榮曉珊，彭幼清，金園園

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慢性心力衰竭病人自我管理研究現(xiàn)狀

榮曉珊，彭幼清，金園園

綜述了慢性心力衰竭病人飲食、活動(dòng)、藥物、癥狀、情緒管理，心力衰竭自我管理測(cè)評(píng)工具及影響慢性心力衰竭病人自我管理的因素，旨在為慢性心力衰竭病人的護(hù)理提供參考。

慢性心力衰竭；自我管理；測(cè)評(píng)工具；影響因素；綜述

心血管疾病對(duì)人類健康的危害日趨嚴(yán)重，是當(dāng)今社會(huì)危害人類健康和生命的最主要疾病。心力衰竭是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征[1]。各種心血管疾病的最終歸宿以慢性心力衰竭居多[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年美國(guó)心力衰竭病人再住院率為22.9%[3]，國(guó)內(nèi)研究也顯示：出院心力衰竭病人1年內(nèi)再住院率高達(dá)58.4%[4]。本研究對(duì)慢性心力衰竭病人自我管理狀況及影響自我管理的因素進(jìn)行綜述，旨在為慢性心力衰竭病人的護(hù)理提供參考。

1 慢性心力衰竭病人自我管理的現(xiàn)狀

Riegel等[5]對(duì)美國(guó)、澳大利亞兩個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家和墨西哥、泰國(guó)兩個(gè)發(fā)展中國(guó)家2 082例心力衰竭病人自我護(hù)理行為調(diào)查結(jié)果顯示：多數(shù)心力衰竭病人的自我護(hù)理水平是不足的，美國(guó)病人自我護(hù)理管理最好，泰國(guó)病人自我護(hù)理管理最差。王麗萍[6]對(duì)廣州地區(qū)住院老年慢性心力衰竭病人自我護(hù)理狀況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年慢性心力衰竭病人自我護(hù)理水平低。徐靜等[7]對(duì)安徽某醫(yī)院102例住院病人調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：心力衰竭病人自我護(hù)理能力得分僅為47.56分(滿分為145分)，心力衰竭病人自我護(hù)理行為能力總體處于較低水平；2009年邵欣[8]對(duì)北京市住院的125例慢性心力衰竭病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭病人的自我護(hù)理行為狀況不太理想，并且隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)自我護(hù)理行為水平呈下降趨勢(shì)。

1.1 飲食管理 為了預(yù)防液體潴留、癥狀的惡化及再住院治療，心力衰竭指南建議慢性心力衰竭病人低鹽飲食，嚴(yán)重者還會(huì)被限制液體攝入量。然而，研究發(fā)現(xiàn)僅有不到一半的病人能嚴(yán)格遵循低鹽飲食[9]，且28.9%的慢性心力衰竭病人每天攝入的鹽從來(lái)不或很少低于6 g[10]。心力衰竭病人出院后90 d內(nèi)飲食中鹽攝入知識(shí)的缺乏是其再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。多數(shù)病人認(rèn)為：如果吃的食物比較咸，多喝水就可以把它排掉了[12]。此外，缺乏來(lái)自朋友及家人的支持，在餐館吃飯無(wú)法提供低鹽飲食等因素也是病人無(wú)法堅(jiān)持低鹽飲食的原因[13]。

1.2 活動(dòng)管理 以往認(rèn)為：休息是慢性心力衰竭病人的基礎(chǔ)治療方法，應(yīng)盡量避免病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。2009年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)成人慢性心力衰竭診斷和治療指南中提出：所有穩(wěn)定期的慢性心力衰竭病人只要能夠耐受所制訂的運(yùn)動(dòng)方案，都應(yīng)該考慮并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)能改善病人心功能、生活質(zhì)量及預(yù)后[14]。雖然80%病人認(rèn)為：活動(dòng)鍛煉對(duì)身體健康非常重要，但一項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：研究者制訂了詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，3個(gè)月后僅有不到一半病人能夠堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[15]。有證據(jù)表明：相比于堅(jiān)持其他方面的自我管理，運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性最差[16]。對(duì)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知水平低、擔(dān)心運(yùn)動(dòng)帶來(lái)不好的后果、缺乏系統(tǒng)的教育及相關(guān)激勵(lì)措施是影響心力衰竭病人運(yùn)動(dòng)依從性的主要因素[17]。

1.3 藥物管理 在慢性病病人管理中，不堅(jiān)持服藥的現(xiàn)象普遍存在。一項(xiàng)對(duì)心力衰竭病人服藥情況的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)：心力衰竭病人服藥依從率為10%～98%，且隨著出院時(shí)間的延長(zhǎng)，心力衰竭病人服藥依從性逐漸下降[18]。趙文藝等[19]對(duì)我國(guó)380例老年心力衰竭病人服藥依從性的研究表明：住院期間病人能嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，出院4個(gè)月后47.1%病人不能按醫(yī)囑服藥。Butler等[20]對(duì)1 000例心力衰竭病人的調(diào)查顯示：出院后30 d 80%的病人會(huì)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，在出院1年后降至60%。心力衰竭病人服藥不依從會(huì)增加住院率及再住院率。Osterberg等[21]研究顯示：20%～63%的慢性心力衰竭病人再入院原因?yàn)榉幉灰缽摹?/p>

1.4 癥狀管理 當(dāng)夜間出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，56.4%的病人不能意識(shí)到這是心力衰竭的癥狀；52.0%的病人不能意識(shí)到疲乏是心力衰竭的癥狀[22]。國(guó)內(nèi)研究也報(bào)道，40.6%的慢性心力衰竭病人不能正確識(shí)別心力衰竭的癥狀[23]。每日監(jiān)測(cè)體重是心力衰竭病人自我管理的基石，然而Ni等[24]發(fā)現(xiàn)40%的病人沒(méi)有認(rèn)識(shí)到每天稱體重的重要性；36%的心力衰竭病人認(rèn)為可飲用很多的液體。46.7%的慢性心力衰竭病人從來(lái)不或很少稱體重，51.1%的慢性心力衰竭病人會(huì)稱體重但不是每天[23]。

1.5 情緒管理 抑郁或焦慮等負(fù)性心理情緒在心血管疾病中具有高患病率且與心血管的負(fù)性事件相關(guān)。一項(xiàng)對(duì)129例心力衰竭病人的前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)：焦慮和低社會(huì)支持是慢性心力衰竭病人再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，直接影響病人的轉(zhuǎn)歸[25]。2006年一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)：心力衰竭病人總體的抑郁患病率為21.6%[26]。有相當(dāng)一部分心力衰竭病人由于各種原因未被確診或者管理不當(dāng)，部分心力衰竭病人不愿向醫(yī)護(hù)人員透露他們的情緒狀態(tài)，因?yàn)樗麄儞?dān)心被貼上“精神病”的標(biāo)簽；其次，醫(yī)護(hù)人員通常將注意力放在心力衰竭的身體癥狀上或認(rèn)為抑郁等負(fù)性情緒癥狀是病人的正常反應(yīng)[27]。

2 心力衰竭自我管理測(cè)評(píng)工具

2.1 心力衰竭自我管理量表(Self-Management of Heart Failure Instrument) 2000年Riegel等[28]開發(fā)了心力衰竭自我管理量表，Riegel等認(rèn)為自我管理是一個(gè)認(rèn)知的過(guò)程，并對(duì)心力衰竭的癥狀和體征做出決策。該量表主要用于測(cè)量慢性心力衰竭病人的自我護(hù)理行為，包含65個(gè)條目和6個(gè)分量表，這6個(gè)分量表包括自我護(hù)理過(guò)程的4個(gè)階段(認(rèn)識(shí)到疾病所引起的癥狀和體征的變化、評(píng)價(jià)這一變化、實(shí)施治療策略、評(píng)價(jià)實(shí)施策略效果)、病人實(shí)施策略的難易程度及自我效能。量表具有良好的信效度。該量表的條目比較多，不適合作為慢性心力衰竭病人自我護(hù)理行為的評(píng)價(jià)工具。

2.2 修訂版心力衰竭自我護(hù)理行為量表(The Revised Heart Failure Self-Care Behavior Scale) 1999年Jaarsma等[29]根據(jù)Orem自理理論編制了慢性心力衰竭病人的自我護(hù)理行為量表，量表包括藥物治療的依從性(8個(gè)條目)、求醫(yī)行為(7個(gè)條目)和伴有心力衰竭的適應(yīng)性行為(4個(gè)條目)3部分內(nèi)容，測(cè)得量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.62～0.68，由于信度較低，Artinian等[30]在此基礎(chǔ)上發(fā)展了修訂版心力衰竭自我護(hù)理行為量表。該量表包括求醫(yī)行為、癥狀的自我管理、遵醫(yī)行為、疾病信念、伴有心力衰竭的適應(yīng)性行為等方面，包括29個(gè)條目。該量表反映慢性心力衰竭病人自我護(hù)理行為水平、心力衰竭病人執(zhí)行自我護(hù)理行為的頻率。

2.3 歐洲心力衰竭病人自我護(hù)理行為量表(European Heart Failure Self-Care Behavior Scale，EHFScBS) 2003年Jaarsma等[29]根據(jù)Orem自我護(hù)理理論設(shè)計(jì)完成，該量表包括12個(gè)條目，主要為慢性心力衰竭病人為維持機(jī)體健康所必需的自我護(hù)理行為，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分～5分表示完全同意到完全不同意5個(gè)等級(jí)，得分范圍0分～60分，得分越高代表自我護(hù)理能力越差。該量表被譯成西班牙語(yǔ)、日語(yǔ)等多個(gè)版本，應(yīng)用廣泛。南方醫(yī)科大學(xué)王麗萍[6]將其翻譯成中文版本，具有良好的信效度。

2.4 心力衰竭自我管理量表 2012年上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院施小青等[31]設(shè)計(jì)了自我管理量表。該量表包括4個(gè)維度20個(gè)條目，4個(gè)維度分別為藥物管理、飲食管理、心理和社會(huì)適應(yīng)管理及癥狀管理。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(1分為從不，2分為有時(shí)，3分為經(jīng)常，4分為總是)，每個(gè)維度得分為各維度條目得分的總和，量表總分為各維度得分之和，總分80分。分值越高，表示病人的自我管理水平越好。該量表具有良好的信效度。

3 慢性心力衰竭病人自我管理的影響因素

3.1 年齡與性別 目前年齡、性別對(duì)心力衰竭病人自我管理的影響研究結(jié)論尚不一致。邵欣[8]通過(guò)對(duì)163例慢性心力衰竭病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：年齡、性別對(duì)病人自我護(hù)理行為并無(wú)影響。田芳英等[23]雖未發(fā)現(xiàn)性別對(duì)心力衰竭病人自我護(hù)理的影響，但結(jié)果顯示年齡對(duì)心力衰竭病人自我護(hù)理能力有正向作用，隨著年齡的增大，慢性心力衰竭病人在服藥、飲食等方面的自我護(hù)理行為水平逐漸增高。Lee等[32]認(rèn)為：病人年齡越大，自理能力越差，積極執(zhí)行自我護(hù)理管理的水平越差。Chriss等[33]研究發(fā)現(xiàn)：男性心力衰竭病人的自我護(hù)理行為要高于女性，并且老年男性會(huì)更積極地參與心力衰竭的自我護(hù)理維持中。Hoist等[34]對(duì)接受了1年社區(qū)醫(yī)院電話隨訪健康教育的心力衰竭病人研究發(fā)現(xiàn)：女性心力衰竭病人的自我護(hù)理行為比男性要好。

3.2 文化背景 劉輝等[35]對(duì)新疆某醫(yī)院60例心力衰竭病人研究發(fā)現(xiàn)：漢族和維吾爾族心力衰竭病人的自我護(hù)理行為存在差異，漢族優(yōu)于維吾爾族病人。而吳靜等[36]對(duì)新疆地區(qū)冠心病病人自我管理行為調(diào)查發(fā)現(xiàn)：民族對(duì)冠心病病人自我管理行為有影響，維吾爾族冠心病病人的自我管理總水平高于漢族病人。

3.3 婚姻 多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)婚姻對(duì)自我管理有影響。部分研究表明：未婚病人自我管理較差，已婚男性因配偶照顧自我管理行為良好[24]。Artinian等[30]研究結(jié)果與其相反，他認(rèn)為：未婚者生活方式受家庭的影響較小，更多的依靠自己維持健康，因此未婚的心力衰竭病人自我護(hù)理行為要好于已婚病人。

3.4 文化程度 田芳英等[23，37]研究表明：文化程度正面影響著心力衰竭病人的自我護(hù)理，受教育程度越高越能更好地遵守飲食計(jì)劃及堅(jiān)持服藥等。張彩虹[38]對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人調(diào)查也發(fā)現(xiàn)：教育程度與自我管理間有正性作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本科學(xué)歷及以上的病人自我管理水平比初中及以下文化水平病人高2倍～3倍，比高中學(xué)歷病人高1倍。而邵欣[8]的研究并未發(fā)現(xiàn)教育程度對(duì)病人自我護(hù)理行為的影響。

3.5 經(jīng)濟(jì)因素 邵欣[8]研究發(fā)現(xiàn)：收入高的慢性心力衰竭病人自我護(hù)理行為較好。Suwanno等[39]表明：收入通過(guò)影響疾病的嚴(yán)重程度來(lái)間接影響心力衰竭病人的自我管理水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)收入越差，病人病情越重，自我管理能力越差。吳靜等[36]對(duì)冠心病病人自我管理行為調(diào)查發(fā)現(xiàn)：收入對(duì)病人自我管理的影響作用不大，主要是通過(guò)生活質(zhì)量和自我效能間接影響自我管理行為。Woda等[40]對(duì)心力衰竭病人的質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)：低收入人群雖然了解低鹽、低脂飲食的重要性，但是他們沒(méi)有錢買健康的食物，飲食管理較差。

3.6 病程 國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)：病程越長(zhǎng)，心力衰竭病人在日常生活中逐漸學(xué)會(huì)管理癥狀，通常更容易識(shí)別心力衰竭癥狀及身體的變化，其自我管理能力越好[39]。而國(guó)內(nèi)邵欣[8]研究結(jié)果與其不一致，即慢性心力衰竭需要病人長(zhǎng)時(shí)間的控制管理疾病，許多病人難以長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持良好的生活方式，隨時(shí)間的延長(zhǎng)其自我管理行為呈下降趨勢(shì)。張彩虹[38]對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：病程少于5年的慢性阻塞性肺疾病病人自我管理水平比11年～15年病程的病人低4倍，但病程大于16年以上病人自我管理水平反而呈下降趨勢(shì)。

3.7 疾病嚴(yán)重程度和合并癥情況 Suwanno等[39]對(duì)400例心力衰竭病人研究發(fā)現(xiàn)：病人病情越嚴(yán)重、合并癥越多，其自我管理行為越差。合并癥數(shù)量越多會(huì)引起更多的癥狀，這會(huì)使病人很難控制，對(duì)病人自我管理能力提出更高的要求[41]。但也有研究與其結(jié)果不一致，Rockwell等[42]研究認(rèn)為：疾病的嚴(yán)重程度與自我護(hù)理行為呈正相關(guān)，病人癥狀越多，其掌握癥狀的自我護(hù)理知識(shí)越多，因此自我護(hù)理行為也越好。

3.8 自我效能 自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己能否在一定水平上完成某一活動(dòng)所具有的能力判斷、信念或主體自我的把握與感受，主要反映個(gè)體采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)及面對(duì)周圍環(huán)境挑戰(zhàn)的信念[43]。較高的自我效能是實(shí)現(xiàn)自我管理的前提，是人們改變個(gè)體行為、保持健康功能的關(guān)鍵因素。目前對(duì)自我效能與自我管理關(guān)系的研究不是很多。有研究發(fā)現(xiàn)：心力衰竭病人進(jìn)行自我管理行為的自我效能感或信心影響其自我護(hù)理管理，而自我效能高的人比低自我效能水平的心力衰竭病人自我護(hù)理水平要高[44-45]。

3.9 生活質(zhì)量 世界衛(wèi)生組織(WHO)將健康相關(guān)生活質(zhì)量定義為不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)[46]。生活質(zhì)量與自我管理之間有一定的相關(guān)性，兩者互為因果，生活質(zhì)量是自我管理的影響因素之一，同時(shí)生活質(zhì)量可被視為自我管理的一種結(jié)局。張鳳俠等[47]對(duì)北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣慢性心力衰竭病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量與自我管理能力密切相關(guān)，自我管理能力越強(qiáng)其生活質(zhì)量就越高。Jaarsma等[29]認(rèn)為：心力衰竭病人自我護(hù)理水平與生活質(zhì)量相關(guān)，提高病人的自我護(hù)理水平可以顯著改善其生活質(zhì)量。

3.10 社會(huì)支持 社會(huì)支持是一個(gè)多維度的概念，是指?jìng)€(gè)體與社會(huì)各方面包括家庭、親朋、同志、組織和社團(tuán)等精神和物質(zhì)上的聯(lián)系，具有緩沖應(yīng)激的作用，能減緩身心疾病的發(fā)生和發(fā)展[48]。社會(huì)支持積極影響多種慢性疾病的結(jié)局，一般認(rèn)為：通過(guò)積極影響心力衰竭病人的自我管理可改善病人的預(yù)后。Friedma等[49]發(fā)現(xiàn):大多數(shù)病人在去醫(yī)院治療前都會(huì)與家庭成員討論癥狀，家庭支持在心力衰竭病人尋求治療心力衰竭癥狀的決策過(guò)程中起著非常重要的作用。缺少家庭支持的病人缺乏自我管理疾病的信心，其自護(hù)行為也較差[50]。除了家庭支持外，同伴支持能夠改善病人的自我保健行為，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，病人出院后每周同伴指導(dǎo)者通過(guò)電話指導(dǎo)或家庭訪問(wèn)，時(shí)間持續(xù)1個(gè)月～3個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組自我護(hù)理管理在90 d內(nèi)顯著增加[51]。但有學(xué)者認(rèn)為：個(gè)人社會(huì)支持系統(tǒng)中，個(gè)體體驗(yàn)或感受到的支持即主觀支持比實(shí)際存在的社會(huì)支持即客觀支持更有預(yù)測(cè)價(jià)值[52]。且心力衰竭病人感知獲得的社會(huì)支持越多，對(duì)管理癥狀的自我效能感就越強(qiáng)，自我管理水平也越高。

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(本文編輯范秋霞)

Research status quo of self-management in patients with chronic heart failure

Rong Xiaoshan,Peng Youqing,Jin Yuanyuan
(Shuguang Hospital of Shanghai University of Chinese Medicine，Shanghai 201203 China)

It reviewed the diet,activity,drugs,symptoms,emotional management of patients with chronic heart failure,influencing factors of self management and evaluation tools of patients with chronic heart failure，so as to provide references for the care for patients with chronic heart failure.

chronic heart failure;self-management;evaluation tools;influencing factors;review

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：71473178。

榮曉珊，護(hù)師，碩士研究生，單位：201203，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院；彭幼清(通訊作者)單位：200120，上海東方醫(yī)院；金園園單位：200092，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.002

1009-6493(2017)14-1669-04

2016-12-04；

2017-04-10)

引用信息 榮曉珊，彭幼清，金園園.慢性心力衰竭病人自我管理研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2017，31(14)：1669-1672.