液體丙戊酸鈉。病例2患者術(shù)后即并發(fā)了癲癇。有癲癇發(fā)作時(shí)囑患者應(yīng)臥床，避免各種刺激，注意安全，加固床欄，切勿用力按壓患者肢體，避免發(fā)生骨折、脫臼。保持氣道通暢，避免舌咬傷，應(yīng)安排專人守護(hù)，癲癇持續(xù)發(fā)作時(shí)遵醫(yī)囑給予地西泮，病情穩(wěn)定后復(fù)查頭顱CT，確定顱內(nèi)變化。為避免家屬的緊張情緒，在術(shù)前對家屬做好宣教，告知術(shù)后可能并發(fā)癲癇及相應(yīng)的處理方法，讓家屬有心理準(zhǔn)備。

3.3.8 出院指導(dǎo) 對患者做好出院宣教，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；注意勞逸結(jié)合，保持充足的睡眠，對術(shù)后留有不同程度后遺癥的患者，加強(qiáng)功能鍛煉，口服腦神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術(shù)后1～3個(gè)月避免劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6～8個(gè)月避免術(shù)側(cè)顳淺動(dòng)脈受壓而影響顱內(nèi)供血，告知患者睡覺時(shí)避開手術(shù)側(cè)。特別告知患者要嚴(yán)防頭部外傷，定期復(fù)查，術(shù)后3個(gè)月、半年、1年或遵醫(yī)囑復(fù)查DSA造影，以檢查腦血管重建情況。

4 討 論

煙霧病是一種慢性進(jìn)展性的腦血管疾病，其病因尚不明，外科干預(yù)是最有效的治療方法，它不是針對已經(jīng)發(fā)生梗死的腦組織而是通過改善缺血腦組織的血供情況增強(qiáng)腦血管的儲(chǔ)備能力，促進(jìn)神經(jīng)功能的改善，同時(shí)側(cè)支循環(huán)血管的形成，可減少顱底異常煙霧血管擴(kuò)張所致微動(dòng)脈瘤形成和破裂引起的顱內(nèi)出血，預(yù)防腦血管事件的再發(fā)生，提高患者生存的質(zhì)量[6-7]。由于該手術(shù)的難度較大，開展例數(shù)相對較少，現(xiàn)有的護(hù)理常規(guī)可能存在不足，而我們正是在臨床實(shí)踐中積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，通過這2例患者的護(hù)理可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)后均出現(xiàn)了反復(fù)的嘔吐，持續(xù)到術(shù)后較長時(shí)間，在神經(jīng)外科術(shù)后較為少見；其中病例1患者術(shù)后并發(fā)腦梗死，術(shù)后的語言功能和認(rèn)知功能均較術(shù)前下降，手術(shù)效果不夠理想?？偨Y(jié)以上，加強(qiáng)術(shù)前的宣教告知工作，加強(qiáng)術(shù)后的病情及并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，積極采取應(yīng)對措施并做好家屬的指導(dǎo)是圍手術(shù)期護(hù)理工作的重點(diǎn)，有利于患者的康復(fù)和最大程度的減少糾紛，提高護(hù)理滿意度。

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(本文編輯 白晶晶)

225001 揚(yáng)州市 江蘇省蘇北人民醫(yī)院腦科中心504病區(qū)

吳蘇:女，本科，護(hù)師

蔡桂蘭，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.068

2016-11-25)