甲狀腺癌的MSCT診斷價(jià)值分析

胡 超

(黃石人福醫(yī)院，湖北 黃石 435005)

甲狀腺癌的MSCT診斷價(jià)值分析

胡 超

(黃石人福醫(yī)院，湖北 黃石 435005)

目的探討甲狀腺癌的MSCT表現(xiàn)，提高對(duì)甲狀腺癌的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析近年來收集到的30例甲狀腺癌患者的MSCT表現(xiàn)，全部患者均采用雙排螺旋CT機(jī)，行常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描。所有患者經(jīng)病理證實(shí)。結(jié)果30例甲狀腺癌患者中可見沙粒狀鈣化，腫瘤內(nèi)部密度不均，邊界模糊，包膜不完整，周圍結(jié)構(gòu)受侵犯等表現(xiàn)。增強(qiáng)后腫瘤動(dòng)靜脈期均表現(xiàn)病灶范圍縮小，輕度不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度明顯低于正常甲狀腺組織，癌灶臨近包膜中斷。結(jié)論MSCT對(duì)甲狀腺癌的診斷及指導(dǎo)臨床手術(shù)有重要價(jià)值。

MSCT；甲狀腺癌；腫塊；沙粒狀鈣化；周圍侵犯

甲狀腺癌相較于其他發(fā)病率較高的腫瘤，10年生存率可高達(dá)85%以上[1]，因此早期發(fā)現(xiàn)干預(yù)是提高患者生存率的重要因素。通常認(rèn)為甲狀腺癌缺乏特征性的CT表現(xiàn)，鑒別診斷困難，常常導(dǎo)致誤診。以往的臨床工作中多以彩超為主要檢查手段，B超檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)約占19%～67%[2]，對(duì)甲狀腺癌的CT及MR表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足。近年來，隨著影像設(shè)備的不斷發(fā)展，多排螺旋CT對(duì)甲狀腺癌的診斷率不斷提高，雙源CT碘質(zhì)測定，MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別有了更加深入的認(rèn)識(shí)[3- 4]。本文回顧性分析近年來收集到的30例甲狀腺癌病例，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，探討多排螺旋CT對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2005～2014年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀癌患者30例，其中男9例，女21例；年齡37～62歲，發(fā)病年齡小于40歲1例，40～50歲17例，50～60歲12例，平均年齡49歲；以中老年患者多見。臨床主要表現(xiàn)為頸部結(jié)節(jié)及腫塊，疼痛、聲嘶、呼吸不暢、頭面部血液回流障礙等壓迫癥狀。

1.2 方法 使用GE Prospeed FⅡ雙層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)為120KV，200～300mAs，螺距1.0，層厚及層距均為5mm。全部病例均行平掃及雙期增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描使用非離子型對(duì)比劑碘海醇[100mL∶35g(I)]100mL，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流速2.5～3.0mL/s，延遲時(shí)間動(dòng)脈期20s，靜脈期50s。掃描范圍從甲狀軟骨上緣至第七頸椎上緣。

2 結(jié) 果

CT平掃和增強(qiáng)掃描均可見甲狀腺體積增大，甲狀腺內(nèi)可見結(jié)節(jié)樣或腫塊樣低密度灶，16例腫瘤灶中可見細(xì)沙礫狀鈣化。30例確診病例中腫塊最大截面面積為5.8cm×2.6cm，最小截面面積1.3cm×1.2cm。表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)者16例，單發(fā)結(jié)節(jié)者14例。表現(xiàn)邊緣形態(tài)規(guī)則12例，邊緣形態(tài)不規(guī)則18例。邊界清晰17例，邊緣模糊不清13例。僅3例表現(xiàn)均勻密度腫塊；27例密度不均，其中可見鈣化16例，出血3例，內(nèi)部囊變壞死10例。增強(qiáng)后全部病例均表現(xiàn)為強(qiáng)化不均，動(dòng)脈期甲狀腺癌組織輕度不均勻強(qiáng)化，正常甲狀腺組織高度均勻強(qiáng)化，靜脈期甲狀腺癌組織仍表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，但強(qiáng)化幅度減低，與正常甲狀腺組織分界較為模糊。甲狀腺癌組織可見周邊完整假包膜(1例)，出現(xiàn)周邊假包膜中斷(15例)，邊緣模糊強(qiáng)化不均勻(14例)。17例患者出現(xiàn)頸部腫大淋巴結(jié)，強(qiáng)化后表現(xiàn)為中度不均勻強(qiáng)化。

3 討 論

3.1 甲狀腺癌臨床表現(xiàn)及病理分型 甲狀腺癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，可原發(fā)，亦可由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤惡變而來。病理上可分為乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌和髓樣癌，其中乳頭狀腺癌多見于年輕人，濾泡狀腺癌多見于中年人，未分化癌則好發(fā)于老年人，女性多于男性，尤以中老年女性多見。因通常合并有多種激素分泌異常而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多樣，早期多無特異性征象，待出現(xiàn)腫塊、聲嘶、呼吸不暢、疼痛等癥狀后多為晚期。

3.2 甲狀腺癌的主要MSCT表現(xiàn) 大多數(shù)甲狀腺癌患者早期并無特異性臨床表現(xiàn)，患者多以偶然發(fā)現(xiàn)頸部腫塊或體檢發(fā)現(xiàn)。部分甲狀腺癌的CT表現(xiàn)無特異性，臨床工作中常感鑒別診斷困難。因此了解甲狀腺癌CT征象，掌握鑒別診斷要點(diǎn)，早診斷，早治療，為臨床提供詳實(shí)準(zhǔn)確的診斷依據(jù)就顯得尤為重要。在本組研究中，通過雙排螺旋CT可以觀察到甲狀腺癌主要特征性表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)不規(guī)則低密度浸潤生長腫塊，部分癌癥內(nèi)可見細(xì)沙粒狀鈣化，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化，病灶范圍縮小，鄰近甲狀腺外包膜中斷(圖1、圖2，封三)。

典型甲狀腺癌診斷并不困難，然而甲狀腺癌表現(xiàn)不典型時(shí)，極易漏診及誤診，通過本組分析，主要原因有：①甲狀腺良惡性病變常常同時(shí)存在，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可惡變?yōu)榧谞钕侔?，甲狀腺?nèi)出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)，分析不仔細(xì)，甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤共存時(shí)忽視了甲狀腺癌的存在。尤其結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌時(shí)，通常癌灶結(jié)節(jié)較小隱藏在良性結(jié)節(jié)中難以被發(fā)現(xiàn)(圖3，封三)。對(duì)于診斷為良性腫塊的患者亦要提高警惕，隨訪觀察，一般6～12個(gè)月復(fù)查一次。②甲狀腺癌的腫塊大小不一，本組中腫塊最大截面面積5.8cm×2.6cm，最小截面面積僅1.3cm×1.2cm，平均2.7cm2。蔣元文等[5]報(bào)道的甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)在病灶大小上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，可以認(rèn)為甲狀腺腫塊的大小對(duì)診斷意義不大，對(duì)于隨訪觀察期內(nèi)的結(jié)節(jié)出現(xiàn)增大病例也不可誤解為惡性征象。甲狀腺良性結(jié)節(jié)同樣可以出現(xiàn)體積倍增，所以依靠腫塊大小來參考甲狀腺腫塊的良惡性是不準(zhǔn)確的。③甲狀腺腫塊內(nèi)密度不均、出血、囊變等征象同樣不能判明甲狀腺腫塊的良惡性。就傳統(tǒng)觀念而言，密度不均是惡性腫瘤的可靠征象。但甲狀腺良性結(jié)節(jié)(如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，濾泡狀腺瘤等)同樣可出現(xiàn)出血、囊變等征象。因此，把密度不均作為甲狀腺腫塊的惡性征象同樣是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，需要參考其它征象一同考慮[6]。④與以往觀念不同，甲狀腺癌腫塊多數(shù)邊界表現(xiàn)清晰，在本組病例中，邊緣規(guī)則，邊界清晰的有17例，其中11例是甲狀腺乳頭狀癌。增強(qiáng)后甲狀腺癌出現(xiàn)范圍縮小，邊界模糊，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫增強(qiáng)后邊界更加清晰。⑤甲狀腺病變鈣化的發(fā)生率較高，良惡性病變均可出現(xiàn)。蛋殼樣、大顆粒樣、塊樣的鈣化通常提示病變生長緩慢，是良性腫塊較為可靠的依據(jù)。而甲狀腺癌的鈣化通常為小細(xì)沙粒樣鈣化，以甲狀腺乳頭狀癌最為多見，其病理基礎(chǔ)為典型砂礫體。沙粒樣鈣化，鈣化斑模糊，囊壁結(jié)節(jié)細(xì)小鈣化是甲狀腺癌診斷的一個(gè)較為可靠的依據(jù)[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]甲狀腺腫塊內(nèi)出現(xiàn)細(xì)沙粒狀鈣化首先考慮甲狀腺癌。⑥甲狀腺良性結(jié)節(jié)有時(shí)可見包膜，其病理基礎(chǔ)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)周圍受壓而致密的正常甲狀腺組織有正常血供[8]。甲狀腺癌雖然呈浸潤生長，較少形成假包膜，但周圍組織可受到刺激形成反應(yīng)性增生。在增強(qiáng)掃描時(shí)可見因癌灶周邊反應(yīng)性增生而產(chǎn)生的低密度帶，不可誤認(rèn)為良性征象，且此環(huán)狀低密度帶通常不完整或厚薄不均。⑦甲狀腺周圍組織的侵犯改變對(duì)甲狀腺癌的診斷和臨床醫(yī)生的治療有重要意義，因此需要仔細(xì)觀察，認(rèn)真分析。甲狀腺的解剖位置與多個(gè)重要器官相鄰。應(yīng)仔細(xì)分析其是否侵犯氣管- 食管溝、氣管壁、食管壁、周圍鄰近血管鞘，頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)是否增大等。謝榜昆等[9]認(rèn)為濾泡狀癌，髓樣癌及未分化癌100%侵犯周圍器官，而乳頭狀癌僅39%。觀察這些結(jié)構(gòu)時(shí)，同時(shí)使用MPR、VR、CTA等后處理技術(shù)可大大提高診斷的準(zhǔn)確性，并為臨床醫(yī)生提供直觀圖像。陳彪認(rèn)為CT后處理技術(shù)對(duì)甲狀腺癌的表現(xiàn)具有一定的幫助[10]。

3.3 甲狀腺癌的鑒別診斷

(1)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多由于缺碘后引起了彌漫性甲狀腺腫大，病變發(fā)展可使擴(kuò)張的濾泡集成多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。其主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺體積增大，其內(nèi)可見多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)狀低密度區(qū)，邊緣多顯示清晰，結(jié)節(jié)合并出血時(shí)可見結(jié)節(jié)內(nèi)高密度影。有時(shí)結(jié)節(jié)可部分囊變。表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)片狀低密度區(qū)。部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可癌變，因此有時(shí)與甲狀腺癌鑒別較困難，特別是合并囊變時(shí)，極易誤判為甲狀腺癌，病灶是否囊變不應(yīng)作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡鑒別的主要依據(jù)[11]。與甲狀腺癌鑒別的要點(diǎn)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者多在40歲以上，臨床上多有甲亢癥狀。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為多發(fā)，腫塊邊界較甲狀腺癌更清晰，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化多較均勻，無周圍侵犯及淋巴結(jié)腫大征象。

(2)甲狀腺囊腫。甲狀腺囊腫多源于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的液化壞死，也可為發(fā)育性原因所致。主要表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)圓形邊界清晰的囊性低密度區(qū)，CT值略高于水，邊界清晰，邊緣規(guī)則。增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。多數(shù)時(shí)候與甲狀腺癌的鑒別較簡單，但要注意甲狀腺乳頭狀癌容易囊變，其表現(xiàn)有時(shí)與甲狀腺囊腫類似，其鑒別點(diǎn)是增強(qiáng)時(shí)甲狀腺囊腫無強(qiáng)化，囊壁厚薄均勻，張力一致。而甲狀腺乳頭狀癌可見淡薄不完整強(qiáng)化環(huán)或囊壁可見厚薄不均，其內(nèi)有沙礫狀鈣化時(shí)則更加支持甲狀腺癌的診斷。

(3)甲狀腺腺瘤。甲狀腺腺瘤是常見的甲狀腺良性腫瘤，青年女性好發(fā)，多無自覺癥狀。表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)單發(fā)孤立低密度結(jié)節(jié)，密度均勻，邊緣規(guī)則，邊界清晰，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，可見完整側(cè)強(qiáng)化環(huán)。特別要注意的是部分濾泡狀腺瘤病灶內(nèi)可見囊變區(qū)或鈣化點(diǎn)。而部分乳頭狀囊腺瘤瘤區(qū)內(nèi)可出現(xiàn)囊變區(qū)，囊壁厚而規(guī)則，有時(shí)囊壁上可見小乳頭突起，壁結(jié)節(jié)可出現(xiàn)強(qiáng)化。這些征象都與甲狀腺癌類似，在沒有出現(xiàn)周圍侵犯和淋巴結(jié)腫大時(shí)鑒別非常困難。近年出現(xiàn)的雙源CT碘值測定可有效幫助鑒別，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的含碘量雖然較低，但高于惡性結(jié)節(jié)，通過ROC曲線分析對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別有較高的敏感性和特異性[12- 13]。

綜上所述，甲狀腺癌的CT表現(xiàn)多樣，通常認(rèn)為鑒別診斷困難。但隨著現(xiàn)代CT技術(shù)的不斷發(fā)展，我們對(duì)于甲狀腺癌有了越來越深刻的認(rèn)識(shí)。診斷的準(zhǔn)確性有所提高，對(duì)臨床治療方案的選擇和患者的長期隨訪觀察有重要的指導(dǎo)意義。

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