李 燕，侯惠如

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人工角膜植入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理進展

李 燕，侯惠如

介紹了人工角膜植入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理進展，提示術(shù)后應(yīng)加強對青光眼、角膜溶解、房水滲漏、感染等并發(fā)癥的預(yù)防，做好心理護理、安全指導(dǎo)、并發(fā)癥的觀察及護理，為指導(dǎo)臨床實踐提供參考。

人工角膜；植入；并發(fā)癥；預(yù)防；護理；青光眼；角膜溶解；感染性眼內(nèi)炎

角膜疾病是眼科常見病，致盲率在眼科流行病學(xué)調(diào)查中排名第二[1]。角膜移植手術(shù)是治療角膜疾患成功率較高的一種術(shù)式，成功率可達90%[2],但是嚴(yán)重的角膜化學(xué)傷和熱燒傷、多次角膜移植失敗、嚴(yán)重干眼癥、天皰瘡及Steven-Johnson綜合征病人，角膜移植的成功率幾乎為零。人工角膜的出現(xiàn)成為這些病人復(fù)明的一線希望，但人工角膜植入手術(shù)難度大、風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后護理難度大，治療期間應(yīng)重視術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理，可為保持甚至提高病人的視力提供保障。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對人工角膜植入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理做了較多研究，現(xiàn)將人工角膜植入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理進展綜述如下，為指導(dǎo)臨床實踐和進一步研究有效護理措施提供參考。

1 人工角膜簡介

人工角膜是用異質(zhì)成形材料制成的用于替代混濁角膜而提高病人視力的一種特殊裝置，它有很多種類型，各類型均有其優(yōu)缺點。人工角膜的研究經(jīng)歷了200多年[3]，自1789年Quengsy首次提出用玻璃片代替混濁角膜的想法，經(jīng)過不懈努力，研制出替代角膜疾病功能的人工角膜并用于臨床[4]， 它經(jīng)歷了探索、停滯、復(fù)蘇和發(fā)展4個時期，無論在材料設(shè)計、制作工藝、手術(shù)技巧和術(shù)后處理方面都有了新的發(fā)展。人工角膜手術(shù)適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，取決于患眼，亦取決于醫(yī)生的經(jīng)驗等因素。目前，比較公認(rèn)的適應(yīng)證如下[4-5]：①雙眼盲(視力為手動或更差)；②角膜移植無成功希望，或即使角膜移植手術(shù)能夠進行但無法保持角膜透明性者，如Stevens—Johnson綜合征、瘢痕性類天皰瘡等嚴(yán)重干眼癥、堿燒傷等引起嚴(yán)重角膜及結(jié)膜瘢痕血管化、眼瞼閉鎖、多次穿透性角膜移植手術(shù)失敗等；③能配合治療的成人，如老年人大皰性角膜病變，如果角膜移植失敗，角膜血管化將更嚴(yán)重，人工角膜會比再次角膜移植視力預(yù)后好，可提高病人有生之年的生活質(zhì)量；④視功能、色覺、電生理及B超等檢查顯示視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)和功能尚好；⑤眼壓正常或青光眼經(jīng)藥物控制病情穩(wěn)定，如果人工角膜鏡柱脫出，眼壓必須在不用任何藥物情況下正常；⑥原發(fā)病穩(wěn)定，無活動性炎癥和感染；⑦能定期隨訪。

2 并發(fā)癥

2.1 繼發(fā)性青光眼 青光眼是損失視力最重要的并發(fā)癥之一,是長期隨訪的重點內(nèi)容。在嚴(yán)重瘢痕化(如患有Steven-Johnson綜合征、眼部天皰瘡)等免疫性疾病和化學(xué)燒傷后的病人，因房角結(jié)構(gòu)大多數(shù)受到嚴(yán)重?fù)p傷，因此術(shù)后繼發(fā)性青光眼較多。據(jù)文獻報道，波士頓Ⅰ型人工角膜植入術(shù)后青光眼的發(fā)病率為36%～76%[6-12]，發(fā)病率高，發(fā)病速度快，成為護理此類病人的一大難題。

2.2 人工角膜前后增殖膜的形成 前后膜形成是最常見并發(fā)癥之一。周圍組織對人工角膜鏡柱的異物性刺激發(fā)生的反應(yīng)性增生和鏡柱露出眼表高度較低是形成前膜的常見原因，它對視力的影響是暫時的。后膜的形成是導(dǎo)致人工角膜植入術(shù)后視力不良的重要原因，發(fā)生率為20.83%～50.00%[13]，其形成主要與術(shù)后慢性炎癥有關(guān)，也可能與多次手術(shù)史、糖尿病、高血壓、種族等有關(guān)[14-15]。國外學(xué)者對波士頓Ⅰ型人工角膜進行大量研究，Dokey等[16]認(rèn)為增殖膜的形成與人工角膜發(fā)生的慢性張力減退有關(guān)，Stacy等[17]認(rèn)為增殖膜來源于自身的角膜基質(zhì)細(xì)胞。

2.3 角膜組織溶解與房水滲漏 角膜溶解是一類嚴(yán)重威脅人工角膜穩(wěn)定性的并發(fā)癥，發(fā)生率為21.6%～85.0%，一般發(fā)生于術(shù)后2周至2年，術(shù)后2個月發(fā)生率最高，2年后基本趨于穩(wěn)定[13]。引起角膜溶解的因素較多，如干眼、炎癥等。角膜溶解往往發(fā)生在相對較干燥、營養(yǎng)不良的角膜[18]。角膜溶解的發(fā)生與病人本身的眼表條件、組織相容性和術(shù)者的縫合技巧都有一定的相關(guān)性，?？稍斐扇斯そ悄づc組織間界面結(jié)合不嚴(yán)密而導(dǎo)致房水滲漏，晚期可導(dǎo)致植入物移位或脫出、上皮植入、眼內(nèi)炎及視網(wǎng)膜脫離等。

2.4 感染性眼內(nèi)炎 感染性眼內(nèi)炎是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致病人永久性視力喪失。革蘭陽性菌是主要的感染細(xì)菌。其危險因素包括術(shù)前診斷自身免疫性疾病(如類天皰瘡)、術(shù)后感染性角膜炎、植入的青光眼閥受損、抗生素使用不正確等[19-20]。近年來，由于病人全天配戴大直徑軟性接觸鏡，以保護角膜，保持角膜濕潤，避免角膜上皮缺損和預(yù)防性抗生素的正確使用，眼內(nèi)炎的發(fā)生率大大降低[21]。

3 并發(fā)癥的預(yù)防

3.1 預(yù)防青光眼 人工角膜植入術(shù)后青光眼的診斷和隨訪往往比較困難。目前，世界上公認(rèn)的是用視神經(jīng)的杯盤比和測定鼻側(cè)視野作為診斷青光眼存在進展程度的指標(biāo)[22]。人工角膜植入術(shù)病人眼壓控制不佳、植入青光眼閥或行眼內(nèi)睫狀體光凝是比較有效的預(yù)防和治療方法，對有高眼壓史的病人，局部滴用降眼壓藥物，口服碳酸酐酶抑制劑可有效降低眼壓，但不可長期使用。另外，術(shù)后除術(shù)眼局部需要長期合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染外，應(yīng)盡量避免使用皮質(zhì)類固醇激素，防止激素性青光眼的發(fā)生。術(shù)前進行眼壓的評估與控制，減少炎癥和其他干擾因素導(dǎo)致的并發(fā)癥對于青光眼的預(yù)防起著十分重要的作用。

3.2 預(yù)防角膜溶解 人工角膜植入術(shù)前應(yīng)穩(wěn)定原發(fā)病，控制眼部炎癥[23]。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用人工淚液，戴軟性角膜接觸鏡，以減少淚液蒸發(fā)，防止脫水，減少干燥對角膜上皮的傷害，從而預(yù)防角膜植片的壞死和溶解[24]。術(shù)后可口服金屬蛋白酶抑制劑多西環(huán)素50 mg～100 mg，每日2次，但要定期檢測肝功能。對于角膜薄弱、新生血管較少或瞼閉合不全者，可行自體骨膜、自體球筋膜和結(jié)膜覆蓋，加強人工角膜前層組織，永久縫合外側(cè)三分之一瞼裂，減少角膜暴露面積和淚液蒸發(fā)，以防止角膜溶解的發(fā)生[25]。

3.3 預(yù)防感染 喹諾酮類抗生素及局部使用的萬古霉素是主要預(yù)防感染的藥物，術(shù)后也可應(yīng)用類固醇激素，但由于長期使用廣譜抗生素、類固醇激素、戴角膜接觸鏡，可能會增加真菌及革蘭陰性菌感染的危險[26]。對于需要控制術(shù)后炎癥，防止后膜形成的病人可間斷使用抗生素、激素混合制劑，如復(fù)方新霉素潑尼松龍滴眼液[24]。另有文獻報道，人工角膜植入術(shù)后局部使用聚維酮碘可減少眼表的細(xì)菌群落及種類、清除真菌菌落，周期性使用可預(yù)防感染[26]。目前，最佳的人工角膜術(shù)后預(yù)防性抗生素的治療方案仍有待確定，而且具體方案需要根據(jù)區(qū)域和病人的因素而改變。

4 護理措施

4.1 心理護理 人工角膜植入術(shù)病人多為中年人，承受著心理、家庭和社會的壓力，手術(shù)前后常表現(xiàn)為緊張、焦慮和恐懼等[27]。護士首先要與病人及家屬建立良好的護患關(guān)系，了解病人的心理動態(tài)，針對性進行干預(yù)，盡快與病人家屬、單位和社區(qū)工作人員進行溝通是很重要的，可通過家屬支持及社會支持來緩解病人的心理壓力。對于出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后視力不理想的病人給予重點關(guān)注，向病人及家屬詳細(xì)講解疾病的有關(guān)知識，介紹一些成功病例，增強病人治療信心，建立病友聯(lián)系手冊，可以讓患相同疾病的病人找到知音，病人間相互傾訴可給彼此增加信心，充分調(diào)動病人及家屬的主動性與積極性，為手術(shù)的順利進行及術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造有利的條件。因眼部疾病影響外觀者，建議病人戴墨鏡。

4.2 安全指導(dǎo) 病人均為雙眼盲，自理能力嚴(yán)重缺陷。護士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，及時做好不安全因素分析評估，并詳細(xì)記錄。留陪伴一人，并向病人及家屬做好安全教育，護士在病人床頭掛上“預(yù)防摔倒、墜床”等醒目標(biāo)示的牌子并時刻提醒，告知家屬24 h陪伴。病房保持整潔、干凈，病人常用生活物品放在病人易觸及的地方并固定位置，地面保持干燥，告知病人穿防滑拖鞋，防止滑倒。雖然有些病人術(shù)后可獲得較好的視力，但因視野較窄且另一眼盲，活動也不宜太快，防止意外發(fā)生。

4.3 保護術(shù)眼 經(jīng)常巡視病房，及時評估術(shù)眼情況，觀察敷料有無滲血和滲液等，告知病人保持術(shù)眼衛(wèi)生，勿揉壓、碰撞術(shù)眼，避免臟水、異物進入術(shù)眼，防止用眼過度，適量活動，多休息，保持充足的睡眠，避免咳嗽和打噴嚏，忌劇烈活動、用力排大便和用力低頭提重物、撿東西等動作，因能引起眼壓升高，造成傷口裂開和出血等，對于咳嗽病人可囑其深呼吸后舌尖頂住上顎，輕輕咳嗽，減輕對頭部的震動。換藥和滴眼液時嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染。長期佩戴角膜接觸鏡者，定期進行清洗，如丟失后要重新放置新的角膜接觸鏡。

4.4 并發(fā)癥的觀察及護理 術(shù)后保持病房安靜和整潔，向病人及家屬做好宣教，講解術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的常見癥狀，如出現(xiàn)眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等，應(yīng)考慮眼壓升高，囑病人每次飲水量小于500 mL，以防止血容量驟增而引起眼壓升高。避免長時間低頭，勿在暗室逗留、衣著不宜過緊，特別是領(lǐng)口，以免影響頸部血液循環(huán)導(dǎo)致眼壓升高。前膜的形成可用肉眼觀察到，術(shù)后告知病人觀察前膜的方法，以利于出院后及時觀察。注意觀察載體角膜的上皮修復(fù)情況，植入的人工角膜復(fù)合體與植床的對合緊密程度，縫線是否在位，有無淺前房或前房消失等，考慮是否為前房滲漏導(dǎo)致。預(yù)防性使用抗生素降低了人工角膜術(shù)后感染的風(fēng)險，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素且終身使用[28-29]。術(shù)后保持術(shù)眼敷料的干燥、清潔，及時換藥，術(shù)后1 d開放點眼，行瞼裂縫合者，將眼液從縫合處滴入，使藥液慢慢滲入結(jié)膜囊內(nèi)[30]，注意觀察術(shù)眼分泌物情況，如發(fā)現(xiàn)有異味或顏色異常，及時通知醫(yī)生并留取標(biāo)本送檢。避免食用過硬食物，以免咀嚼運動影響傷口愈合。禁煙酒、忌辛辣食物，因辛辣食物可致血管擴張、眼部充血。另外，應(yīng)禁食海鮮、羊肉等食品，因這類食物可提高機體的應(yīng)激性，加重術(shù)后炎癥反應(yīng)。

4.5 延續(xù)性護理 建立人工角膜術(shù)后隨訪登記卡[31]，重點關(guān)注角膜溶解及眼壓問題。告知病人及家屬復(fù)查的重要性，出院后1周、1個月、3個月到醫(yī)院復(fù)查視力、眼壓、視野、有無并發(fā)癥等并記錄，必要時行B超檢查。以后每半年隨訪1次。對未能及時復(fù)診病人，采取電話或網(wǎng)上聯(lián)系。對病人進行助視指導(dǎo)[32]，人工角膜植入眼的視野窄，指導(dǎo)其出院后采用光學(xué)助視器和非光學(xué)助視器來改進其視覺活動能力，使他們利用殘余視力工作和學(xué)習(xí)，以便獲得較高的生活質(zhì)量。指導(dǎo)病人分別使用遠用和近用光學(xué)助視器，采用放大2.5倍的望遠鏡，以看清遠方景物，采用手持放大鏡、眼鏡式助視器或近用望遠鏡等，以看清近距離事物。使用非光學(xué)助視器，如老人用手機、大字號的印刷品，改善照明、閱讀用支架、家庭裝修，提高顏色對比度等，也有助于病人改善視覺活動的能力。術(shù)后半年可行小瞳驗光配鏡矯正視力。

5 小結(jié)

人工角膜植入術(shù)是一種風(fēng)險較大的手術(shù)，某些嚴(yán)重并發(fā)癥可直接導(dǎo)致視力完全喪失，但也是雙眼角膜盲病人復(fù)明的唯一選擇，因此做好術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。一直以來，為保持病人現(xiàn)有的視力，眼科學(xué)者在預(yù)防人工角膜植入術(shù)的并發(fā)癥及護理方面做了大量研究，但是目前幾乎100%術(shù)后病人都會發(fā)生不同類型的并發(fā)癥而進一步導(dǎo)致視力下降，因此如何采取有效措施降低術(shù)后并發(fā)癥，仍然是需要我們進一步探討和解決的問題。

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(本文編輯張建華)

Prevention and nursing progress on postoperative complications inpatients undergoing artificial corneal implantation

Li Yan，Hou Huiru

(General Hospital of PLA，Beijing 100853 China)

李燕，主管護師，碩士研究生在讀，單位：100853，中國人民解放軍總醫(yī)院；侯惠如(通訊作者)單位：100853，中國人民解放軍總醫(yī)院。

信息 李燕，侯惠如.人工角膜植入術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護理進展[J].護理研究，2017，31(18)：2197-2199.

R473.77

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.007

1009-6493(2017)18-2197-03

2016-06-14；

2017-05-31)