虛實(shí)并調(diào)治療代謝綜合征合并重度抑郁癥驗(yàn)案1則

鄭玉嬌 田佳星 武夢(mèng)依 趙林華

·醫(yī)案析評(píng)·

虛實(shí)并調(diào)治療代謝綜合征合并重度抑郁癥驗(yàn)案1則

鄭玉嬌 田佳星 武夢(mèng)依 趙林華

代謝綜合征合并重度抑郁癥病機(jī)復(fù)雜，病案中患者曾尋求多種中西醫(yī)治療方案而效果不佳。廣安門(mén)內(nèi)分泌科主任醫(yī)師仝小林教授認(rèn)為代謝綜合征乃屬脾癉，證屬中滿(mǎn)內(nèi)熱，而抑郁癥多歸于腎陽(yáng)虛損，兩者合并乃屬虛實(shí)夾雜，法當(dāng)虛實(shí)平調(diào)，在此病案中，仝教授以清熱降濁大法治療中焦實(shí)熱的同時(shí)溫補(bǔ)下焦虛寒，并獲得了滿(mǎn)意的療效。

代謝綜合征； 抑郁癥； 糖尿?。?肥胖； 中醫(yī)； 驗(yàn)案

1 病案摘要

患者，男，35歲，2014年12月22日初診?；颊哂?014年2月發(fā)現(xiàn)小便濁，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，后診斷為2型糖尿病，空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)11.0 mmol/L。期間口服德勝門(mén)醫(yī)院中藥，血糖控制不穩(wěn)定，F(xiàn)BG在9.0 mmol/L～10.0 mmol/L之間波動(dòng)，遂就診于本門(mén)診?？滔掳Y見(jiàn)口干、口渴，性急躁伴汗出，食后頭汗多，雙下肢紅色皮疹，健忘，脫發(fā)，納可，眠差，入睡困難，小便黏、有泡沫，夜尿0次，大便調(diào)，日行1次。舌紅苔薄白膩，脈沉。該名患者同時(shí)患有中度脂肪肝和重度抑郁癥，形體肥胖(身高172 cm、體重100 kg、BMI 33.8)，仝小林教授辨證認(rèn)為該患者乃屬中焦?jié)駸幔陆龟?yáng)虛， 治當(dāng)清熱降濁，溫腎壯陽(yáng)。處方：厚樸三物湯合大黃黃連瀉心湯合二仙湯。方藥組成：姜厚樸15 g、炒枳實(shí) 10 g、生大黃單包9 g、黃連15 g、知母45 g、赤芍45 g、天花粉30 g、葛根30 g、淫羊藿15 g、制巴戟天15 g、紅曲3 g、茵陳30 g、虎杖15 g、炒酸棗仁30 g、黃柏30 g、苦參15 g、白鮮皮30 g、淡竹葉15 g、生姜 5片，14劑，水煎服，日一劑，一日兩次。

2015年1月12日二診：情緒低落減輕，雙下肢紅色皮疹面積減少、散在，健忘、脫發(fā)均好轉(zhuǎn)，脈沉偏數(shù)，舌紅苔薄黃膩。體重下降5 kg。輔助檢查：糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)11.9%；FBG 17.64 mmol/L；甘油三酯(triacylglyceride，TG)19.20 mmol/L；膽固醇(cholesterol，CHO)6.49 mmol/L；高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)0.93 mmol/；低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)0.06 mmol/L；尿微量白蛋白(microalbumin，MA)>300.00 mg/L。予上方去淫羊藿30 g、紅曲15 g，加仙茅30 g、郁金15 g，水煎服，日一劑，一日兩次。

2015年4月7日三診：口干、口渴減輕50%，腰時(shí)痛，脫發(fā)較前減輕，無(wú)情緒低落，舌紅苔黃膩，脈弦滑略數(shù)。體重較前下降1 kg。輔助檢查：HbA1c 11.60%；FBG 14.38 mmol/L；TG 3.22 mmol/L；CHO 3.79 mmol/L；HDL 0.72 mmol/L；LDL 1.85 mmol/L； MA >300.00 mg/L。處方為小陷胸湯加減。方藥組成：川黃連15 g、清半夏15 g、瓜蔞仁30 g、知母30 g、赤芍30 g、天花粉30 g、茵陳30 g、紅曲6 g、生姜9 g、黃芪 30 g、荷葉15 g、蒼術(shù)9 g，水煎服，日一劑，一日兩次。

此后患者以上方為基本方加減服用8個(gè)月余，前后就診6次。于2015年12月29日十診時(shí)，體重已降至83 kg、BMI 27.7。抑郁癥狀完全消失，乏力明顯好轉(zhuǎn)，脫發(fā)癥狀消失，舌細(xì)顫苔黃白相間厚膩、底瘀，脈弦滑數(shù)。輔助檢查：HbA1c 6.9%；FBG 6.43 mmol/L；TG 1.19 mmol/L；CHO 2.96 mmol/L； LDL 1.71 mmol/L；MA 92.9 mg/L。處方為大黃黃連瀉心湯合自擬腎濁方加減。方藥組成：黃芪 30 g、淫羊藿15 g、枸杞15 g、川黃連9 g、生大黃6 g、水蛭粉沖服3 g、茵陳15 g、赤芍15 g、紅曲3 g、生姜3片、大棗 3枚。

2 分析討論

代謝綜合征是一組以中心性肥胖、血脂紊亂、高血壓、高血糖(包括糖耐量異常或已診斷為糖尿病)為主要臨床表現(xiàn)的代謝癥候群。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但已證實(shí)胰島素抵抗和中心性肥胖是其重要因素，兩者與2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[1]。中醫(yī)對(duì)于代謝綜合征無(wú)相應(yīng)的病名及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)其所出現(xiàn)的癥狀描述廣泛分布于各家醫(yī)學(xué)著作中，其主要癥狀多歸屬于“肥滿(mǎn)”“脾癉”“消渴”“眩暈”“胸痹”等疾病中[2]。對(duì)于代謝綜合征患者以高血糖或糖尿病(尤其2型糖尿病)為突出表現(xiàn)者，仝小林教授根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)及中醫(yī)思想發(fā)揮，提出代謝綜合征的主要癥狀及發(fā)生發(fā)展和中醫(yī)疾病“脾癉”極為相似[3]。

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落、思維遲緩、認(rèn)知功能損害、意志活動(dòng)減退和軀體癥狀為主要臨床特征的一類(lèi)心境障礙性疾病[4]。研究證明，糖尿病患者抑郁癥發(fā)病率是普通人群的兩倍[5]。抑郁癥在中醫(yī)中主要屬于情志疾病的范疇，常歸于“郁證”“癲證”“臟躁”“百合病”等。

2.1 方證分析

《素問(wèn)·奇病論》有云：“此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。” “數(shù)食甘美而多肥”乃“脾癉”的主要病因，肥者膩而甘者滯，致使脾胃壅滯，升降失常；“中滿(mǎn)內(nèi)熱”則是該病的核心病機(jī)，中滿(mǎn)則土壅，土壅則木郁，木郁化火而生內(nèi)熱，內(nèi)熱而臟腑損、濁邪生，故臨床表現(xiàn)為肥、糖、脂的異常，故從中醫(yī)角度分析代謝綜合征，其病機(jī)主要以中焦實(shí)為主，濁邪壅于中焦，臨床患者多見(jiàn)腹型肥大。

肝主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，古今大多數(shù)醫(yī)家常從肝論治抑郁，喜用柴胡劑等疏肝解郁方。然臨床觀(guān)察抑郁癥患者多表現(xiàn)為神情淡漠、氣短懶言、倦怠少動(dòng)等，乃一派虛像?！秲?nèi)經(jīng)》言“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽(yáng)氣盛則神明得養(yǎng)，神氣外現(xiàn)而精神佳；陽(yáng)氣虛則神失所養(yǎng)，神無(wú)所主而表現(xiàn)為神志的失常，如抑郁、焦慮甚至精神分裂等神志病。結(jié)合抑郁癥癥狀和表現(xiàn)，可見(jiàn)“陽(yáng)虛”乃抑郁癥的主要病機(jī)。有文獻(xiàn)考辨分析，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)行公認(rèn)的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)中所規(guī)定的主要癥狀，其絕大部分屬于中醫(yī)的虛證范疇，以心、脾、腎三臟虧虛為主，兼有肝郁癥狀，其中又以腎虛最為常見(jiàn)[6]?！澳I藏精，精舍志”，蓋腎精充足則髓海充盛而志安，臟腑功能受損，腎虛精虧，髓海不足，元神失養(yǎng)，則發(fā)為抑郁。

本案患者素食肥甘，形體肥胖，糖、脂代謝均異常，膏濁痰濕脂堆積中焦，樞機(jī)不暢，同時(shí)又具有嚴(yán)重抑郁、脫發(fā)、健忘和腰酸等腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，其病機(jī)屬虛實(shí)錯(cuò)雜，中焦實(shí)而下焦虛，中焦熱而下焦寒，故治療總則當(dāng)虛實(shí)并調(diào)，清上溫下，而具體施治又根據(jù)患者的病證分別從中滿(mǎn)內(nèi)熱、痰濕互結(jié)、腎陽(yáng)虛衰三個(gè)方面進(jìn)行治療。針對(duì)中滿(mǎn)內(nèi)熱，仝教授選用厚樸三物湯合大黃黃連瀉心湯以行氣除滿(mǎn)、清熱降濁治中焦?jié)駸?。厚樸三物湯首?jiàn)于《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》“痛而閉者，厚樸三物湯主之”，為治療腹部痛閉如腸梗阻之良方，仝師經(jīng)方新用，認(rèn)為該方并不限于治療腸梗阻之急癥，而是取其“行氣消中滿(mǎn)”之意，泄中焦實(shí)結(jié)，開(kāi)利中焦之樞機(jī)，樞機(jī)得暢而水液津微得以運(yùn)化，予膏濁痰濕脂等病理產(chǎn)物以出路又能截其化生之源。大黃黃連瀉心湯為仝師治療代謝綜合征的基礎(chǔ)方[7]，大黃通腑瀉濁，能清胃腸之實(shí)熱而導(dǎo)中滿(mǎn)，尤擅長(zhǎng)清氣分熱；黃連性苦寒，長(zhǎng)于清中焦之熱而燥濕，合知母、赤芍、天花粉、葛根以生津止渴而堅(jiān)陰，另佐以黃柏、苦參、白鮮皮療皮膚之紅疹，炒酸棗仁、淡竹葉以清心除煩安神志。厚樸三物湯合大黃黃連瀉心湯，前者偏于治療“中滿(mǎn)”，后者用于治療“內(nèi)熱”，雙管齊下，熱毒清而脹滿(mǎn)除，共奏開(kāi)郁清熱、行氣降濁之功。治療痰濕互結(jié)之病理產(chǎn)物瘀積，總體采用清熱化痰、消膏降濁之法，在首診運(yùn)用紅曲、茵陳、虎杖等降血脂、療脂肪肝之靶藥。至三診時(shí)患者諸癥大緩，糖脂代謝等指標(biāo)均有下降，然其痰濕膏濁等病理產(chǎn)物尚未完全化清，故用小陷胸湯加減以辛開(kāi)苦降、清熱化痰，調(diào)暢氣機(jī)，給邪氣以出路，另用黃芪以顧護(hù)未定之陰，健脾胃而復(fù)中焦斡旋之司。而對(duì)于腎陽(yáng)虛衰之證治，癥狀上一方面體現(xiàn)為以陽(yáng)虛為主的抑郁表現(xiàn)、健忘和脫發(fā)等；一方面表現(xiàn)為腎虛精關(guān)不固、精微側(cè)漏之高尿蛋白臨床指標(biāo)。仝師以“壯命火以消陰翳”之治療抑郁癥之大法[8]，以二仙湯為主方溫補(bǔ)腎陽(yáng)，扶陽(yáng)而陰翳以消，壯火而憂(yōu)郁自除。另一方面仝師自擬腎濁方(黃芪、生大黃、水蛭、丹參)澀精秘氣，以黃芪補(bǔ)虛回陽(yáng)而固澀精微，抵當(dāng)湯行氣活血以通絡(luò)散瘀。仝師認(rèn)為，黃芪乃消除尿蛋白的特效之品，與抵當(dāng)湯合用，功效立現(xiàn)[9]，并以此方治療糖尿病腎病，臨床屢獲良效。通過(guò)對(duì)門(mén)診88例糖尿病腎病患者的回顧性分析，以腎濁方進(jìn)行治療后腎小球?yàn)V過(guò)率明顯提升，24小時(shí)尿蛋白顯著下降，是治療糖尿病腎病的靶方[10]。

2.2 診治難點(diǎn)

本則病案的診治難點(diǎn)主要是在于患者為肥、糖、脂的綜合臨床表現(xiàn)，同時(shí)又兼重度抑郁癥，其病機(jī)十分復(fù)雜?；颊咴鴮で蠖喾N中西醫(yī)治療手段而效果不佳。對(duì)于肥、糖、脂綜合的代謝綜合征合并抑郁癥的復(fù)合病，西醫(yī)缺乏整體治療的優(yōu)勢(shì)，治療起來(lái)十分棘手。中醫(yī)治療此病，因其乃兩病復(fù)合，虛實(shí)夾雜，故辨證施治時(shí)很難把握補(bǔ)虛瀉實(shí)的時(shí)機(jī)和力度。對(duì)于這種情況，首先應(yīng)辨析其最棘手且對(duì)整個(gè)病勢(shì)影響最大的癥狀或病機(jī)。該患者同時(shí)罹患代謝綜合征和抑郁癥，為中滿(mǎn)內(nèi)熱、痰濕互結(jié)、腎陽(yáng)虛衰三個(gè)方面同時(shí)膠結(jié)，然分析該患者的主要情況，其實(shí)證在中焦，而虛證在下焦。中焦脾胃為后天之本，無(wú)論水谷還是藥毒皆因脾胃運(yùn)化至周身，充臟腑養(yǎng)肌膚或發(fā)揮藥毒作用?？v然先大補(bǔ)下焦腎陽(yáng)，若中焦熱、滿(mǎn)之實(shí)不除，痰濕濁邪不清，則整體的樞紐無(wú)法斡旋，氣機(jī)道路不通，病勢(shì)仍然無(wú)法扭轉(zhuǎn)。因此，在治療此病時(shí)，雖病機(jī)復(fù)雜，仍逐步分析辨證，先從中焦入手，清熱除滿(mǎn)降濁，打開(kāi)脾胃樞機(jī)，然后投藥以補(bǔ)腎陽(yáng)而固精關(guān)，氣機(jī)道路已暢，藥能立即直達(dá)病所，臻獲速效。

另外，自古以來(lái)中醫(yī)治療抑郁癥多從肝論治，多用柴胡劑以行氣疏肝解郁，而未能意識(shí)到如今抑郁癥中虛證尤其腎陽(yáng)虛證的普遍性。而此患者便是由明顯的腎陽(yáng)虛損所致抑郁，其病主要責(zé)之腎而非傳統(tǒng)認(rèn)為之肝，故運(yùn)用傳統(tǒng)辨治觀(guān)念便療效不顯。

2.3 臨床心悟

(1)謹(jǐn)守病機(jī)，化繁為簡(jiǎn)：該患者病機(jī)虛實(shí)夾雜，既有中焦實(shí)熱和膏濁痰濕脂等病理產(chǎn)物的堆積，又有下焦的陽(yáng)虛之象，故不能單一片面的進(jìn)行治療，而應(yīng)分別針對(duì)不同的病機(jī)辨證論治?？v覽整個(gè)疾病診療過(guò)程，仝師三易其方，看似復(fù)雜，但總體把握中滿(mǎn)內(nèi)熱、痰濕互結(jié)、腎陽(yáng)虛衰三個(gè)核心病機(jī)分別論治而獲良效。在中醫(yī)辨證施治的過(guò)程中，既應(yīng)該有宏觀(guān)上的整體觀(guān)念，同時(shí)也應(yīng)有微觀(guān)的具體洞察，謹(jǐn)守病機(jī)而具體辨證，對(duì)癥處方，常可化繁為簡(jiǎn)，一步到位。

(2)觀(guān)其脈證，推陳出新：對(duì)于一些固定的中醫(yī)辨證思路，不能墨守成規(guī)，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體的病情病勢(shì)辨證思考。仝師根據(jù)其多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為抑郁多從腎論治，提出“壯命火以消陰翳”的抑郁癥治療大法，臨床常獲顯效。然摒棄傳統(tǒng)中醫(yī)辨證思路的基礎(chǔ)便是對(duì)于病人的脈證有著精準(zhǔn)的把握，“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”，方能藥到病除。

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(本文編輯： 韓虹娟)

100053 北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院內(nèi)分泌科[鄭玉嬌(碩士研究生)、田佳星(博士研究生)、武夢(mèng)依(碩士研究生)、趙林華]；北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院[鄭玉嬌(碩士研究生)、武夢(mèng)依(碩士研究生)]，研究生院[田佳星(博士研究生)]

鄭玉嬌(1993- )，女，2016級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)防治。E-mail:luoyuorz@163.com

趙林華(1979- )，女，博士，主治醫(yī)師。研究方向：糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)防治。E-mail:mebnzhao@163.com

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.03.023

2016-01-17)